慢性咳嗽引起的常见疾病及诊治

(大理大学临床医学院 云南 大理 671000)

慢性咳嗽引起的常见疾病及诊治

张金鑫胡康军

(大理大学临床医学院云南大理671000)

咳嗽常常被认为是一种保护性反射，是临床上患者就诊最常见的症状，很多疾病都可以引起咳嗽，慢性咳嗽的正确诊治可以使疾病得到更好的治疗。

慢性咳嗽；疾病；诊治

咳嗽是一种常见的临床症状，人体在受到外界刺激时，可以通过咳嗽保护机体，从而阻挡外界的侵害，但剧烈、频繁的咳嗽反而会对人体造成巨大伤害，严重影响人们的工作、生活、学习。很多时候人们并不明确自身是什么疾病，就开始服用抗生素、止咳药等，耽误疾病的治疗，明确的疾病诊断可以很好的避免这些情况发生[1]。

根据咳嗽时间长短，可以将咳嗽分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽、慢性咳嗽。急性咳嗽<3周，亚急性咳嗽3～8周，慢性咳嗽>8周[2]。通常，慢性咳嗽，特别是胸片无明显改变的慢性咳嗽对患者的生活影响最大，患者自行服药治疗，不仅耽误疾病的治疗，甚至会引起心血管、消化、神经等多个系统的并发症，严重影响患者的生活质量。因此，对慢性咳嗽的正确诊治就显得尤为重要。

我国慢性咳嗽患者年龄大多在30-40岁，男女比例比例大致相近，且与空气污染密切相关[3]。咳嗽的发生有完整的反射弧完成，主要由咳嗽外周感受器、迷走传入神经、咳嗽高级中枢、传出神经及效应器(膈肌、喉、胸部和腹肌群等)构成。通过刺激支配气管、肺部C纤维以及对机械、酸等敏感的有髓机械受体，从而直接诱发咳嗽。此外，其他分布于上气道、咽部、食管等处的迷走神经在受到外界刺激时也可以诱发咳嗽[4]。

慢性咳嗽的诊治需要从病史、体格检查、辅助检查等几方面进行诊断。详细的病史采集可以尽可能锁定引起咳嗽的病因，例如，夜间咳嗽为主，提示可能为咳嗽变异性哮喘；认真仔细的体格检查可以发现一些很有用的线索，特异性的体征有时候可以提示某些疾病，例如，当闻及呼气相哮鸣音时，提示哮喘；双肺底闻及Velcro啰音时，往往提示肺间质纤维化。辅助检查方面，包括肺部X片、肺功能检查、诱导痰、24小时食管PH值-多通道阻抗监测等，每一项检查对患者慢性咳嗽的诊治都有意义，比如：肺部X片无明显改变，则可按慢性咳嗽诊断流程进行检查；如有病变，则可进一步行肺部CT检查。诱导痰检查可辅助诊断嗜酸性粒细胞性支气管炎(EB)，亦可用于咳嗽变异性哮喘(CVA)的辅助检查[5]。 其他还有支气管镜检查、外周血嗜酸性粒细胞等等，这些检查均对于疾病的诊断有非常的意义[6-10]。 因此，对于慢性咳嗽的诊治，需遵循以下原则[11]：

(1)重视病史，包括专科检查及鼻咽喉部和心脏、消化系统等的病史，此外还要重视患者的职业、吸烟史、环境、用药史等，当把这些外界因素去除后，咳嗽可自行缓解可明确诊断。

(2)根据患者提供的病史选择将要进行的检查，尽可能简单，考虑到慢性咳嗽常见的病因，如EB、CVA等约占国内慢性咳嗽常见病因的50%[12]，可选择性进行诱导痰、肺通气功能、支气管激发试验等，24小时食管PH值-多通道阻抗监测是诊断胃食管反流的重要手段，但成本高，耗时耗力，不建议作为常规一线检查。

