运用CTA评价冠脉不稳定斑块的价值及相关危险因素分析

罗惠军，董 巍，秦 璇

运用CTA评价冠脉不稳定斑块的价值及相关危险因素分析

罗惠军，董 巍，秦 璇

目的 运用CT冠脉成像(CTA)评价冠脉不稳定斑块的价值及其危险因素分析。方法 选取2014年6月—2015年4月在我院行CTA检查病人212例，检测超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、尿酸；分析病变特征及与危险因素的关系。结果 本研究中冠脉CTA示稳定斑块者102例，不稳定斑块者43例；145例病人CTA共检出189个斑块，钙化斑块组102个，非钙化斑块组87个。非钙化斑块组中，CTA诊断显著性狭窄的敏感性和特异性分别为85.71%和88.24%，且与冠状动脉造影(CAG)一致性好(Kappa为0.628)；不稳定斑块组中有糖尿病病史比例为67.77%，hs-CRP为23.52 mol/L±5.17 mol/L，血尿酸水平为321.70 mmol/L±32.22 mmol/L，明显高于稳定斑块组(P<0.05)。Logistic回归分析结果显示hs-CRP水平(OR=2.257)和糖尿病病史(OR=1.763)是不稳定斑块形成的独立危险因素。结论 CTA能准确客观评价冠脉病变特征，其诊断非钙化斑块引起的狭窄有较好的准确性。hs-CRP和糖尿病病史是不稳定斑块的独立危险因素。

急性冠脉综合征；CT冠脉成像；冠状动脉造影；不稳定斑块；超敏C-反应蛋白

急性冠状动脉综合征(ACS)是一种常见的心血管疾病，主要临床症状为急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心脏性猝死，而冠脉不稳定斑块破裂形成血栓导致冠脉管腔闭塞引起的急性心肌缺血是引发急性冠状动脉综合征的主要因素[1]。冠脉不稳定斑块的纤维帽较薄、脂核偏大且巨噬细胞多处于浸润状态，极易引起破裂，如何正确并准确识别不稳定斑块对诊断急性冠状动脉综合征具有极大的临床价值[2]。目前临床上多采用磁共振冠状动脉成像(MRA)和冠状动脉造影(CAG)对冠脉不稳定性斑块进行监测并识别，虽然效果不错但属于有创性检查，具有一定风险且费用较高[3-5]。为了进一步研究CT冠脉成像(CTA)在评价冠脉不稳定斑块的价值，本研究比较CTA和CAG在诊断显著性狭窄敏感度和特异度方面的一致性，并分析形成冠脉不稳定斑块的危险因素，为临床上采用CTA评价冠脉不稳定斑块提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年6月—2015年4月在我院行CTA检查的病人212例，男121例，女91例，年龄32岁～73岁(47.43岁±10.17岁)。纳入标准：因胸闷、胸痛等行CTA检查；病人及家属知情同意，并签署同意书。排除标准：急性心肌梗死、严重左心室功能

不全；合并有肾功能不全、严重呼吸系统疾病、全身严重感染肿瘤等疾病；冠状动脉搭桥术后病人；碘过敏。

1.2 CTA检查 所有病人在扫描前5 min均口服硝酸甘油。采用东芝Aquiline64排螺旋CT扫描机对所有病人的冠状动脉各血管分支扫描后分别做容积再现、最大密度投影和曲面重组处理，扫描参数如下：管电压140 kv，曝光量120 mA，旋转速度为400 ms/转，扫描层厚和图像重建层厚为均为0.5 mm。至少两名医师对图像进行处理和分级，确定斑块及其与管腔的关系。

1.3 CAG检查 由两名心脏介入医生和一名放射影像医师采用Judkin’s法以数字造影设备对所有病人行常规CAG。利用定量分析软件对各血管血流TIMI季节性分级并分析斑块密度和形态，依据CAG获得血管各段血流TIMI分级及斑块密度及形态、狭窄程度分析CAG结果，观察管腔直径若减少50%以上则判断为显著性狭窄。

1.4 实验室检查 所有病人于清晨抽取空腹静脉血，化验血、尿常规及肝肾功能项目，采用全自动生化分析仪(美国应用生物公司，8000型)免疫定量法测定超敏C-反应蛋白(hs-CRP)，采用尿酸酶法测定尿酸含量。

1.5 判定标准

1.5.1 CTA对斑块性质判定 通过CTA评价斑块性质、特征，本研究以平扫图像斑块CT值≥90 HU为稳定斑块，强化扫描显示无强化CT值≤50 HU为不稳定斑块。

1.5.2 CTA对斑块分类判定 根据斑块成分分为非钙化斑块、混合斑块和钙化斑块，非钙化斑块指含非钙化成分斑块，其CT值<150 HU；钙化斑块指完全钙化的斑块，其CT值>300 HU；混合斑块指同时含有非钙化和钙化成分的斑块。本研究将斑块分为两组：非钙化斑块组和钙化斑块组；以钙化为主(肉眼观察面积>80%)的混合斑块纳入钙化斑块组，其余混合斑块纳入非钙化斑块组。

