杂交手术治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症(附45例报告)

牛晓阳，王兵，丁语，吴斐，李阳，王广华

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)

杂交手术治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症(附45例报告)

牛晓阳，王兵，丁语，吴斐，李阳，王广华

(郑州大学第五附属医院，郑州 450052)

目的 观察杂交手术治疗泛大西洋协作组织共识Ⅱ(TASCⅡ)C/D型股腘动脉硬化闭塞症的临床疗效。方法 TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症患者45例(52条患肢)，均采用杂交手术治疗，术后观察相关临床指标，Kaplan-Meier生存曲线分析患者术后一期、二期血管通畅率情况，不同Fontaine分级间比较采用Log-Rank检验。结果 手术均顺利完成，无死亡或截肢病例。手术前后踝肱指数分别为0.31±0.15、0.77±0.35，间歇性跛行距离分别为(154±49)、(560±63)m，手术前后比较，P均<0.05。7例患者出现围手术期并发症，分别为急性心肌梗死1例、肺部感染2例、股浅动脉支架内急性血栓形成2例、切口液化坏死2例。患者术后6个月及1、2年的一期血管通畅率分别为92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通畅率分别为98.08%、94.23%、90.38 %。Fontaine Ⅱ级患者一期血管通畅率高于Ⅲ、Ⅳ级患者(P均<0.05)，Ⅲ、Ⅳ级患者之间一期血管通畅率比较P>0.05。结论 杂交手术是TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症的有效治疗手段，尤其适用于无法进行单纯腔内治疗的高危重症患者。

股腘动脉硬化闭塞症；杂交手术；下肢动脉硬化闭塞症；泛大西洋协作组织共识Ⅱ

下肢动脉硬化闭塞症(ASO)是在动脉粥样硬化基础上发生的下肢动脉闭塞性疾病，是导致肢体坏死、截肢的一个主要原因，其病死率及病残率均较高[1,2]，严重威胁人类健康。股腘动脉是ASO常见累积部位，泛大西洋协作组织共识Ⅱ(TASCⅡ)将股腘动脉硬化闭塞症分为四型，其中C、D两型发病率高，且病变复杂，是临床治疗中的难点和研究的热点。随着腔内技术和医疗器械的飞速发展，TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症的治疗出现多元化，联合运用腔内技术和传统外科手术的杂交手术方式被越来越多的应用于治疗此型病变，并取得满意的效果。2013年3月～2015年3月，我们采用杂交手术治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症患者45例，取得良好效果。现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症患者45例患者(52条患肢)，男29例，女16例；年龄45～90岁，平均71.08岁；病程2～7 a，平均3.51 a。纳入标准:①经CTA检查证实属于TASCⅡ中定义的股腘动脉C、D型病变；②远端流出道至少有一支血管(足背动脉或胫后动脉)血流通畅；③初发病例，既往未行任何血管外科手术治疗；④患者心肺功能良好，可以耐受杂交手术。排除标准：①TASCⅡ分型中A、B型病变；②既往曾行手术(腔内或传统外科手术)干预病变血管；③合并严重心、肺、脑及凝血功能异常，不能耐受杂交手术。Fontaine分级：Ⅱ级(间歇性跛行)18条患肢，Ⅲ级(静息痛)19条患肢，Ⅳ级(溃疡或坏疽)15条患肢。TASCⅡ C级病变20例，D级病变25例。合并吸烟史18例，高血压病30例，冠心病16例，2型糖尿病16例，高脂血症15例，脑梗塞6例，房颤5例，慢性肾功能不全4例。

1.2 手术方法 所有患者在术前持续口服氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)，3 d。根据手术时间、病变复杂程度及患者的一般情况选择不同的麻醉方法，其中静脉全身麻醉25例、局部麻醉20例。手术方式：所有患者均行杂交手术，其中内膜剥脱+股深动脉成形+腔内技术(股总、股浅动脉内膜剥脱+股深动脉成形+股浅动球扩/支架)13例，内膜剥脱+取栓+腔内技术8例(股总、股浅动脉内膜剥脱+股总、股浅动脉取栓+股浅动脉球扩/支架3例，股浅动膜内膜剥脱+股浅动脉取栓+股浅动脉球扩/支架5例)，内膜剥脱+腔内技术14例(股总、股浅动脉内膜剥脱+股浅动脉球扩/支架6例，股浅动脉内膜剥脱+股浅动脉、腘动脉球扩/支架8例)，取栓+腔内技术10例(股总、股浅动脉取栓+股浅动脉球扩/支架3例，股浅、腘动脉取栓+股浅动脉球扩/支架+腘动脉球扩1例，股浅动脉取栓+股浅球扩/支架6例)。

