经济学视角下的大病医疗救助体系研究初探

李蕊+李巧芬+阳桃鲜

摘 要：在国家全面深化医疗体制改革进程中，医疗救助体系也不断发展。文章从大病救助体系的现状着手，用经济学的视角分析了我国现有大病医疗救助体系供需双方的矛盾，特别是具有准公共物品特性的医疗卫生资源的供给中存在的问题，提出加大政府投入力度，合理拓宽资金筹集渠道、充分利用社会资源，科学测算资金需求，协调联动构建多层次、全方位的救助体系，不断完善配套政策，是进一步完善医疗救助体系的有效措施。

关键词：大病医疗救助 公共物品 准公共物品

中图分类号：F062.6 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）02-067-03

医疗救助是国家建立的为保障救助对象获得基本医疗卫生服务的一种救助制度，是我国社会救助制度体系的重要组成部分。它主要通过对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的个人缴费部分给予补贴和对救助对象经基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后，个人及其家庭难以承担的符合规定的基本医疗自负费用给予补助等方式实施救助。

一、大病医疗救助制度的现状和问题的提出

（一）制度的完善

近年来，随着国家深化医疗卫生体制改革进程的加快，我国的医疗救助体制也不断发展完善。我国于2003年开始推行医疗救助制度，2008年全面建制，2012年民政部和原卫生部、人社部、财政部等部门在全国14个省、273个市县开展了重特大疾病医疗救助试点工作，并在此基础上于2015年出台了《关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见》（下文简称《意见》），要求“以健全社会救助体系、保障困难群众基本医疗权益为目标，进一步健全工作机制，完善政策措施，强化规范管理，加强统筹衔接，不断提高医疗救助管理服务水平，最大限度減轻困难群众医疗支出负担。”《意见》的出台，将试点工作中的成功经验进行了固化和升华，对医疗救助制度进行了顶层设计，完善了我国社会救助体系，为更好地发挥医疗救助救急难作用奠定了政策基础。

（二）新制度的特点

一是要求2015年底前合并城市医疗救助制度和农村医疗救助制度，与相关社会救助、医疗保障政策相配套，保障城乡居民基本医疗权益；二是对救助对象进行了合理界定，明确最低生活保障家庭成员和特困供养人员是医疗救助的重点救助对象，还要求逐步将低收入家庭的老年人、未成年人、重度残疾人和重病患者等困难人群以及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员纳入救助范围，积极探索对因病致贫家庭重病患者实施救助；三是进一步明确了资助参保参合、门诊救助、住院救助的重点；四是要求提高救助效率，做到医疗救助与基本医疗保险、城乡居民大病保险、疾病应急救助、商业保险等信息管理平台互联互享、公开透明，实现“一站式”信息交换和即时结算。

（三）我国医疗救助的现状及存在问题

目前我国现行的医疗救助主要采取三种方式：一是资助参保参合。即对救助对象参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗的个人缴费部分进行补贴，保障其获得基本医疗保险服务。二是门诊救助。主要是对因患慢性病需要长期服药或者患重特大疾病需要长期门诊治疗，导致自负费用较高的医疗救助对象进行救助。三是住院救助。即对救助对象的基本医疗保险、城乡居民大病保险及各类补充医疗保险、商业保险报销后的个人负担费用给予救助。财政部公布的数据显示，仅2014年全国就实施医疗救助1.02亿人次，支出资金254亿元，其中中央财政补助资金141亿元。资助参保参合、门诊救助、住院救助人均救助金额分别为80元、144元、1723元，重点救助对象年救助限额内，住院自负费用救助比例普遍达到60%。2009年至2014年，各级财政医疗救助资金超过1000亿元，救助水平不断提高。但是全国城乡医疗救助资金总收入中，中央财政投入约占63%，地方财政投入约占32%，社会捐赠占比不到5%。在政府投入中，中央财政投入占了大头。

从总体上来看，我国医疗救助没有建立起稳定、规范、多渠道的筹资机制，数据分析显示目前的医疗救助筹资主要依靠政府投入，社会捐赠没有发挥应有作用。如何健全筹资机制，拓宽筹资渠道，鼓励和引导社会捐赠，健全多渠道筹资机制，是当前亟待研究解决的问题。