(3)对疾病的诊断，首先考虑多发常见病，如UACS、CVA、EB、AC、GERC等[13]，难以诊断者可考虑行气管镜检查。

(4)诊断和治疗应同时进行或先检查再治疗。当未行检查时，应根据患者提供的病史、症状、体征等进行经验性治疗，并根据治疗效果确定病因。 当治疗有效单并不能完全缓解时，还应排除是否合并其他常见病，并进行一系列检查，尽可能做到不漏诊；若治疗无效，则应应评估治疗疗程及力度，是否有其他影响因素，排除可能影响治疗的因素。

根据国内调查结果，常见的慢性咳嗽的主要包括UACS、CVA、EB、AC、GERS等。这些疾病多数与感染无关，因此，应尽可能避免使用抗生素，避免造成抗生素滥用[14]。

1、 UACS：又叫鼻后滴流综合征，其可能与鼻炎、鼻窦炎及咽部疾病有关。因UACS与多器官、病因有关，症状不典型，需结合患者病史、症状、体征、辅助检查，排外合并其他疾病，具体如下：(1)发作性或持续性咳嗽，以白天为主，入睡后较少；(2)有鼻部和(或)咽喉疾病的临床表现和病史；(3)辅助检查支持鼻部和(或)咽喉疾病的诊断；(4)针对病因治疗后咳嗽可缓解。治疗上可选用抗组胺药、鼻减充血剂、白三烯受体拮抗剂、鼻吸入激素、粘液溶解剂等。

2、 CVA：是哮喘的一种特殊类型，夜间或凌晨咳嗽为主，感冒、冷空气等可加重咳嗽，支气管激发试验、诱导痰、FENO等检查有助于诊断。具体如下：(1)慢性咳嗽，常伴有明显的夜间咳嗽；(2)支气管激发试验或舒张试验阳性，或PEF平均变异率>10%；(3)抗哮喘治疗有效。常用药物有ICS、支气管舒张剂、白三烯受体拮抗剂等。

3、 EB：约占慢性咳嗽病因的13%-22%[13]。咳嗽常为唯一症状，白天为主，油烟、冷空气、灰尘等常会加重咳嗽。体格检查无明显异常，诱导痰、FENO可协助诊断。具体诊断如下：(1)慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或伴少量黏痰；(2)X线胸片无明显异常；(3)全套肺功能检查明显异常；(4)痰细胞学检查嗜酸性粒细胞比例≥2.5[15]；(5)排除其他引起嗜酸性粒细胞增多症疾病；(6)口服或吸入糖皮质激素有效。治疗常选用糖皮质激素，至少8周有效，初始可联合使用泼尼松治疗。

4、 GERS：又叫胃食管反流病，患者常伴有反酸、胸骨后烧灼感等。具体诊断：(1)慢性咳嗽，白天为主；(2)24小时食管PH值-多通道阻抗检测DeMeester积分≥12.70分，和(或)SAP≥80%；(3)抗返流治疗后咳嗽明显好转或消失。

5、 AC：变应性咳嗽，此类患者多为刺激性干咳，痰嗜酸性粒细胞不高，气道无高反应性，支气管激发试验阴性。诊断如下：(1)慢性咳嗽，多为刺激性干咳；(2)肺通气功能正常；(3)诱导痰嗜酸性粒细胞不高；(4)下列指正之一：①有过敏史或变应原皮试阳性；②血清总IgE或特异性IgE阳性；(5)糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。

临床上常见引起慢性咳嗽的疾病很多，但主要是上面介绍的这几种，在诊断时可先考虑以上几种疾病，在考虑其他不常见疾病，正确的诊治对患者的生活、工作非常重要，我们的任务任重而道远，希望可以不断进步，更好地服务病人。

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胡康军

张金鑫(1990-)，女，大理大学2015级研究生，主攻呼吸内科，对慢性阻塞性肺疾病，慢性咳嗽等疾病颇有研究；胡康军(1992-)，男，大理大学2015级研究生，目前于大理大学第一附属医院主攻耳鼻喉方向。