子宫内膜息肉的诊治进展

劳芝英

[摘要]子宫内膜息肉是常见的妇科子宫内膜疾病之一，临床表现为不规则性阴道出血和生育期月经紊乱、月经量增多、腹痛及不育等。因此，给予子宫内膜息肉患者正确诊断和治疗是诊治EP的关键。目前宫腔镜和病理联合检查是本病诊治的金标准，但也有其他方法联合应用，显著提高EP的诊断水平。关于对EP的治疗及防复发，临床上尚未有既定的标准。现将EP诊治的研究现状进行综述

[关键词]子宫内膜息肉；官腔镜；手术；复发

[中图分类号]R711.74

[文献标识码]B

[文章编号]2095-0616（2016）23-48-04

子宫内膜息肉（endometrial polyp，EP）是指子宫内膜结缔组织和局部血管增生形成的良性结节状向子宫腔内突出的息肉样赘生物。其临床表现为不规则性阴道出血，但是生育期患者还表现出月经紊乱、月经量增多、腹痛及不育等。近年来，随着阴道超声、子宫声学造影、宫腔镜技术的广泛使用，EP漏检误诊的发生率大大降低。然而，由于目前的研究并未阐明EP发病的机制，因此EP在临床治疗中的治疗方式仍有争议，并且不同的治疗方式对患者的生活质量、预后及治疗后复发存在很大的影响。因此EP的防治受到社会各界的广泛关注。本研究就目前EP临床诊治的研究现状进行总结，现报道如下。

1.子宫内膜息肉发病率和高危因素的分析

子宫内膜息肉是临床不孕症的重要病因之一，各年龄段的妇女均易发本病，但是具体发病还受到患者机体激素变化、高血压、药物、肥胖等因素的影响。据目前的报道显示约有25%的妇女有患子宫内膜息肉的可能，其中已绝经后妇女最易爆发本病，发病率高达31%。而有关学者认为这与患者体内雌激素和孕激素的水平密切相关，但这种关联性并不密切，有待进一步研究。目前学术界认为子宫内膜息肉发病的高危因素与肥胖、绝经、子宫内膜异位症等密切相关。通过研究发现，EP在肥胖人群中的发病率约为28.9%，远高于非肥胖患者的18.3%。而绝经后患者的雌酮水平增加，可明显提高患者EP发生的风险；同样有报道显示，约有63%子宫内膜异位症患者患有EP，并认为二者之间有着共同的发病机制，值得警惕。

2.子宫内膜息肉诊断方法

2.1诊断性刮宫

诊断性刮宫在理论上可全面探查宫腔内息肉等赘生物的情况，而且诊断成本较低，在基层医院广泛使用。虽然盲目刮宫对弥漫性病变可以确诊为EP，但是在实际操作中，对于局灶性、息肉较小、散而软的病灶很容易被漏刮，且破碎的EP组织已被误诊为增生性的子宫内膜炎。研究表明约有25%的EP在刮宫诊断中被漏诊。由于盲目刮宫的有创性，导致刮宫后存在子宫腔或子宫颈粘连等并发症而饱受诟病。因此，临床上刮宫常与其他诊断技术联用，以提高其准确性和降低诊断性创伤的发生率。有报道显示，诊断性刮宫可与超声、内窥镜等联用，提高其灵敏度的特异性，其中宫刮与超声联用，可使EP的确诊率达到93.8%。

2.2阴道超声

阴道超声是目前子宫检查中较为常用的方法之一，具有方便、快速、经济、无创等优点。在EP的临床诊断中起重要作用。在超声下EP能显示出边界清楚的高回声结节，尹晓梅等通过二维超声的方法对73例子宫息肉患者进行诊断，同时以宫腔镜诊刮术和病理组织检查作为标准，发现二维超声检查的诊断符合率为89.04%。但是，二维超声对息肉直径<1.5era的病例存在漏诊的情况。尹晓梅等在结合三维彩超后发现，患者直径<1.5cm的息肉检出率大幅度的提升，其诊断符合率为98.63%。同时三维彩超具有能清楚显示子宫冠状面，可多角度、多切面观察病灶，清晰显示病灶内部及周围的血流分布等特点，有效弥补二维超声的缺点，提高患者的检出率。

