术前经皮粗针穿刺活检在肢体软组织病变诊断中的应用

齐典文，陈洪义，赵茗，胡彤宇，郭昶志，秦迪，张国川

(1河北医科大学第三医院，石家庄 050051；2河北骨科生物力学重点实验室)

术前经皮粗针穿刺活检在肢体软组织病变诊断中的应用

齐典文1,2，陈洪义1,2，赵茗1,2，胡彤宇1,2，郭昶志1,2，秦迪1,2，张国川1,2

(1河北医科大学第三医院，石家庄 050051；2河北骨科生物力学重点实验室)

目的 探讨术前经皮粗针穿刺活检(CNB)对肢体软组织病变的诊断价值。方法 回顾性分析93例在我院行CNB的软组织病变患者的临床资料。结果 本组93例患者共行CNB 94次，其中3次失败，穿刺成功率为97%(91/94)。本组患者最终诊断为恶性病变60例，良性病变33例。91例穿刺成功患者中，真阳性56例，假阳性0例，真阴性32例，假阴性3例。CNB对于明确病变是否为恶性的敏感性、特异性、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为95%、100%、97%、100%、91%。本组共17例患者穿刺前后治疗方案进行了调整，其中12例穿刺前拟行手术切除，穿刺后改行非手术治疗；5例手术方式发生变化，穿刺前拟行广泛切除，穿刺后仅行病灶切除或清理术。结论 CNB在肢体软组织病变诊断中，尤其在良恶性病变鉴别方面，具有较高的敏感性、特异性及准确率。

软组织病变；软组织肿瘤；粗针穿刺活检

正确的诊断是科学治疗的前提和必要条件，这对软组织病变至关紧要。一方面，软组织病变种类繁多，仅恶性软组织肿瘤即可分为9个组织类型及100多种不同亚型[1]；还有不少临床、影像表现与软组织肿瘤相近的感染、类肿瘤样病变等。另一方面，不同性质的病变治疗方法不同，有些仅需药物治疗[2]，有些必须手术治疗。进一步讲，同样是手术，良、恶性病变的原则也不尽相同[3]。因此，治疗软组织病变前获得病理诊断至关重要[4]。近年来，虽然有不少关于粗针穿刺活检(CNB)用于软组织病变术前诊断的报道[3,5～8]；但是这些研究大多仅限于软组织肿瘤，而未提及如感染、类肿瘤病变等常需与肿瘤相鉴别的病变；或是只关注了活检的成功率及准确性，鲜有提及活检前后治疗方案的变化。本文对93例在我院行CNB的软组织病变患者的临床资料进行回顾性分析，并探讨其在软组织病变术前及鉴别诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 肢体软组织病变患者93例，男48例，女45例；年龄9～81岁，平均46.6岁。纳入标准：①2014年1月～2015年12月拟诊为肢体“软组织肿瘤”；②经影像学证实病变位于深筋膜以下，直径>5 cm，或近期迅速增大，或伴有明显的临床症状[3]；③于我科行CNB，并有手术病理结果或规范的临床、影像随访结果。排除标准：①原发或继发的骨肿瘤累及软组织；②腹膜后病变；③6个月内穿刺部位有手术史；④3个月内穿刺部位有明确的外伤史；⑤穿刺后未行手术治疗，而随访时间<6个月或资料不全者。既往有手术史12例，初治病例81例。上肢病变30例，其中锁骨下区2例，肩胛区1例，肩部10例，上臂、肘部各7例，前臂3例；下肢63例，其中髂窝1例，臀部9例，腹股沟区6例，大腿31例，膝部3例，小腿12例，足部1例。

1.2 CNB方法 ①穿刺前准备：所有患者均行血常规、凝血分析以排除禁忌证。并行病变部位X线或CT、MRI。全科医师(必要时与影像科、病理科医生)共同讨论以明确可能的诊断及治疗方案，并设计穿刺部位和路径。②操作过程：操作可分为超声(彩色多普勒超声诊断仪，Philips IU22)引导下穿刺及徒手穿刺，所有操作均由培训合格的骨与软组织肿瘤科医师实施。超声引导下操作：先行病变超声扫描，后选择穿刺区域、设计路径，尽量避开液性或混合性部分，并避开粗大血管或重要神经。局麻生效后，进行穿刺。超声引导下将针尖(半自动活检针，16 ga×15 cm)插入病灶。切割取材4～6次。取材长度0.5～1.0 cm。后将标本放入4%甲醛固定液中送检。术后观察有无出血、血肿形成、神经损伤及感染等并发症。③病理诊断：所有病理标本常规行HE染色，必要时行免疫组化染色。所有病理切片均由两名资深病理科医师结合临床、影像资料共同分析判断，并依据WHO2013年版软组织肿瘤标准[1]进行分类。如果意见不一致，两位医师与临床、影像医师共同讨论以达成共识。必要时请外院病理医师会诊直至达成一致意见。