2 结 果

2.1 冠脉CTA结果 本研究中冠脉CTA正常者67例(31.60%)；显示有粥样斑块及不同程度狭窄者145例(68.40%)，斑块特征分析示稳定斑块者为102例(70.34%)，不稳定斑块者为43例(42.16%)。

2.2 不同类型斑块显著性狭窄的敏感性、特异性及与CAG一致性比较 本研究145例病人CTA共检出189个斑块，钙化斑块组102个，非钙化斑块组87个。以CAG为标准，钙化斑块组引起82个非显著性狭窄(≤50%)和20个显著性狭窄(>50%)中，CTA正确诊断出21个和16个；非钙化斑块组引起17个非显著性狭窄和70个显著性狭窄中，CTA正确诊断出15个和60个。CTA诊断非钙化和钙化斑块所致狭窄的准确性及与CAG一致性见表1。非钙化斑块组中，CTA诊断显著性狭窄的敏感性和特异性分别为85.71%和88.24%，且与CAG一致性好(Kappa为0.628)。

表1 CTA诊断不同类型斑块显著性狭窄的敏感性、特异性及与CAG一致性比较

2.3 不稳定斑块危险因素的单因素分析 不稳定斑块组中有糖尿病病史比例、hs-CRP、血尿酸水明显高于稳定斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

表2 不稳定斑块危险因素的单因素分析

2.4 与不稳定斑块相关的危险因素Logistic回归分析 将上述有统计学意义指标纳入Logistic回归分析，结果显示hs-CRP水平和糖尿病病史是不稳定斑块形成的独立危险因素。详见表3。

表3 与不稳定斑块相关的危险因素Logistic回归分析

3 讨 论

冠心病是目前发病率较高的心脏疾病之一，且其发病率和死亡率逐年升高，而以急性心肌梗死和不稳定型心绞痛为主的ACS是导致冠心病病人死亡的主要因素[6]。冠脉不稳定斑块破裂会造成血小板与内皮细胞及胞外基质黏附形成血栓，进一步阻塞血管造成急性心肌细胞缺血而引发急性心肌梗死或不稳定型心绞痛，严重时造成病人死亡[7-8]。有研究表明，冠脉不稳定斑块多为含结缔组织及细胞成分的软斑块，其纤维膜较薄且脂质含量较高，容易造成出血、钙化和坏死，从而形成血栓[9]。因此，临床早期对冠状动脉斑块特征和性质进行检测并评价对冠心病尤其是ACS诊断具有较大价值。目前传统冠状动脉斑块检测方法如血管内超声(IVUS)、光学相干断层扫描(OCT)、CAG等虽可检测、发现冠状动脉斑块，但却难以确定斑块成分，且基本均为有创检查，不利于病人健康[10-12]。

CTA技术可对冠状动脉采用屏气或呼吸导航方式进行三维采集，扫描图像清晰且基本无创[13]。CTA技术可在判定管腔狭窄程度基础上进一步显示冠脉管壁情况，能更好监控早期未引起管腔狭窄斑块[14]。CTA技术不但能通过测定斑块CT值以确定斑块成分，还能有效区分软斑块、钙化斑块等特征，最终确定斑块稳定程度，为医师诊断提供良好的依据[15]。

为了进一步探讨CTA在评价冠脉不稳定斑块的应用价值，本研究对212例冠心病病人采用CTA检查与CAG检查比较及评价显著性狭窄的敏度性和特异性，并同时检测所有病人的hs-CRP和尿酸水平以分析病变特征及与危险因素的关系。

本研究中钙化斑块组引起的82个非显著性狭窄(≤50%)和20个显著性狭窄，CTA正确诊断出21个和16个，诊断特异性较低，可能与钙化斑块较多且钙化程度较高造成CT不敏感有关；而对非钙化斑块组引起的17个非显著性狭窄和70个显著性狭窄中，CTA正确诊断出15个和60个，诊断的敏感性和特异性都较高，比较CAG结果基本一致，说明CTA对非钙化斑块敏感性较高，对非钙化斑块组引起显著性狭窄识别率较好。不稳定斑块组的糖尿病病史比例及hs-CRP数值明显高于稳定斑块组，差异有统计学意义(P<0.05)，说明糖尿病和hs-CRP水平可能与不稳定斑块形成有关。将所有指标纳入Logistic进行回归分析，结果显示hs-CRP水平和糖尿病病史是不稳定斑块形成的独立危险因素。本研究样本较少，对样本的长期分析也不足，因此不稳定性斑块的形成机制及其造成显著性狭窄的原因仍需进一步研究。

综上所述，CTA能客观、有效评价冠脉病变特征，准确识别冠脉斑块的不稳定性斑块，且对非钙化斑块引起的显著性狭窄有良好判断，可在临床上应用于检查和诊断冠心病。hs-CRP水平和糖尿病病史可能对不稳定斑块的形成和发展有一定的影响，但原理和机制尚待进一步明确。

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(本文编辑薛妮)

湖北省武汉市第五医院(武汉 430050)，E-mail：wenbss@163.com

引用信息：罗惠军，董巍，秦璇.运用CTA评价冠脉不稳定斑块的价值及相关危险因素分析[J].中西医结合心脑血管病杂志，2017，15(5)：596-599.

R541.4 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.025

1672-1349(2017)05-0596-04

2016-04-29)