2.3官腔声学造影

宫腔超声造影是利用负性超声造影剂灌入宫腔，使宫腔膨胀，利用超声检查腔宫不同部位声阻情况，观察子宫内膜病变形态以及性质一种介入性超声检查技术。涂美琳等利用三维超声造影检查输卵管性不育患者后发现，同时以组织病理学为金标准，三维超声造影诊断子宫息肉的特异度和准确率分别为92.11%和73.21%。子宫息肉是子宫内膜腺体或间质增生性病变，宫腔超声造影声像图显示为突向子宮内膜表面团块状病变，有效降低常规超声检查中因宫腔关闭而造成的漏检。但由于其在实际检查中常因子宫处于充盈状态而造成患者痛苦，而不作为主要的检查方法，常作为超声检查的补充方法。

2.4官腔镜检查

宫腔镜检查可以让检查者全面直观地观察患者官腔内的环境，初步了解宫腔内有无病变、病变部位、大小、范围、形状等，并能准确采集病变组织，因此宫腔镜检查在临床中最为常用、认可度最高。Wanderley等通过对比阴道超声与宫腔镜检查EP时发现，阴道超声检查的灵敏度只有65.9%，而宫腔镜检查灵敏度高达90%；在国内，胡小美等也做了同样的对比研究，发现超声诊断的灵敏度为82.7%，宫腔镜灵敏度为93.4%。虽然宫腔镜的检查灵敏度显著高于超声诊断，提高对小息肉检出的灵敏度，降低超声诊断时，黏膜下肌瘤、子宫内膜癌、子宫内膜增生及宫腔粘连等对子宫内膜息肉的干扰。但是，子宫内膜增生症、子宫内膜息肉样腺肌瘤及低级别或微偏腺癌等有时也会呈现息肉样改变。因此，最终确诊仍需以病理组织检查为准。

2.5组织病理检查

虽然刮宫、超声、宫腔声学造影及宫腔镜检查均能有效检出子宫内膜息肉，但不论其灵敏度如何，均存在一定漏诊和误诊。因此，临床上使用病理组织学检查可以对子宫内膜息肉做出最终确诊。但是病理组织检查对于取样的完整性有一定的要求，若组织破碎则无法做出准确的判断。

因此，无论选用何种诊断方式均有一定的局限性，临床诊断应因地制宜作出合理的选择。总的来说，临床以阴道超声结合官腔镜和病理组织检查可有效降低漏诊和误诊的风险，增加诊断的有效性和可靠性。

3.EP的治疗方法

由于EP的发病机理仍未研究清楚，因此EP治疗方式种类繁多；但究其摘除息肉、消除症状、减少复发及改变妊娠结局的治疗目的而言EP治疗的方式可以概括为非手术治疗、手术治疗。

3.1非手术治疗

3.1.1期待性治疗

由于无症状的功能性息肉，可以随体内激素的周期性变化而改变，大部分可在月经期随经血自行脱落，所以对于此类EP患者应持续性观察后，再做决定。有研究显示，较小的息肉（直径>1cm）可以自然消退。因此对此类患者暂时不做任何处理，根据随访情况再做安排。若患者息肉继续增大则要考虑进一步治疗。

3.1.2药物性治疗先前有报道显示，使用促性腺激素释放激素、雄激素以及孕激素对于治疗因激素分泌紊乱导致的息肉具有良好的疗效，但是存在停药后病症易复发及不良反应高等缺点。然而，高明的临床研究认为，炔雌醇环丙孕酮片和妇康片分别能使92.5%和72.5%子宫内膜息肉患者的子宫内膜恢复正常，并且治疗期间两组患者均无不良反应发生。Janssens等报道显示，使用左炔诺孕酮宫内缓释系统对癌变前期子宫息肉具有很好的治疗作用，在随后12年的随访中并无复发迹象。表明激素类药物在治疗子宫内膜息肉中可能有良好的疗效。

3.2手术性治疗

目前主要的手术性治疗子宫内膜息肉的方法有：刮宫术、宫腔镜定位后息肉摘除术、宫腔镜下子宫内膜息肉切除术、子宫内膜去除术和全子宫切除术等。由于刮宫术在实际操作中存在漏刮、损伤子宫及易感染等缺点，现已不作主要的子宫内息肉治疗方式。

3.2.1官腔镜定位后息肉摘除术宫腔镜定位后息肉摘除术对于体积较小的单发息肉或蒂部较细的息肉，经宫腔镜定位后，用息肉钳夹进入宫腔夹住息肉旋转数周将其拧下。因其操作简单，在临床手术中被广泛应用。Jung等认为1～3ram的小息肉可100%被摘除。陈秀霞等通过宫腔镜定位后息肉摘除术，81%患者术后，子宫内膜息肉症状得以改善，但是其复发率高达36%。因此，虽然该手术在治疗该病时快捷迅速，但由于使用机械方法摘除息肉，容易导致息肉破碎而不利于病理诊断。而该病复发率较高，可能与息肉组织摘除不彻底有关。