二、经济学视角下的大病救助体系

（一）公共物品和准公共物品

1.公共物品的概念与特征。经济学对“公共物品”的定义并不统一，使用最广泛的是萨缪尔森的《公共支出的纯理论》中所述：公共物品是这样一种物品，“每个人对这种物品的消费都不会导致其他人对该物品消费的减少。”公共物品的一般特征为：非竞争性、非排他性和外部性。

所谓非竞争性是指对公共物品的消费不会随着人数的增加而减少，即对该物品消费的边际成本为零，即使人数趋向于无穷大也不例外。例如国防就是一种公共物品，有了国防的保卫，人们才能无忧无虑地生活。任何公民对国防的使用都不会导致其他公民对其使用的减少。

所谓非排他性是指公共物品的所有权为社会全体成员而非特定个人，所有人享受到的收益都是等同的，不可能将其分割至个人或排除某些受益人。同样以国防为例，要把某些国民排除在国防以外，这几乎是不可能做到的。

所谓外部性，指某一经济主体的经济活动导致其他经济主体获得额外的经济利益。公共物品主要具有正外部性，它使全体公民或社会受益。仍然以国防为例，随着国防力量的加强，国家综合实力得到提升，更加有利于全体公民安居乐业。

2.准公共物品的特征与分类。随着对公共物品研究的深入和发展，其理论内涵也进一步完善。生活中的一些物品并未完全具备公共物品的三个特性，而是只有其中一个或几个，例如只有排他性或只有非竞争性，这样就很难将它们归类到公共物品或者私人物品。因此经过进一步研究，经济学家给出了准公共物品的特征和分类。

准公共物品一般具有不完全的竞争性和不完全的排他性。大致分为以下几种：一是具有排他性但不具有竞争性。例如桥梁、公路，这一类公共物品的消费会随着人数的增加而出现拥挤的现象，当突破临界点的时候，该物品将被破坏，会损害所有消费者的利益。二是具有竞争性但不具备排他性。例如草原、矿山等，这一类公共物品当一些人使用它时，就与其他的消费者形成了竞争关系。在现实生活中，是通过收取费用、办理开发许可证等方式来实现排他的，收费或办证是为了解决不排他而产生的拥挤。在我们日常生活中准公共产品十分广泛，日本经济学家植草益按照准公共产品竞争性和排他性的强弱程度把它们分为两类：一类准公共产品排他性强但竞争性弱，如医疗、教育、保险等；另一类准公共产品竞争性强但排他性弱，如森林、草原、养老院、扶贫等社会福利服务。

（二）大病救助的准公共物品属性

从以上对大病救助和准公共物品的分析可以看出，大病救助具有准公共物品的属性，非排他性属性较为明确，大病救助是面向全部社会成员为对象的，救助资金的所有权不属于任何一个人，在政府给定的财政拨款中，所有的社会成员都有同等的机会可以享受资助。竞争性的分析较为复杂，在当前筹资机制不够完善、渠道较为单一、供给明显不足的情况下，竞争性明显存在，因此政府采用行政手段规定了重特大疾病医疗救助对象，并且将22个病种（儿童白血病、儿童先心病、妇女乳腺癌、宫颈癌、重性精神病、终末期肾病、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、肺癌、食道癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、慢性粒细胞性白血病、急性心肌梗塞、脑梗死、血友病、栺型糖尿病、甲亢、唇腭裂、儿童尿道下裂、儿童苯丙酮尿症）列入重特大疾病医疗救助保障范围。确定大病救助的准公共物品属性后，有助于我们运用经济学原理对其进行分析并寻找相应对策。