1.3 相关指标评价标准 ①穿刺成功：如根据穿刺所得组织可得出病理诊断，此穿刺即定义为成功；所取组织太少或未取得典型病变以致无法明确病理诊断定义为穿刺失败。②确诊标准：如患者穿刺后行手术治疗，以术后大体病理结果为标准；如患者穿刺后未行手术治疗，则以随访结果(>6个月)为标准[9]。③穿刺对明确病变是否为恶性的诊断意义：真阳性(TP)指穿刺与术后病理或随访均诊断为恶性；真阴性(TN)指穿刺和术后病理或随访诊断均否定为恶性；穿刺诊断为良性、术后病理或随访诊断为恶性者为假阴性(FN)；穿刺诊断为恶性、术后病理或随访诊断为良性者为假阳性(FP)[10]。④穿刺前后治疗方案是否调整：穿刺结果回报后，全科医师(必要时有影像、病理科医师参加)再次讨论以确定最终治疗方案，并将其与穿刺前拟定的治疗方案进行比较。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计软件。计算CNB的成功率及对于明确病变是否为恶性的敏感性(SEN)、特异性(SPE)、准确率(ACC)、阳性预测值(PPV)、阴性预测值(NPV)，SEN=TP/TP+FN，SPE=TN/TN+FP，ACC=TP+TN/TP+FN+TN+FP，PPV=TP/TP+FP，NPV=TN/TN+FN。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

93例患者共进行CNB 94次，其中3次穿刺失败，穿刺成功率为97%(91/94)。穿刺成功的91例患者中，经大体病理确诊74例，随访确诊17例；穿刺失败的3例患者中，1例经再次活检诊断为淋巴瘤，1例经切开活检后诊断为韧带样纤维瘤，1例为纤维肉瘤术后患者(活检结果为黏液及少量组织，经再次讨论后，直接手术，术后病理证实为纤维肉瘤术后复发)。

本组患者最终诊断为恶性病变60例，其中滑膜肉瘤14例，脂肪肉瘤10例，纤维肉瘤及多形性未分化肉瘤各8例，淋巴瘤4例，转移癌、横纹肌肉瘤、平滑肌肉瘤各3例，恶性神经鞘瘤、腺泡样软组织肉瘤各2例，肌纤维母细胞肉瘤、滤泡树突细胞肉瘤、软组织透明细胞肉瘤各1例；良性病变33例，其中脂肪瘤10例，骨化性肌炎及韧带样纤维瘤各7例，非特异性慢性炎症5例，猫抓性淋巴结炎3例，脂肪坏死并钙化1例。

91例患者中，真阳性56例，假阳性0例，真阴性32例，假阴性3例(2例活检结果为脂肪瘤，1例活检结果为脂肪坏死，手术后大体病理均为高分化/非典型脂肪肉瘤)。穿刺对于明确病变是否为恶性的SEN、SPE、ACC、PPV、NPV分别为95%(56/59)、100%(32/32)、97%(88/91)、100%(56/56)、91%(32/35)。

本组共有17例患者穿刺前后治疗方案进行了调整，其中12例穿刺前拟行手术切除，穿刺后改行非手术治疗(淋巴瘤、骨化性肌炎各4例，猫抓性淋巴结炎、慢性炎症各2例)；5例手术方式发生变化，穿刺前拟行广泛切除，穿刺后仅行病灶切除或清理术(骨化性肌炎3例，慢性炎症2例)。所有病例均未发生并发症。

3 讨论

“临床、影像、病理”三结合是诊断软组织肿瘤的基本原则[11]。在临床实践中，有不少感染、类肿瘤等非肿瘤病变与肿瘤的临床、影像表现相似，很难根据临床及影像资料将其区分开。即使同为软组织肉瘤，不同组织类型甚至不同亚型肉瘤的治疗方法亦不尽相同[12]；而且，有些医院已经开始对高级别肉瘤进行术前化疗及放疗[13]。显然，这些治疗都要基于活检病理诊断。因此，无论理论还是实践均要求我们治疗软组织病变前明确病理诊断。无论是在我们的工作中还是文献[14]报道中，均有未行活检直接手术，术后病理为恶性软组织肿瘤，患者不得不接受二次扩大切除手术[15]。