3.2.2子宫内膜去除术子宫内膜去除术是指利用物理或化学的方法破坏或切除子宫内膜的全层及相连部分肌层组织的手术方法。该方法可有效治疗子宫内异常出血，但该手术能造成子宫内膜的破坏。因此，患者在治愈后不育的风险，故该手术仅适用于无生育要求的患者。范兰玲使用电切术切除患者子宫内膜后发现，患者被治愈后复发率为5.3%，且手术过程中存在子宫穿孔感染等不良反应；侯晓慧等使用热球去除子宫内膜，术后患者的治愈率为97.9%，复发率为2.1%，并且在术后未见临近组织穿孔、热损伤及严重感染等并发症出现。然而也有研究报道，该类手术可引起患者术后恶心、呕吐、腹痛及子宫痉挛等并发症，仍需进一步研究。

3.2.3全子宫切除术

由于全子宫切除具有手术创伤大、风险高、卵巢供血不良、性激素内分泌紊乱及不能再生育等缺点，因此临床上对于可用其他手术代替的年轻、不孕、有保留子宫愿望者，并不建议全子宫切除术。但是对于治疗后反复发作及有恶变倾向的病例，可考慮行此术。

4.预防EP的复发措施

虽然EP各种治疗措施成效显著，但是由于EP去除后仍有部分内膜再生，导致术后息肉复发，危害患者的健康和治疗的信心。因此，预防患者术后EP复发成为EP治疗的难点和重点。目前，对于EP复发预防措施主要有以下几点。

4.1激素与手术联合预防

有关研究显示，术后EP复发与子宫内高水平雌激素持续存在在密切相关；而使用抗雌激素样作用的药物可以有效降低术后EP的复发_20J。目前主要使用的药物有雌激素抑制剂、孕酮和避孕药等。陈丽华等使用避孕药联合宫腔镜下子宫内膜息肉切除术治疗EP后发现，12个月后EP的复发率仅为4.4%；王秀玲使用小剂量米非司酮预防宫腔镜定位下子宫内膜息肉切除术后子宫内膜息肉复发，发现术后6个月米非司酮预防的复发率为13.3%远低于未干预组37.5%。米非司酮能抑制下丘脑促黄体激素释放激素的分泌，继而影响卵泡刺激素、黄体生成素以及雌激素等激素的分泌，抑制排卵和子宫内膜增生，减少内膜血管增生，达到使子宫内膜变薄之目的。但应注意长期使用激素所产生的的副作用，在临床上应给予重视。

4.2手术方式预防

在手术治疗中已详细提及全子宫切除和子宫内膜切除能有效地预防EP复发。

4.3左炔诺孕酮宫内缓释系统预防

左炔诺孕酮宫内缓释系统可在宫内持续微量释放左炔诺孕酮，使子宫内膜的间质水肿及腺体萎缩，达到子宫内膜变薄的目的。刘琛姝等使用曼月乐联合官腔镜下子宫内膜息肉电切术预防息肉的复发，一年后曼月乐组的复发率仅为5.0%，相对于口服优思明25.0%复发率显著降低，说明左炔诺孕酮宫内缓释系统对EP治疗后复发具有一定的预防作用。

4.4中药预防

中医认为EP主要是由正气不足，气机阻滞，血瘀、痰饮、湿浊等有形之邪凝于胞宫不散，日积月累而成。因此本病病机为邪瘀胞中，脉络受阻，瘀阻不通；治则以化瘀为主。杨艳琳等以活血化瘀为主，辅以温经行气，使用温经活血通络方预防术后复发，1年随访发现息肉复发率为0；胡秀笼以温经散寒、祛瘀活血为治则，使用少腹逐瘀胶囊的术后复发率为2%，间苯三酚预防术后复发率为12%，两组之间差异显著。提示活血化瘀法能有效预防术后EP复发。

综上所述，目前对于EP的诊断方法以经阴道超声首选，以宫腔镜联合病理组织学检查为金标准。由于患者年龄、术后对生育诉求及患者实际病情程度不同，应针对不同水平患者制定行之有效的个性化治疗方案，同时亦要注重对治疗后EP复发做好相应的预防。