三联手术治疗老年性白内障合并急性闭角型青光眼的效果分析

黄艳+叶沐镕

[摘要]目的 探讨三联手术（白内障超声乳化联合人工晶状体植入及小梁切除术）治疗老年性白内障合并急性闭角型青光眼的效果及安全性。方法 选取我院2014年9月～2016年5月收治的42例老年性白内障合并急性闭角型青光眼患者，采用三联手术进行治疗。观察患者手术前后视力、眼压、前房深度变化及术后并发症发生情况。结果 患者术后6个月矫正视力≥0.50者15例，矫正视力0.12～0.40者23例，较术前明显改善；手术前后视力情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术后6个月平均眼压稳定在（14.02±8.32）mmHg，显著低于术前的（36.21±7.14）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）。术前平均前房深度为（1.82±1.06）mm，术后6个月为（3.52±0.61）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。术中术后并发症为角膜水肿、一过性眼压升高及前房出血等，无严重并发症发生。结论 三联手术治疗老年性白内障合并急性闭角型青光眼具有创伤性小、视力恢复快、术后并发症少等优点，值得临床推广应用。

[关键词]超声乳化；人工晶状体植入；小梁切除术；老年性白内障；急性闭角型青光眼

[中图分类号] R779.6 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）02（b）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effects of triple operation （phacoemulsification with intraocular lens implantation and trabeculectomy） in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma.Methods 42 patients suffered from senile cataract with acute angle closure glaucoma in our hospital from September 2014 to May 2016 were selected and treated with triple operation.The eyesight，intraocular pressure，vision depth of central anterior chamber and complication were compared before and after operation.Results The visual acuity of 15 patients were ≥0.50 and 23 patients were 0.12～0.40 6 months after operation，which significantly improved compared to with that before operation （P<0.05）.The mean intraocular pressure of 6 months after operation was （14.02±8.32） mmHg，which was statistically significantly lower than the [（36.21±7.14） mmHg] before operation （P<0.05）.The mean anterior chamber depth was （1.82±1.06） mm before operation，with （3.52±0.61） mm 6 months after operation，and the difference was statistically significant （P<0.05）.There were no severe complications following the operation，except that intraoperative and postoperative complications included corneal edema，transient intraocular pressure and anterior chamber hemorrhage.Conclusion Triple operation in the treatment of senile cataract with acute angle closure glaucoma has the advantages of less trauma，faster visual recovery，less postoperative complications，and is worthy of clinical application.

[Key words]Phacoemulsification；Intraocular lens implantation；Trabeculectomy；Senile cataract；Acute angle-closure glaucoma

青光眼及白內障均属常见致盲性眼病，与年龄存在一定的关系，中老年人为高发人群，可交互影响疾病进展。随着人口老龄化的加剧，老年性白内障合并急性闭角型青光眼的患者越来越多，若未及时进行合理治疗，极有可能对患者视力形成不利影响，严重者可造成不可逆转的损害[1]。房角狭窄与晶状体膨胀是老年性白内障合并急性闭角型青光眼的重要致病因素，两者在本病的发生与发展过程中相互影响[2]。随着超乳设备的日渐更新及显微操作技术的改善提高，手术治疗所取得的效果不断增益[3]。目前我院采用的三联手术，即白内障超声乳化联合人工晶状体植入及小梁切除术在恢复患者视力、控制眼压及控制术后并发症上效果显著，且减少了二次手术给患者带来的痛苦和经济负担，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择我院2014年9月～2016年5月收治的42例确诊为老年性白内障合并急性闭角型青光眼的患者为研究对象，所有患者对于本次调查研究知情知权，自愿参加，研究获得本院医学伦理委员会批准。其中男25例（25只眼），女17例（17只眼）；年龄55～74岁，平均（59.1±5.2）岁；晶状体核硬度分级：Ⅱ级8眼，Ⅲ级14眼，Ⅳ级13眼，Ⅴ级7眼。本组病例入选标准：符合中华医学会眼科分会青光眼学组《我国原发性青光眼诊断和治疗专家共识》中关于白内障合并急性闭角型青光眼的特征。排除标准：青光眼、视网膜脱离、黄斑病变等其他器质性眼病患者及有眼科手术史的患者。

1.2手术方法

1.2.1术前准备 术前行房角、眼压、角膜曲率、A/B超以及视网膜电图等常规检查。患者入院后给予20%甘露醇（华润双鹤药业股份有限公司；250 ml∶50 g；国药准字H11020861）250 ml静脉滴注，使眼压下降至20 mmHg以下，并做好抗炎消毒等常规准备[4]，术前30 min滴入复方托品卡胺滴眼液（永光制药有限公司，5 ml∶25 mg，国药准字H20066782）扩瞳，常规消毒铺巾。

1.2.2术中方法 所有患者采用球后麻醉，充分压迫眼球降低患者的眼压，使眼球充分软化。在11点钟处做巩膜隧道式切口，在3点处角膜缘处行前房穿刺作为辅助切口，注入黏弹剂加深前房，撕囊针连续环形撕囊使水核分离，超声乳化（Legacy Series 2000型超声乳化仪，美国Alcon公司）粉碎并吸除晶状体核，I/A模式吸除残留晶状体皮质，行后囊膜抛光，在前房及囊袋内注入黏弹剂后植入可折叠的人工晶状体于囊袋内，于同一巩膜缘切口处加行小梁切除术，于巩膜瓣下切除小梁组织，并切除虹膜边缘，最后缝合巩膜瓣及结膜瓣。

