静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能影响的比较

[摘要]目的 比较静脉麻醉与吸入麻醉对老年患者术后认知功能的影响。方法 选择2015年6月～2016年7月于我院接受手术治疗的老年患者120例，按术中维持麻醉方法的不同将其分为静脉麻醉组（60例）与吸入麻醉组（60例），静脉麻醉组予丙泊酚+瑞芬太尼静脉泵注，吸入麻醉组予七氟烷+50%NO吸入。比较两组的手术时间、术中出血量、输液量及低血压、术后恶心、呕吐发生率及睁眼时间、拔管时间、应答时间；比较两组麻醉前、应答后1 h、应答后3 h、应答后12 h、应答后24 h简易智力状态量表（MMSE）得分以及术后认知功能障碍（POCD）的发生率。结果 两组患者的手术时间、术中出血量、输液量及低血压、术后恶心、呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；静脉麻醉组睁眼时间、拔管时间、应答时间均短于吸入麻醉组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组麻醉前MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），应答后1、3、12 h静脉麻醉组MMSE得分均高于吸入麻醉組，差异有统计学意义（P<0.01）；应答后24 h，两组MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）；静脉麻醉组POCD发生率为18.3%，吸入麻醉组为23.3%，两组比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 静脉麻醉与吸入麻醉均可能对老年患者术后认知功能产生一定的影响，但前者的影响时间相对短暂，术后恢复更快。

[关键词]静脉麻醉；吸入麻醉；老年；术后认知功能

[中图分类号] R614 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0112-04

[Abstract]Objective To compare the effect of intravenous anesthesia and inhalation anesthesia on the postoperative cognitive functions of elderly patients.Methods 120 cases of elderly patients received surgery from June 2015 to July 2016 in our hospital were selected and divided into the intravenous anesthesia group （60 cases） and inhalation anesthesia group （60 cases） according to the method of keeping anesthesia during operation.Patients in intravenous anesthesia group were given Propofol+Remifentanil intravenous infusion，while patients in inhalation anesthesia group were given inhalation of Sevoflurane+50%NO.The operative time，amount of bleeding，transfusion volume，the incidence of hypotension，nausea，vomiting during operation，the time of eyes open，tube drawing and response were compared between the two groups；the MMSE score before anesthesia and 1，3，12，24 h after response and the incidence of POCD of two groups were compared.Results There was no statistically significant difference in operation time，amount of bleeding，transfusion volume and the incidence of hypotension，nausea and vomiting during operation between the two groups （P>0.05）.The time of eyes open，tube drawing and response in the intravenous anesthesia group was shorter than that of the inhalation anesthesia group，and the difference was statistically significant （P<0.01）.There was no statistically significant difference in MMSE score before anesthesia between the two groups （P>0.05）.After answering，the MMSE scores of 1，3 and 12 h in intravenous anesthesia group were higher than those of inhalation anesthesia group，and the differences were statistically significant （P<0.01）.But there was no statistically significant difference between the MMSE sores of 24 h in two groups （P>0.05）；the incidence of POCD was 18.3% in the intravenous anesthesia group，that in the inhalation anesthesia group was 23.3%，and there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）.Conclusion Intravenous anesthesia and inhalation anesthesia may have some influence on postoperative cognitive function in elderly patients，but the former has a relatively shorter time and faster postoperative recovery.

[Key words]Intravenous anesthesia；Inhalation anesthesia；Elderly；Postoperative cognitive function

临床上，老年患者在接受急诊手术或其他大手术时，由于受手术创伤、麻醉、体外心肺转流、局部氧供不足等因素的影响，发生术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）的危险性较高，临床表现主要为学习与记忆、注意力、语言能力、执行力、感知及抽象思维等方面的改变[1]，极不利于术后患者的康复。目前虽然对POCD的发病机制尚不完全明确，但初步认为可能与全身麻醉药的中枢作用机制有关。丙泊酚复合瑞芬太尼静脉麻醉和七氟烷吸入麻醉均在老年患者手术麻醉中应用较多，既往已有多个研究证实两种麻醉方法均可较好地维持老年患者生命体征的平稳[2-3]，但对术后认知功能的影响还需更多的验证，以进一步提高老年患者全身麻醉的安全合理性。本研究旨在比较两种麻醉方式对老年患者术后认知功能的影响，现报道如下。

