骨科与老年科共管模式治疗老年髋部骨折及与英国的比较

杨明辉 吴新宝 龚晓峰 王庚 张萍 王满宜

骨科与老年科共管模式治疗老年髋部骨折及与英国的比较

杨明辉 吴新宝 龚晓峰 王庚 张萍 王满宜

目的评估我院实施骨科与老年科共管模式治疗老年髋部骨折后的效果并与英国的指南和结果进行比较。方法 从 2015 年 5 月开始，我科采用骨科与老年科共管模式对老年 ( 年龄≥65 岁 ) 髋部骨折治疗流程进行优化。本研究回顾性分析自 2015 年 5 月至 2016 年 4 月，采用共管模式治疗老年髋部骨折患者492 例，女 344 例，男 148 例，平均年龄 79.6 岁。与共管模式实施之前的数据以及来自英国国家髋部骨折数据库的数据进行对比。评估指标包括：患者性别、年龄、保守治疗的比例，手术患者 48 h 内手术比例，术前老年科医生评估的比例、院内褥疮发生率。结果 手术治疗 434 例，保守治疗 58 例 ( 占 12%，英国髋部骨折数据库 2.5% )。手术患者住院 48 h 内手术比例由共管模式实施之前的 8% 提高至 50% ( 英国 83% )，术前老年科医生评估的比例由 27% 提高至 100% ( 英国 70% )。院内褥疮的发生率由 2% 降低至 0.6% ( 英国 3.7% )。结论 采用骨科与老年科共管模式可明显提高老年髋部骨折的治疗效率，但与英国相比还存在一定的差距。

髋部骨折；老年人；多科室协作；创伤和损伤

全球髋部骨折人数在未来 40～50 年预计每年超过 700 万[1]。我国已进入老龄化社会，且老龄化程度加重，老年髋部骨折患者增多。髋部骨折对老年患者的生活质量甚至生命有严重影响[2]。老年髋部骨折已成为我国卫生系统和创伤骨科医师面临的重要挑战，需要进行规范诊治，提高治疗效果。但目前我国还缺乏针对老年髋部骨折治疗的指南和规范。

2007 年，英国骨科协会发布《老年脆性骨折治疗》蓝皮书，总结了老年脆性骨折治疗方面的文献证据和共识，并提出监测老年髋部骨折治疗的标准：( 1 ) 患者就诊 4 h 内收入骨科病房；( 2 ) 适合手术的患者在住院 48 h 内手术 ( 手术安排在正常工作时间 )；( 3 ) 通过恰当评估和护理降低患褥疮的风险；( 4 ) 患者需要常规接受老年科医生的评估和支持。英国国家髋部骨折数据库采用这些标准来监测各个医院治疗老年髋部骨折的情况[3]。

Tian 等[4]采用上述标准回顾 2009 年 12 月至2011 年 12 月，我院治疗的老年髋部骨折 780 例，并与英国国家髋部骨折数据库的数据进行比较，发现我院老年髋部骨折的治疗与英国的治疗指南和结果存在明显差距。我院之前采取骨科管理，内科会诊模式治疗老年髋部骨折。自 2015 年 5 月开始优化治疗流程，成立专门的老年髋部骨折治疗单元，采用骨科与老年科共管模式。本研究的目的是评估我院实施骨科与老年科共管模式后老年髋部骨折的治疗效果。

资料与方法

一、纳入与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄≥65 岁患者；( 2 ) 诊断为髋部骨折，包括股骨颈骨折、股骨转子间骨折、股骨转子下骨折患者；( 3 ) 受伤距就诊时间在 21 天以内患者。

2. 排除标准：( 1 ) 年龄＜65 岁患者；( 2 ) 肿瘤转移导致的病理性骨折患者；( 3 ) 假体周围骨折患者；( 4 ) 受伤距离就诊超过 21 天的陈旧性骨折患者；( 5 ) 患者及家属不能承担手术风险而不愿住院治疗的患者。

二、优化流程

流程的优化内容包括：( 1 ) 优化急诊的检查项目，去掉不必要的检查，必须完成必要的检查，避免患者入院后再进行检查以节省时间；( 2 ) 优化入院前的评估和处理，患者入院前即由创伤骨科、内科、麻醉科医生进行综合评估，处理紧急情况，并指导术前准备事项；( 3 ) 麻醉科进行住院前区域神经阻滞，减轻患者疼痛；( 4 ) 入院后创伤骨科和内科共同管理患者，避免反复会诊；( 5 ) 对住院后检查项目进行优化，并推行相关检查的绿色通道；( 6 )优化手术室的时间和安排；( 7 ) 康复理疗科全程介入指导患者康复。