1.2.3术后处理 所有患者术后静脉滴注酚磺乙胺注射液（国药集团容生制药有限公司，2 ml∶0.5 g，国药准字H20057257），每天使用复方托品卡胺滴眼液扩瞳。

1.3观察指标

所有患者术后均随访6个月，观察患者视力、眼压、前房深度及术后并发症发生情况。

1.4统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1术后视力变化情况

42例患者术后6个月后接受国标视力表视力检查，其中矫正视力≥0.50者15例，矫正视力0.12～0.40者23例；手术前后视力情况比较，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2术后眼压变化情况

42例患者术后6个月平均眼压稳定在（14.02±8.32）mmHg，显著低于术前的（36.21±7.14）mmHg，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3前房深度变化情况

42例患者术前平均前房深度为（1.82±1.06）mm，术后6个月为（3.52±0.61）mm，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4术后并发症的发生情况

术后1例患者出现角膜水肿，经药物治疗后缓解；2例患者出现眼压一过性升高，及时应用降眼压药物治疗后患者眼压均恢复至正常范围；2例在术中因切除虹膜时损伤致使前房出血，经药物治疗后恢复正常。未见葡萄膜眼、脉络膜脱离、后囊破裂等并发症发生。

3讨论

老年性白内障是一种年龄相关的常见致盲眼病[5]。房角狭窄与晶状体膨胀是老年性白内障合并急性闭角型青光眼的主要发病机制，治疗方法主要有药物、激光及手术治疗三种。目前手术治疗是应用最广，且最有效的治疗方式[6]。传统手术治疗多为先行抗青光眼手术（小梁切除术），待患者眼压正常后再行白内障手术。多次手术不仅会造成手术延续时间过长，形成较大手术创伤，且会给患者带来较大身心痛苦和沉重的经济负担。老年患者年龄偏大，多次手术还会造成患者术后黄斑囊样水肿及视网膜脱落等并发症的发生概率提升[7]。在人们生活水平不断提高的背景下，为满足大量的老年性白内障合并急性闭角型青光眼患者希冀与要求，医师通过一次手术可对两种症状进行确切的治疗[8]。因此，临床工作者倾向于对老年性白内障合并急性闭角型青光眼患者行白内障超声乳化、人工晶状体植入及小梁切除术三者联合手术，一次性解决白内障与青光眼两个问题，规避二次手术可能带来的伤害[9]。本研究对42例老年性白内障合并急性闭角型青光眼患者采用三联手术治疗的效果进行观察，患者术后视力恢复良好，眼压显著降低且稳定在正常范围内，房水流畅系数有所提高，前房深度显著加深，而且手术并发症少，充分表明三联手术安全有效，可操作性強。

近年来，医学科技日新月异，现代显微器械不断改进性能，尤其是小切口和超声乳化技术方面越来越精细与轻巧，药物疗效逐步提升，均使三联手术成功率及疗效稳步提升[10]。三联手术通过对每位患者的独眼情况进行具体分析，对白内障手术方式、滤过手术类型以及手术切口位置等相关因素作了详细预案和谨慎处理，并提前对术中可能发生的意外和术后并发症制订了应对策略，保证了手术安全及减少术后并发症[11]。三联手术操作简单省时，可快速恢复视力，组织损伤轻，防止前房角进一步粘连，降低了复发风险，值得临床推广[12]。

术后并发症的发生可使复明眼再次丧失视力，因此要注意重点防范[13]：一是术前全身与局部的详细检查，可了解身体和眼部异常情况、可能引发的意外与并发症、已有病史及手术适应证，把握好手术时机[14]；二是手术操作者、护理人员要熟练掌握技巧与具备高度的责任感，并配备先进设施、技术[15]；三是术后精心观察、护理和调养，并与家属做好沟通合作，让家属充分配合医护人员做好患者的心理疏导和生活看护，让患者能在良好的社会支持鼓励下坚守治愈信心[16]。因此，本研究认为对老年性白内障合并急性闭角型青光眼的防治，今后可在两方面予以加强：一是应积极创造条件广泛普及三联术，并在培训人员、提高技术、降低成本、减少并发症等方面加大研究力度[17]；二是针对老年性白内障合并急性闭角型青光眼的发病原因与机制，吸收中医药精华，尤其是中医在针对机体衰老、功能退化施以辨证论治、养生调理等方面的优势，结合现代高新科技的应用，争取在药物的早期预防与控制方面能够有新的突破[18]。

综上所述，白内障合并急性闭角型青光眼在临床中以老年患者较为多见，往往采用分期手术及三联手术进行治疗。分期手术因需分两次进行，创伤性大，会加重患者的身心痛苦，巨额的经济压力也令患者及其家属难以接受[19]。三联手术治疗老年性白内障合并急性闭角型青光眼患者具有创伤较小、视力恢复较快、眼压控制效果显著、术后并发症少等优点，效果确切、安全性好，是一种令患者及其家属较为满意的治疗手段，临床上可推广应用。

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（收稿日期：2017-2-01 本文编辑：方菊花）