1资料与方法

1.1纳入及排除标准

纳入标准：①美国麻醉医师学会（ASA）分级Ⅰ～Ⅱ级[4]；②术前简易智力状态量表（MMSE）[5]得分≥24分；③年龄≥60岁；④无明显听力、视力、语言沟通等方面的障碍；⑤经我院医学伦理委员会批准，患者签署知情同意书。排除标准：①术前使用过可能影响认知功能的药物，如镇静药、抗抑郁药等；②伴有神经、精神系统疾病；③合并严重肝肾功能损害等；④有酗酒史或药物依赖史。

1.2一般资料

选择2015年6月～2016年7月于我院接受手术治疗的老年患者120例，均为择期行胃、肠手术者，按术中维持麻醉方法的不同将其分为静脉麻醉组（60例）与吸入麻醉组（60例）。静脉麻醉组男32例，女28例，平均年龄（68.4±5.5）岁，平均体重（63.3±7.4）kg；吸入麻醉组男35例，女25例，平均年龄（69.0±5.7）岁，平均体重（64.8±8.5）kg。两组性别、年龄、体重等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法

本研究所有患者术前均不用药，入室后开放静脉通道，予乳酸钠林格液0.2 ml/（kg·min）静脉滴注，用Philips G30监护仪常规监测生命体征，并连接Aspect Medical脑电双频指数（BIS）监测仪。诱导麻醉：丙泊酚（西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318，规格：50 ml∶1 g）1～2 mg/kg+维库溴铵（扬子江药业集团有限公司，国药准字H20066941，规格：4 mg）0.1 mg/kg+咪达唑仑（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格2 ml∶2 mg）0.04 mg/kg+芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20113508，规格：2 ml∶ 0.1 mg）2 μg/kg静脉注射，然后气管内插管，连接麻醉呼吸机，调整呼吸参数，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）在35～45 mmHg。维持麻醉：静脉麻醉组予丙泊酚3～6 mg/（kg·h）+瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格：1 mg）0.05～0.2 μg/（kg·min）静脉泵注，吸入麻醉组予七氟烷（鲁南贝特制药有限公司，国药准字H20080681，规格：100 ml）+50%NO吸入治疗。术中酌情调整麻醉用药，静脉麻醉组中当BIS>50，则将丙泊酚的输注速度适当调快；当BIS<40，则适当调慢速度；当HR加快至术前的30%以上或平均动脉压（MAP）增加至术前的20%以上，则将瑞芬太尼的输注速度适当调快；当HR<术前30%或MAP<术前的20%则适当调慢速度。相似处理，吸入麻醉组中酌情增加或减少麻醉药的吸入浓度。手术结束前30 min停止维库溴铵给药，结束时停止所有麻醉药给药。

1.4观察指标

①观察两组患者的手术时间、术中出血量、输液量及低血压、术后恶心、呕吐的发生情况；②观察两组患者的睁眼时间、拔管时间、应答时间。拔管指征：患者生命体征平稳，潮气量≥300 ml，呼吸≥10次/min，脱机后3 min无缺氧表现，脉搏血氧饱和度在95%以上[6]；③麻醉前、应答后1 h、应答后3 h、应答后12 h、应答后24 h分别采用MMSE量表评估患者的认知功能，以24分作为分界线，≥24分为正常，<24分为存在认知功能障碍；④观察两组患者POCD的发生率。

1.5统计学方法

全部數据采用SPSS 11.0统计软件进行处理，计量资料以（x±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者围术期有关指标的比较

两组患者手术时间、术中出血量、输液量及低血压、术后恶心、呕吐发生率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者麻醉恢复情况的比较

静脉麻醉组睁眼时间、拔管时间、应答时间均短于吸入麻醉组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）。