老年髋部骨折手术安排在常规时间进行，不安排急诊手术。对老年股骨转子部骨折，包括转子间骨折和转子下骨折，常规应用骨科牵引床和透视进行骨折复位固定术，根据骨折粉碎程度、稳定性和医生经验，选择髓内或髓外固定。对移位的老年股骨颈骨折，进行人工关节置换术；对无移位或外展嵌插的稳定股骨颈骨折，行空心钉内固定术。鼓励患者术后尽早坐起，术后第 1 天下床活动，允许患肢在疼痛可耐受范围内负重。所有患者住院过程中均进行褥疮相关的评估 ( Waterlow 评分法 ) 和保护。

三、评价指标和统计学处理

收集相关信息，包括患者一般资料、骨折到住院时间、住院到手术时间、总住院时间、老年科医生介入情况、骨折类型和治疗方法、病死率、褥疮发生率进行回顾性分析。然后将获得的数据与共管模式实施之前的数据以及来自英国国家髋部骨折数据库的数据进行比较分析[4]，采用 IBM SPSS 22.0 统计学软件进行数据分析。

结 果

2015 年 5 月至 2016 年 4 月，采用共管模式治疗老年髋部骨折 492 例 ( 表1 )。其中女 344 例，男 148 例，女性患者占 69.9%。与实施共管模式前及英国数据类似，均是女性占多数。患者平均年龄79.6 岁，较实施共管模式前 ( 平均年龄 74.5 岁 ) 年龄增大。通过患者的年龄组成可见，69 岁以下患者比例减少，80 岁以上患者比例增加，而英国 80 岁以上患者比例更高。患者致伤原因主要为低能量摔伤，占 98.6%，其余为交通伤。

髋部骨折类型中，股骨颈骨折多于转子部骨折( 表2 )，与实施共管模式前以及英国数据比较类似，但是内植物的选择有所不同。对转子间骨折，我院使用髓内针的比例 ( 82.8% ) 高于英国 ( 11.0% ) ( 表3 )。对股骨颈骨折，我院全髋置换的比例( 3.9% ) 低于英国 ( 10.0% ) ( 表3 )。我院全身麻醉的比例 ( 5% ) 远低于英国 ( 60% ) ( 表4 )。此外，我院老年髋部骨折保守治疗的比例 ( 11.8% ) 高于英国( 2.5% ) ( 表3 )。

我院 53% 的老年髋部骨折患者在受伤后 24 h内住院，英国 50% 的患者在急诊就诊 4 h 内住院，100% 的患者在急诊就诊 24 h 内住院。实施共管模式后，我院患者由老年科医生进行评估的比例由22% 上升至 100% ( 英国 42% )，患者住院后 48 h 内手术比例由 8% 上升至 50% ( 英国 83% )，1 周内手术比例由 70% 上升至 99% ( 英国 100% )。患者 48 h内手术的比例与英国仍存在差距。随着共管模式的实施，老年髋部骨折褥疮发生率由 2% 降低至 0.6% ( 英国 3.7% )。实施共管模式后，患者平均住院时间由 13.7 天缩短至 7.5 天 ( 英国 20.2 天 )。患者院内病死率为 1.0% ( 英国 9% ) ( 表5 )。

表1 患者基本资料Tab.1 Patient demographics

表2 骨折类型Tab.2 Type of fracture

表3 治疗方法Tab.3 Treatment modality

表4 麻醉方法Tab.4 Method of anesthesia

讨 论

随着我国人口老龄化程度的日益加重，老年髋部骨折患者逐渐增多，成为我国卫生系统和创伤骨科医师面临的重要挑战。虽然老年髋部骨折的手术方法已经比较成熟，但由于老年患者合并症较多，骨折治疗过程中常需要骨科、麻醉科、内科等多个科室的协同配合。如何协调相关科室之间的相互配合，常常是比老年髋部骨折治疗本身更为棘手的难题。科室之间的会诊制度作为常用模式效率较低，会使患者术前等待时间延长。我院老年髋部骨折患者住院后 48 h 内手术率在实施共管模式前仅为8%，远低于英国水平[4]。

表5 老年髋部骨折治疗的监测指标 ( % )Tab.5 Audit parameters for geriatric hip fracture ( % )

很多研究和指南建议在住院 48 h 内完成老年髋部骨折手术，因为尽早手术可减轻患者痛苦，缩短住院时间，减少医疗费用，降低患者的病死率[5-8]。为提高我院老年髋部骨折的治疗效率，由本院骨科、麻醉科、老年科、康复科等多个相关科室成立协同治疗组，通过前期对老年股骨转子间骨折进行“绿色通道”研究[9]，发现优化流程可缩短老年股骨转子间骨折患者术前等待时间和住院时间，减少住院费用，且可能降低术前深静脉血栓形成和院内卧床相关并发症的发生率，但患者院内病死率无明显改变。本研究采用的仍然是科室间会诊模式，对合并症较轻的老年髋部骨折患者，可以纳入“绿色通道”，尽早手术。但对合并症较多较重的患者，仍不能解决会诊模式效率低下的问题。