1.3 术后处理及随访 术后当日起开始抗凝治疗，应用低分子肝素钙0.3～0.4 mL(每12 h 1次)皮下注射1周，再改为低分子肝素，定期监测部分凝血活酶时间。停用低分子肝素后开始口服华法林抗凝治疗并定期监测国际标准化比值，使其稳定在1．5～2．5，华法林抗凝治疗维持1 a，终生服用阿司匹林抗血小板治疗。术后嘱患者每3～6个月来院复查患肢踝肱指数(ABI)及血管彩超。如果患者临床症状明显加重或者ABI明显下降，可进一步行CTA或DSA检查以决定患肢血管是否需要再次干预。

1.4 观察方法 ①ABI：采用连续波形多普勒探头测量踝部与肱动脉的收缩压，计算踝部与肱动脉收缩压的比值，ABI≥0.9为正常。②间歇性跛行距离：患者从开始行走到出现下肢疼痛症状被迫停下休息的距离，行走距离≤200 m视为间歇性跛行。③Fontaine分级：Ⅰ级患者出现患肢怕冷、感觉异常，行走易疲劳；Ⅱ级患者出现间歇性跛行；Ⅲ级患者出现静息痛症状；Ⅳ患者出现肢体的溃疡或坏疽。④并发症。⑤支架植入后病变段血流通畅率：一期通畅率为术后复查血管彩超及CTA，患者病变段血流通畅所占百分率，病变血管残存狭窄≤50%为通畅；二期通畅率为术后病变段再发狭窄或闭塞，二次治疗后血流通畅的百分率。

2 结果

本组45例患者手术均取得成功，成功率为100%，围手术期无死亡病例。手术前后ABI分别为0.31±0.15、0.77±0.35，间歇性跛行距离分别为(154±49)、(560±63)m，手术前后比较，P均<0.05。术后患者肢体血运明显改善，皮温升高，静息痛或间歇性跛行症状较前明显减轻。10例患者合并足部溃疡，术后溃疡面积较前逐渐缩小。5例患者合并足趾坏疽，术后给予清创或截肢处理，坏疽平面未再扩大。9条患肢Fontaine分级提高3级，29条患肢Fontaine分级提高2级，14条患肢Fontaine分级提高1级。

7例患者出现围手术期并发症，其中1例患者出现急性心肌梗死，经及时抢救症状缓解；2例患者肺部感染，给予抗炎、祛痰等对症治疗痊愈；2例患者术后1周股浅动脉支架内急性血栓形成，经切开取栓，痊愈出院；2例患者出现切口液化坏死，给予清创、换药后切口愈合良好。

本组45例患者术后均获随访，随访时间8～31(24.31±6.50)个月，其中8条患肢分别于术后2、6、8、11、12、15、20、22个月支架内再狭窄，行球囊扩张+支架术后恢复通畅；6条患肢分别于术后6、9、11、12、18、24个月出现患肢节段性闭塞，行球囊扩张+支架术后恢复通畅；1条患肢因腘动脉球囊扩张后未放置支架，于术后5个月出现再狭窄，行球囊扩张+支架术后恢复通畅。Kaplan-Meier分析结果显示，患者术后6个月及1、2年的一期血管通畅率分别为92.31%(48/52)、80.77%(42/52)、71.15%(37/52)，二期血管通畅率分别为98.08%(51/52)、94.23%(49/52)、90.38 %(47/52)。Log-Rank检验结果显示，Fontaine Ⅱ级患者一期血管通畅率高于Ⅲ、Ⅳ级患者(P=0.034、0.021)，而Ⅲ、Ⅳ级患者之间一期血管通畅率比较P>0.05。

3 讨论

股腘动脉硬化闭塞症是血管外科常见疾病，它会引起下肢间歇性跛行、静息痛等症状，如得不到及时治疗会出现下肢坏死、截肢甚至死亡等风险[3]。腔内技术在处理短段股腘血管病变(A、B型)时，其有微创、并发症少、安全性高等优势，但在处理长段股腘血管病变(C、D型)时，因存在开通率低，支架置入术后远期通畅率有待提高[4]，效果并不理想。外科开放手术远期血管通畅率较高，但对患者创伤大，风险高，围手术期并发症发生率高，患者往往无法耐受手术。而杂交手术能够将这两种手术方式有机结合，制定个体化治疗方案，充分发挥传统外科手术的高通畅率和腔内手术微创的特点[5]，临床上取得了良好的疗效。