目前，临床上常用的术前活检主要有两类，即切开活检和穿刺活检，其中穿刺活检又可分为细针活检(FNB)和CNB。切开活检一度是骨与软组织肿瘤术前诊断的金标准[16]。然而，切开活检往往需在麻醉下进行，并伴有感染、血肿形成及肿瘤污染的可能性，且费用相对较高[17,18]。与其相较，穿刺活检的成功率、准确率与切开活检相当；同时，穿刺活检操作简便、创伤小、术后并发症少、肿瘤污染的可能性小。因此，越来越多的骨与软组织治疗中心选择穿刺活检作为首选[2]，而将切开活检仅作为穿刺活检失败后的备选措施。FNB是通过细针活检获得足够数量的细胞以进行细胞分析；虽然操作简单，风险小，但是获得标本不能进行组织学分析[19]。CNB可获得组织条，不仅可进行细胞学分析，而且可进行组织学分析[20]。有研究对50例患者进行FNB及CNB，每例患者完成CNB后即刻进行FNB，结果显示CNB的诊断准确率高于FNB。考虑到软组织肿瘤(尤其是肉瘤)的高度异质性，并常伴有液化及坏死区，和大多数学者一样，我们也倾向于选择CNB用于软组织活检，而将FNB更多的用于上皮性肿瘤或复发性肉瘤的检查[21]。

本研究显示，CNB在软组织病变的穿刺成功率为97%，鉴别病变是否为恶性的SEN、SPE、ACC分别为95%、100%、97%。此结果与其他学者的报道相近。Ferguson等[5]对281例软组织肿瘤患者行超声引导下穿刺，穿刺成功率为94.7%。Torriani等[22]对65处软组织肿瘤或骨肿瘤伴软组织包块进行超声引导下穿刺，CNB的敏感性、特异性、准确率分别为96%、100%、97%。Woon等[14]对68例软组织肿瘤进行穿刺活检，显示CNB的SEN、SPE分别为91.3%、100%。Strauss等[21]在一项针对426例疑似软组织肿瘤患者的研究中指出，CNB区别良、恶性病变的准确率为97.6%。我们的结果再次证实，CNB在软组织病变诊断中，尤其在良恶性病变鉴别方面，具有很高的应用价值。此外，虽然我们未就超声引导能否提高穿刺的准确性进行研究，但结合文献[23]及临床经验，我们的体会是超声引导有助于提高穿刺的准确率。本研究91例患者中，假阴性3例，其中2例活检结果为脂肪瘤，1例活检结果为脂肪坏死，手术后大体病理均为高分化/非典型脂肪肉瘤。关于单靠穿刺活检很难将低级别的脂肪肉瘤与脂肪瘤区别开这一现象国内外均有类似报道。Ferguson等[5]对281例软组织肿瘤进行穿刺活检，有8例未确诊，其中3例为脂肪类肿瘤；据此，该中心对于影像学拟诊为脂肪源性肿瘤患者不再行活检，而是直接行边缘切除。那加等[24]对106例软组织肿瘤活检中，有各种类型的脂肪肉瘤14例，符合率仅为50%，并有4例误诊。这一现象提醒我们，对于影像提示为脂肪源性的病变，宜较其他类型病变更多处取材。对于活检提示为脂肪瘤的病例，一定要慎重对待，必要时行切开活检。如果直接手术至少要做到边缘切除。以往关于软组织穿刺活检假阳性报道并不多见，本组研究中无假阳性病例，查阅相关文献中仅有1例报道。Strauss等[21]对426例患者的研究中，仅有1例穿刺活检诊断为隆突样表皮纤维肉瘤，大体标本诊断为良性神经束膜瘤。

本研究共有17例患者穿刺前后治疗方案进行了调整。由拟行手术改行非手术治疗12例，手术方式变化5例。目前，尚未看到穿刺活检前后治疗方案调整的类似报道。我们认为这一数据具有重要的意义，足可表明活检可以使相当比例的患者免于不必要的手术，或是减轻了因盲目地扩大切除术带来的功能损失，从而使治疗更具针对性，这符合了“精准治疗”的要求，再次突显软组织病变术前活检的必要性。

本研究中未发生并发症，绝大多数报道穿刺相关并发症发生率少于1%[5,25]。这表明了穿刺活检的安全性，尤其是超声引导降低了并发症的可能性。

总之，在软组织病变术前诊断中，尤其在良恶性鉴别方面，CNB具有较高的敏感性、特异性、准确率，而且安全性好。

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河北省卫生计生委重点科技研究计划(20150285)。

张国川(E-mail: hbsygzlkzgc@126.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.31.018

R274.3

B

1002-266X(2017)31-0061-04

2017-04-18)