近年来，很多研究推荐对老年髋部骨折采取多个科室协同治疗组共同处理[10-12]。Grigoryan 等[13]通过荟萃分析总结 18 项研究，发现骨科医生和老年科医生协作治疗老年髋部骨折，可缩短住院时间，降低院内病死率和长期病死率，但骨科医生和老年科医生之间最佳的配合模式尚需研究。Biber 等[14]发现成立老年骨折共管病区，可缩短老年股骨颈骨折患者术前等待时间和住院时间。Prestmo 等[15]通过前瞻性随机对照研究，发现与常规的骨科治疗模式相比，成立专门的老年髋部骨折病房能够改善治疗结果。

我院在骨科、麻醉科、老年科等多个相关科室组成协作治疗组的基础上，采用共管模式治疗老年髋部骨折 492 例，手术治疗 434 例，手术患者住院48 h 内手术的比例由共管模式实施之前的 8% 提高至 50%，1 周内手术的比例由 70% 提高至 99%，患者平均住院时间由 13.7 天缩短至 7.5 天。与传统的会诊模式相比，共管模式使患者术前等待时间和住院时间明显缩短，治疗效率明显提高。这充分说明共管模式在治疗老年髋部骨折中的高效性。但与英国相比，保守治疗比例仍较高，手术患者住院 48 h内进行手术的比例仍偏低[4]，说明我国在老年髋部骨折治疗方面仍存在差距。

本研究结果提示：治疗流程是一个发现问题、解决问题、逐步优化的动态过程。例如为了降低患者进入手术室后又停掉手术的发生率，根据美国骨科医师协会老年髋部骨折治疗指南[5]，将流程改变为麻醉科医生在急诊就开始对患者病情进行评估，并提出诊疗意见。为了减轻患者在等待手术过程中由于髋部骨折造成的疼痛，以及由此引起的一系列机体反应，麻醉科医生开始在急诊对患侧进行区域神经阻滞麻醉。术前患者应用抗凝药是造成手术推迟的重要原因，本组患者不再将口服阿司匹林作为尽早手术的禁忌，氯吡格雷对老年髋部骨折手术的影响，尚需进一步研究。在老年髋部骨折治疗过程中，为了逐步优化治疗流程，需对治疗过程中的参数定期进行统计分析，对治疗流程中发现的问题定期进行会诊讨论，提出解决方案。

本研究为回顾性研究，仅将患者院内的治疗结果和参数进行对比，尚未分析患者的长期随访结果。尽管如此，通过本研究也可看出，采用共管模式可以缩短老年髋部骨折的术前等待时间和住院时间，提高治疗效率。

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( 本文编辑：李慧文 )

Management of geriatric hip fractures: implementation of geriatric orthopedic co-management and comparison with practice in the UK

YANG Ming-hui, WU Xin-bao, GONG Xiao-feng, WANG Geng, ZHANG Ping, WANG Man-yi.

Corresponding author: WU Xin-bao, Email: wuxinbao@jsthospital.org

ObjectivePrevious retrospective study showed that significant gaps existed in geriatric hip fracture management in our hospital compared with the best practice achieved in UK hospitals. The purpose of this study was to evaluate the results after we implemented geriatric orthopedic co-management in a geriatric unit. Methods From May 2015 we implemented geriatric orthopedic co-management in a geriatric unit for geriatric hip fractures ( age≥65 years ). A retrospective audit was undertaken for patients managed between May 2015 and April 2016. Data were compared with our previous results before co-management and the National Hip Fracture Database in UK. The parameters included gender, age, percentage of conservative treatment, patients received surgery within 48 h after admission, percentage of pre-operative geriatrician assessment and new pressure ulcers. Results Totally 492 geriatric hip fractures were managed between May 2015 and April 2016. There were 344 females and 148 males. The age on average was 79.6; 434 cases were treated operatively and the remaining 58 non-operatively. The percentage of conservative treatment was 12% compared with 2.5% in UK; 50% of patients received surgery within 48 h of admission compared with 8% before co-management and 83% in UK; 100% received geriatrician assessment compared with 27% before co-management and 70% in UK. New pressure ulcers developed in 0.6% of patients compared with 2% before co-management and 3.7% in UK. Conclusions Geriatric orthopedic co-management can improve the eff i cacy of treatment of geriatric hip fractures. Gap remains in hip fracture management in Beijing compared with the best practice achieved in UK.

Hip fractures; Aged; Interdisciplinary communication; Wounds and injuries

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.03.003

R683.3, R473.5

北京市医院管理局重点医学专业发展计划 ( ZYLX201506 )

100035 北京积水潭医院

吴新宝，Email: wuxinbao@jsthospital.orgBeijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

2016-11-11 )