发药给药：如何避免差错发生

文/樊荣

发药给药：如何避免差错发生

文/樊荣

针对人为错误，充分发挥信息化和自动化优势，改良双人查对，环节管理则将发挥其良好作用，使诊疗过程中的查对能够正确、稳定地运行。

2016年，笔者频频听到医院在发药给药环节出现差错的事情。例如2016年9月，一则关于“实习护士发错药被停职，医院儿科决定不再带实习生”的新闻在医疗界的朋友圈中被刷屏。医务人员对此事颇为不满，一方面大家认为医院的处理决定过激，明明没有任何后遗症为什么要赔钱？而且居然是5000元之多；另一方面又对犯错误的护士表示宽容。甚至很多护理从业者纷纷用自身各式各样犯错的经历来宽慰当事护士，“这点事不算什么，大家经历的错误还有很多”。面对该现状，暂且把医院处理方式搁置不论，但至少可以从事件本身和大家的评论中发现两个问题：一是患者安全在目前的临床工作中仍存在较多风险；二是人皆会犯错，单纯靠人提高注意程度不会消除犯错几率。

在阿图医生三部曲的《医生的修炼》一书中，作者同样有类似表述，“即使是经验极其丰富的外科医生，在做腹腔镜胆囊切除术时，每200台中还是会出现1次切断总胆管这种重大过失。换句话说，这次我可能避免了错误的发生，但根据统计，不管我多么努力去避免这种错误，我在职业生涯中还是至少会有一次碰到这样的严重过失”。因此，如果把避免错误的方法寄托于不断提高人的注意，便会发现当到达一定水平后，错误率便不再降低。

事实的确如此。仅2016年至今，在北京仅发药给药环节所出现的类似事件，仅笔者所知的便远不止于此。本应是最基本的查对环节，却持续出现了这么多沉痛的教训，不禁让我们思考一个问题——我们现在的医疗安全吗？又应如何改善呢？

诊疗规范要求

其实，我国对于诊疗过程中的查对有明确的规范要求。《医院工作制度与人员岗位职责（2011年版）》中的《查对制度》列举了临床科室、手术室、药房、血库、检验科等11个部门在工作中的查对规范。如在临床科室，开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查，服药、注射、处置前查，服药、注射处置后查；对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

目前国内外针对查对方面的措施包括三方面：明确环节的关键点、严格明确查对内容、重点环节双人查对。因为有一份研究表明，护理人员每连续查对300次就至少会有2次错误。因此，针对重点环节，就要通过双人查对来进一步减少错误发生的机率。然而，尽管明确了如此严谨的规范要求，错误仍然在不断发生。我们的医疗并不安全。那么，我们应采取什么方法来改进查对呢？

改进对策

如果将发药给药的过程视为一个流程来进行分析的话，则查对的每一个时机实为流程中每一个环节管理的关键点。因此，要想让流程提高正确率和稳定性，笔者认为有三种方法可以进行探索。

方法一是流程再造，缩短或简化流程。流程越长越复杂，发生错误的机率越高。因此，无论再改善环节管理，也无法彻底抵消流程本身所带来的管控风险，除非进行流程再造。因此，缩短或简化发药给药流程，则会减少差错的发生几率。传统的门诊就诊发药给药流程为“患者就诊——医师接诊开方——患者持方划价缴费——患者药房交方——药房依方发药——自行服用或护士给药”。一张处方从产生到最终发药给药须经历三个部门，经历四至五个人之间的信息传导。而如今，很多医疗机构在门诊推行信息化，处方信息可以从医生工作站直接传导至收费部门和药房，减少了患者环节的信息传导。甚至有的医疗机构实施了预付费机制，在医生工作站可直接进行划价扣款，或者有的医院推行了网络支付服务，患者可通过“支付宝”“微信”等在线支付，支付后直接到药房取药，减少了到收费处的环节。还有的医疗机构在门诊输液室建立了常备药库，需要门诊输液治疗的患者可直接在线缴费后到门诊输液室接受治疗，这就进一步简化了流程，从而减少了错误的发生机率。

方法二是风险环节，增加关键点管理。当前的查对关键点均为对患者进行干预之前，但实践中发现，患者的正确选择没有得到充分的重视。选择正确的患者是进行正确诊疗的前提。如未选择正确的患者，则后续诊疗一错皆错。类似手术室在接患者时应进行查对的规范，医生在接诊时、药师在接方时也应先进行患者身份识别，确保选择正确的患者再进行接诊或接方，而不应直到开具处方或发药时才进行查对。

此外，在给药环节，当前的关键点在“给”，但“用”并未得到充分重视。给药的目的在于用药。而除了护士治疗用药之外，其余药品均为患者自行使用，那么，关于用药信息的传导就显得尤为重要。针对门诊患者，药物的用法用量应予以重点告知说明，可采取在药品包装上使用专门的标识用以提醒患者用法用量或者提供额外的用法用量清单来对患者进行说明。针对住院患者，《临床护理实践指南》明确规定，护理人员应“协助患者服药，确认服下后方可离开，对危重和不能自行服药的患者应予喂药。患者不在病房或者因故暂不能服药者，暂不发药，作好交班”，实际工作中应严格依照规定执行。

方法三是人为错误，优化查对方法。信息化是避免人为错误的重要手段。信息化在诊疗过程中的应用不仅仅是在流程再造上，在信息查对过程中同样有着优异的表现。部分医疗机构在临床工作中实现全信息化管理，利用PDA与腕带条码相结合，在关键点强制进行扫码确认，从而杜绝了人为错误。针对门诊患者，也可以参考此方式进行优化，如可以将患者的社保卡或就诊卡进行强制读取，从而实现患者身份识别，避免人为错误。

自动化同样是避免人为错误的有效手段。部分医疗机构在药剂部门设置了自动摆药机或自动发药机。医生的医嘱或处方信息通过系统直接传输至机器，其便能够自动读取用药信息进行调配。加之与审核、发药人员进行配合，几乎可以杜绝发药错误。

重点环节可以改良双人查对。针对特殊药品、输血等风险性较高的重点环节，可将医务人员双人查对转变为医患双人查对，甚至增加患者签字确认环节。因为医务人员连续进行查对，其错误率偏高。但患者并不进行连续查对，且对于自身用药情况具有较高的关注度，相比医务人员双人查对而言，能够保持较高的正确率和稳定性。

综上，通过流程再造，缩短或简化发药给药流程；针对风险环节，增加患者选择和用药信息传导的关键点管理；针对人为错误，充分发挥信息化和自动化优势，改良双人查对，环节管理则将发挥其良好作用，使诊疗过程中的查对能够正确、稳定地运行。

部分医疗机构在药房设置了自动发药机。患者交完费用后，电脑自动取药输送到窗口。这不仅缩短了患者取药的等待时间，也降低了发药差错率。

为北京清华长庚医院

编辑/唐超