三、经济学视角下现行大病救助体系存在的问题分析

在对准公共物品的研究中发现，由于准公共物品的不完全排他性和竞争性，决定了它的有效供给不能依靠单一供给模式一劳永逸，政府没有市场的效率优势，市场不能像政府一样维护公众利益。因此准公共物品的供给问题涉及政府、市场、非营利组织之间的分工和协作、政府对市场和非营利组织的规划、政府政策的制定、上下级政府之间的权利边界划分、政府自身的治理等问题。从公平和效率的角度，政府致力于促进社会公平和最大程度地提供救助的同时，难以避免低效率和能力不足问题；而市场在提高效率的同时，无法避免不公平性。但是非营利性组织具有双重特性，它既能像市场那样，实现效率優势，又因其非营利性，能向政府一样维护公众利益。因此，充分发挥非营利组织的优势，能够使准公共物品的供给更加灵活、更有效率。政府、非营利性组织和市场三种供给模式分别有各自的供给优势和不足，它们都不可能独立承担准公共物品的全部供给任务，必须分工和协作相结合。

（一）大病医疗救助资金供需差距较大

《意见》规定大病救助的范围仅仅局限于部分病种，而大病种类不下数百种，由于病种的限制，有很大一部分困难患者得不到妥善的救助。而且，对于大病医疗救助的救助资格认定和救助审批环节也较为繁琐，要提高救助效率，必须从简化资格认定和审批流程，缩短获救助周期，提高救助时效性等方面展开探索。

（二）大病医疗救助筹资渠道单一，亟待拓宽

医疗救助作为保障基本民生的“安全网”，是国家保障公民基本生活，促进社会公平，维护社会和谐稳定的重要举措，所以在筹资方面有其自身的特殊性和必然性。医疗救助资助金主要来源于政府财政拨款，其他筹资方向所占比重很少。但依赖财政拨款带来的问题是救助服务的质量与水平跟地区经济发展程度、财政水平相挂钩，如若出现政府财政压力，经济波动，将会大大削弱医疗救助作为社会“安全网”的作用。另外财政支出的灵活性较差，在应对突发疫情、灾害的情况下很难做出及时有效的反应，大大降低了救助的效率和质量。因此，拓宽筹集渠道，鼓励和引导社会捐赠，尝试探讨多元化、多渠道筹资机制势在必行。

（三）救助方式与救助对象实际需要不匹配

事后救助为现阶段的主要救助形式，但在患病或出现困难之初才是最需要救助的时候，事后报销的滞后性和延时性会使很多需要救助者得不到及时的救治，难以保证救助的效率和质量。而救助条件的局限也将很多需要救助者挡在了救助群体之外，救助需求难以得到满足。

（四）医疗卫生资源供给不足

我国的医疗卫生资源存在发展不均衡、配置不均匀的问题，由于城乡差距的存在，农村医疗卫生事业发展相对滞后，卫生资源的不足表现在硬件和软实力两个方面，基层医疗卫生机构医疗设备陈旧，药品等物资不足，缺少检查、急救、生命支持等诊疗设备，根本无法满足当地群众医疗健康需求，对重大疾病的诊治能力更加不足；另一方面，基层卫生医疗机构专业技术人员医疗技术和水平偏低，综合素质普遍不高，加之由于收入等原因人才流失严重，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍尚在逐步建设过程中。医改倡导的按照疾病的轻、重、缓、急及治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病治疗的分级诊疗服务体系尚在逐步建设和完善过程中，所涉及的医疗资源共享、检查结果互认、医疗卫生信息化建设等基础尚且薄弱。这些问题的存在导致医疗卫生资源供给不足、配置不均、效率不高，难以满足人民群众日益增长的健康需求。

（五）救助资金的管理和使用等相关制度尚不健全

大病医疗救助资金缺少专项使用规定，仅仅对医疗救助使用的方式，适用对象做了界定，缺少专项救助资金使用方向、筹资渠道及保值增值的规定，各相关部门的权责尚未完全明晰，对于如何高效地使用医疗救助资金，将资金的筹集、管理、使用统一起来缺乏完善的制度规定。

四、改进对策研究

（一）结合地方特点，建立健全实施办法，加大各级政府投入力度

《意见》的出台虽然有一定的指导意义，但如果政策要落地，还需要结合当地经济社会发展情况，需要因地制宜的地方实施办法的有力支持。目前在整个医疗救助筹资中，占比超过60%的中央财政补助资金实际上是按照奖补结合的原则，“补”是根据需要，越困难越需要补助的地区补助越多；“奖”是根据工作成效，救助的人越多、救助成效越明显的给于奖励性资金。但仅靠中央补助是不够的，省级和市级财政也要有针对性地加大对本行政区域内经济困难地区的医疗救助补助力度，财政预算要从县级政府开始，更加符合当地实际。