本研究显示，45例患者均行杂交手术，术后各项临床指征明显改善，6个月及1、2年的一期血管通畅率分别为92.31%、80.77%、71.15%，二期血管通畅率分别为98.08%、94.23%、90.38 %。通过对比分析Fontaine Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级患者的通畅率得出结论：Fontaine Ⅱ一期通畅率高于Ⅲ、Ⅳ级，表明下肢动脉硬化闭塞症呈慢性进行性加重，较早的诊断和治疗对其远期通畅率有重要的影响。国内外也有大量研究[6～10]报道了杂交手术治疗复杂下肢动脉硬化闭塞症的有效性。Nishibe等[11]对21例TASC D型下肢动脉硬化患者行杂交手术，结果显示6、12、24个月一期血管通畅率分别为94%、70%、70%。廖传军等[12]对66例复杂下肢动脉硬化闭塞症患者行杂交手术治疗，随访24个月，一期血管通畅率为75.0%，二期血管通畅率为92.2%。两者的研究结果与本研究结果相近，可见杂交手术治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症安全有效。

通过本文结果，笔者有以下体会：①杂交手术可有效降低手术难度及围术期并发症。TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症单纯腔内治疗效果不佳，而传统外科手术难度高、风险大、并发症多。杂交手术能够有效降低手术难度，在保证通畅率的前提下最大程度减少手术创伤及围术期并发症。本组研究中有11例患者股浅动脉长段闭塞，采用腔内技术反复尝试均未开通，而股腘血管转流术难度高、风险大，术后并发症多。最终选择杂交手术的方法先行股浅动脉内膜剥脱+取栓术，将长段闭塞变为多个短段闭塞，再行球囊扩张+支架植入术，既降低了手术难度，又减少了手术创伤，11例患者手术均取得成功，围手术期未出现并发症，效果令人满意。②与单纯腔内治疗相比，杂交手术可有效提高闭塞血管的开通率。对于长段的股腘动脉狭窄或闭塞，单纯腔内治疗开通率较低，往往因无法找到真腔而被迫选择内膜下成形。而通过杂交手术的方式可以将导丝、导管直视置入血管真腔，不用腔内治疗下反复的尝试，也避免了“逆穿”“翻山”等复杂操作，大大提高闭塞性病变的开通率。这也是本组52条患肢取得较高远期通畅率的重要原因之一。③对股总动脉及其分叉处病变的处理，杂交手术优势明显。股总动脉及其分叉位于跨关节部位，活动度大，导致此处置入支架后易受挤压、磨损，从而使内膜增生或支架断裂的风险大大增高，并且在此处置入支架，股深动脉开口血流将会受到影响。而股深动脉在保肢及改善肢体血供中意义重大[13,14]，放置支架时应避免影响股深动脉血流。对股总动脉及其分叉先行内膜剥脱术，彻底处理了股总、股浅及股深动脉开口处病变，保证了病变血管的近端血流灌注压，同时避免此处支架置入，有效地保护股深动脉的开口，提高了远端病变血管腔内治疗的通畅率。本组有13例患者血管病变累及股总动脉及其分叉，先行内膜剥脱术对分叉处进行处理，再行腔内治疗，术后随访所有患肢均获得较高的远期通畅率。④对有继发血栓形成的血管病变的处理，杂交手术疗效显著。在对此类病变血管行腔内治疗时，很有可能在操作过程中导致血栓脱离堵塞远端血管。而通过杂交手术的方式，先将股动脉切开取栓，再对病变血管行腔内治疗，可以有效降低血栓脱落造成远端动脉栓塞的风险[15,16]。并且将血栓取出后，可以将长段的病变转变为单个或多个短段病变，有效减少支架植入的总长度和数量，降低花费，保证患肢远期通畅率。⑤对腘动脉重度狭窄或闭塞的处理，支架置入优于外科搭桥。外科搭桥术虽然远期通畅率高，但手术创伤大，围手术期并发症发生率较高[17]，疗效并不理想。随着腔内技术的飞速发展，适用于跨膝关节的支架相继问世，使得支架置入的远期通常率明显提高[18]。本研究有8例患者腘动脉重度狭窄或闭塞放置Viabahn覆膜支架。这款支架具有良好的抗扭曲、弯折能力，较为适合放置在弯曲、扭转幅度范围较大的股浅、腘动脉[19,20]。术后对患者随访期间均未发生支架的断裂或再狭窄，充分体现了在腘动脉植入Viabahn覆膜支架的安全有效性。

总之，杂交手术结合传统外科开放手术和腔内技术的优点，与单纯的腔内治疗或外科开放手术相比，能够有效降低手术难度、减少围手术期并发症、提高血管通畅率，是治疗TASCⅡ C/D型股腘动脉硬化闭塞症安全、有效的方法。

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河南省医学科技攻关计划重点资助项目(201202015)。

王兵(E-mail: hnxgwk@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.023

R654.3

B

1002-266X(2017)31-0075-04

2017-03-28)