2.3两组患者麻醉前后MMSE得分的比较

两组患者麻醉前MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05），应答后1、3、12 h静脉麻醉组MMSE得分均高于吸入麻醉组，差异有统计学意义（P<0.01）；应答后24 h，两组MMSE得分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。静脉麻醉组应答后1 h后的MMSE得分低于麻醉前，吸入麻醉组应答后1、3 h的MMSE得分均低于麻醉前，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

2.4两组患者POCD发生率的比较

静脉麻醉组11例患者发生了POCD，发生率为18.3%；吸入麻醉组14例患者发生了POCD，发生率为23.3%，两组发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.454，P=0.500）。

3讨论

目前POCD仍是一个发展中的概念，暂且定义为术前不存在精神障碍，而在手术麻醉后即发生认知或精神等方面的紊乱，并经神经心理学评估符合有关标准[7]。目前认为，POCD是麻醉、麻醉药物、麻醉深度、手术方式、年龄、基础疾病等多种因素综合作用的结果，特别是与全身麻醉药物的关系十分密切[8-10]。一项多国、多中心的联合调查显示，在1218例接受腹部手术、胸外科手术及整形外科手术的老年患者中，术后1周发生POCD的风险高达25.8%、术后12周的风险为9.9%[11]。虽然术后POCD很少会长期或永久伴随患者，大部分患者都可逆转，但却极不利于患者术后的康复，会延长患者住院时间，增加医疗费用支出。

老年大鼠实验表明吸入麻醉药对认知能力有明显影响[12]。静脉麻醉药也被证明能影响认知功能，但由于静脉麻醉药通常为多种药物复合使用，不同药物的药理作用各不相同，所以不易明确单一药物对认知功能的影响。本研究亦证明静脉麻醉与吸入麻醉均可引起术后POCD。氟类吸入麻醉药引起POCD的机制仍不十分清楚，可能与烟碱型乙酰胆碱受体（具有调节认知功能作用）抑制有一定关系[13]；也可能是促进突触前膜对谷氨酸的摄取，使谷氨酸的释放受抑制，从而减少了其与突触后膜的结合，导致兴奋性突触的传递削弱，使抑制性递质γ-氨基丁酸占据优势地位，最终使与学习和记忆有关的海马区的突出可塑性受到抑制，导致术后苏醒延迟或出现短暂认知功能障碍[14]。丙泊酚为短效静脉全身麻醉药，研究发现其发挥麻醉作用的主要途径是通过促进γ-氨酪酸A受体功能增强而实现的，但这会使海马CA1区细胞突触的长时间增强（学习与记忆的基础）表现受抑制。动物实验证明，丙泊酚可能短暂性抑制空间记忆[15]；Trzepacz等[16]的研究显示，23例受试者在静脉注射丙泊酚后1 h，10例出现了认知、精神方面的异常表现，而其中的9例在用药1 h后认知障碍和精神紊乱症状基本消失。本研究中两组患者应答后1 h的MMSE得分均明显下降，而应答后3 h开始逐渐上升，但静脉麻醉组恢复地更快，相比之下吸入麻醉药对认知功能的影响更持久，与其他研究相符[17]。

本研究显示，两组患者在手术时间、术中出血量、输液量及低血压、术后恶心、呕吐发生率方面无较大差异，但静脉麻醉组睁眼时间、拔管时间、应答时间均明显少于吸入麻醉组。瑞芬太尼为超短效阿片类镇痛药，常复合丙泊酚等麻醉药协同镇静，能够减少丙泊酚用量，同时由于其化学结构中有酯键，能够迅速被非特异性酯键水解，所以具有作用时间短、无蓄积的优点，因而复合丙泊酚静脉麻醉能使患者早期清醒、恢复。七氟烷的血液/气及组织/血液分配系数低，所以吸入麻醉也可快速诱导并减少苏醒延迟。但相对而言，静脉麻醉具有更好的苏醒质量，适用于老年患者。

综上所述，静脉麻醉与吸入麻醉均可能对老年患者术后认知功能产生一定的影响，但前者的影响时间相对短暂，术后恢复更快。

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（收稿日期：2016-12-23 本文编辑：任 念）

[作者简介]杨其林（1965-），山东临沂人，本科，副主任医师，研究方向：临床麻醉