（二）合理拓宽资金筹集渠道，充分利用社会资源

在《意见》中要求各地要鼓励和引导社会力量通过慈善、社会捐助等渠道筹集资金；提倡和鼓励由政府建立重特大疾病医疗救助基金，有条件的地方，可在州市级统一建立重特大疾病医疗救助基金，为全面开展重特大疾病医疗救助提供资金保障。例如省财政可以视每年福彩公益金的筹集情况，从省级留存的福彩公益金中安排适当资金用于全省重特大疾病医疗救助补助，市财政从本级福彩公益金中按照一定比例安排重特大疾病医疗救助资金。

（三）对资金需求进行科学测算

各地应该综合考虑当地救助对象的数量、患病率、救助标准、医疗费用增长等情况，结合本地基本医疗保险、大病医疗保险的报销情况，有针对性地、科学地测算资金需求，掌握资金筹集的需要，再进行合理的筹资规划。

（四）政府多部门建立协调联动机制，构建多层次、全方位的救助体系

医疗救助和其他社会救助制度一样，是政府的重要责任，但由于救助资金的准公共物品属性，决定了它的筹集必须要调动非营利性社会组织等积极参与，形成政府主导、社会参与、各方面救助资源有机衔接的合力，积极构筑保障基本民生的“安全网”。扩大救助的覆盖面，增加救助的灵活性，积极探索经常性救助、紧急救助、临时和专项救助等多层次、全方位的救助方式和形式，单靠医疗救助无法解决的问题，可通过其他社会救助形式协调解决。

（五）完善相关配套措施

除了“开源”（健全筹资机制），还要“节流”（减轻困难群众医疗费用负担）。着力解决“看病贵”问题，严格控制医疗费用的快速增长。在整个医疗保障体系中，通过上游控制好费用增长，中游加大基本医疗保障覆盖面，才能有效减轻处于下游的医疗救助的压力和负担。控制医疗费用增长是一个复杂的系统工程，最新的公立医院改革措施中“药品零加成”正是降低医疗费用的其中一项有效措施。

（六）大病医疗救助资金的监管和风险管理有待加强

对大病医疗救助资金的监管需要进一步加强，除了从制度上进行引导和管控，还要建立多部门的相互约束机制，坚决杜绝基金违规操作，降低基金风险；加强与社会非政府组织的联系，利用商业保险的再保险等手段，让放入社保基金专户中的医疗救助资金也能够高效运作，以期达到保值增值、规避风险的目的。

（七）加强对大病救助的相关研究

通过对相关文献资料的查阅，国际上对大病的救助主要有商业医疗保险主导、国家医疗保险主导和社会医疗保险主导三种基本制度模式，具体操作主要有：设定个人自付封顶线与自付比例、制定特殊医疗制度、充分发展商业重病保险。各国均在财政及医保基金收支可持续的前提下，通过政策倾斜和财政支持等手段来帮助弱势群体减轻医疗负担。而国内学者的研究集中于从大病医疗救助概念界定、大病医疗救助的范围、大病医疗救助资金的筹集、大病医疗救助支付、大病医疗救助制度构建等角度，下一步应该加大对在筹资方式中如何引入社会资本、社会捐赠、商业医疗保险等方面的研究。

五、展望

近年来，医疗救助在为群众解决医疗负担方面所发挥的积极作用是明显的，但是此项工作的实施目前任然存在着一些突出的问题，主要表现在救助水平不能完全满足群众的实际需求，制度落地、配套制度的建设及制度的衔接有待加强，在拓宽筹资渠道，引入社会力量参与救助方面尚需努力。面对当前日益严峻的医疗救助形势，如何更好地统筹使用有限的救助资金，改善医疗救助模式，完善救助体系，更好地解决现有救助中存在的问题是值得继续研究的重要课题。

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（作者單位：云南省曲靖市第一人民医院 云南曲靖 655000）

（作者简介：李蕊，硕士研究生，经济师，主要从事医院管理及医院经济运行研究。）

（责编：贾伟）