创建以风险预警为导向的住院患者皮肤管理标准作业流程

戴靖华，张惠玲

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

·护理医学·

创建以风险预警为导向的住院患者皮肤管理标准作业流程

戴靖华，张惠玲

(山西省人民医院，山西 太原 030012)

目的：探讨课题达成型品管圈活动在改进住院患者皮肤管理作业流程中的应用。方法：从皮肤管理流程入手，寻找各环节中重要风险预警特性因素，了解期望值之间的差距，提出攻坚点，设定目标，制定对策。结果：品管圈活动实施后，皮肤管理流程中风险预警措施的执行率在各个方面及总执行率均明显提高，实施前后比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：通过品管圈活动找到住院患者压疮预警管理流程的低效环节，改进作业流程，促进压疮管理质量的持续改进。

品管圈；压疮；皮肤管理；风险预警

压疮是一个常见的、花费很高的健康问题，持续影响着患者的健康状况、生活质量、健康保健资源以及医疗费用。治疗单处压疮的费用由于患病个体不同和过程漫长复杂而难以预计[1]。由于压疮的发生增加了医疗需求、治疗难度和住院费用，卫生行政管理部门和临床护理专家强烈建议，在临床护理中应当识别压疮危险患者，启动预防护理[2]。目前临床预防压疮护理包括压疮危险估计、降低压力和机械力、纠正皮肤不良状态、控制疼痛、确保恰当的营养状态和个体化护理[3]。最近的文献回顾表明[1,4-6]，有诸多因素，如护士的知识和态度、预防措施不一致、压疮低估、预测结果不准确、特殊减压装置使用不及时或不恰当等均影响或制约压疮的预防效果，预警机制受到严峻考验。创建以风险预警为导向的住院患者皮肤管理标准作业流程是提高医院压疮预防效果的重要举措。山西省人民医院压疮管理组隶属于护理质控科，于2015年3月成立品管圈小组，取得良好效果，现报告如下。

1 课题达成型品管圈活动方法

1.1 建立品管圈小组

品管圈设圈长1人，圈员11人，其中包括护士长1名，拥有丰富的压疮专业知识的伤口造口治疗师1名(ET师)，营养师1名，其余8名均为来自各科室自愿报名参加的压疮护理骨干。院内品管圈质控组组长担任辅导员。小组成员平均年龄33.7岁，学历均为本科及以上，每月召开圈会至少2～4次，投票确定圈名为“护肤使者圈”，意义在于每一个圈员都是病患的护肤使者，提高全员对病患皮肤的管理水平。

1.2 主题选定

首先确定主题方向为皮肤压疮管理，然后由圈长以“我院皮肤管理可能存在哪些方面的问题”为导向进行发散思维，寻找主题。圈员从7个方面总结出14个主题。再以评价法进行主题评价，从上级政策、可行性、迫切性三个方面打分，最终确定创建以风险预警为导向的住院患者皮肤管理标准作业流程作为本次活动主题。最后采用三段评分法确定此次为课题达成型[7，8]。

1.3 明确课题

寻找目前流程所存在的问题绘制出具有风险预警机制的皮肤管理系统图，采用对策型目的-方法系统图的方式对具有风险预警特性的皮肤管理流程进行逐项罗列，共计18项风险预警因素，见图1；将各特性因素从严重度、发生频率、不易探测度三个方面进行打分，圈员共同商议决定各项分值，分值>3(项目数)×5(最高分值)×0.8(80/20法则)=12分则选定为风险预警特性因素，最终选定人员对风险评估内容的了解、人员对皮肤情况分级的了解、标准风险动态评估流程、及时上报不瞒报不过分上报、标准上报流程、规范培训、人员对防治压疮知识的了解、各科室压疮管理员履行职责及专业皮肤管理团队9项。选择临床各科室于2015年3月23日～4月24日上报的高危患者，于上报24 h内对风险预警特性因素现况水平进行逐项调查并记录各因素失效次数，绘制柏拉图。对重要风险预警特性因素期望水平进行逐项调查，可以使用文献查阅寻找标杆水准或指南中所明确的内容，如人员对风险评估内容的了解方面，期望水平循证依据封海霞[9]等人描述改进前后护士使用Braden评分表准确性提高了32.23%，借鉴此数据得出期望水平为60.51%×(1+32.23%)=80%。从9项风险预警特性因素得出望差值，并从病患满意度、创意性、预期效果三个方面进行打分，12个小组成员共同商议决定各项分值并得出决选结果，分值>3×5×0.8=12分则选定为攻坚点，见表1。

1.4 目标设定

按照品管圈相关公式计算出目标值[7]，根据目标值=现况值-改善值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)进行设定，依据圈员个人能力自我评价，拟定圈能力为92%，根据查检结果在科室监控防护、评估皮肤情况、压疮高危/压疮上报、压疮管理组跟踪质控四个方面共有244次未执行。因此，风险预警特性因素未执行率=244/36×18×100%=37.65%，风险预警特性因素执行率=100%-37.65%=62.35%，目标值=100%-[37.65%-(37.65%×4.6/5×80.74%)]=90.32%。

1.5 最适策实施

针对六大攻坚点，采用PDCA质量持续改进的方法进行重点整改，详细措施如下：a)建立压疮风险评估量表指引单并下发各科室学习；制定压疮风险动态评估流程，标准化后规范各科室执行并效果反馈；建立高危及压疮上报SOP流程；制定压疮处理流程指引；重新修订科室质控人员职责：请各专职人员讨论其工作细项并制定工作职责标准规范；制定压疮管理小组工作职责。b)承担南京军区总院面上课题住院患者压疮及皮肤其他损伤预防现况调查工作，调查表部分包括压疮预防工具使用现状，并进行总结；通过文献循证及各方资料总结压疮工具使用现状，圈员讨论各工具优缺点；设计问卷调查从各种用具的接受度、有用性、易用性、易学性及满意度五个方面打分，评出临床最需要防护用具种类；与上级讨论用具购置问题及费用；设备科购置后请各科室提交申请数量；下发各科室临床使用；体验式教学法现场示范各用具使用方法并探讨压疮防护要点。c)将过去几年的压疮病例进行总结展示，提高护理人员对高危压疮风险人群的甄别能力；将Braden评分表各条目做详细的讲解和说明，现场答疑；标准化培训5名圈员关于Braden评分表的使用方法并考核通过后作为调查人去每科室按照2%随机抽取调研时当班护士，评价是否能基本准确说出Braden表各条目判定方法。讲解压疮预测及预防方法及临床中的护理误区，指导护士正确预防压疮。d)向上级提出人员培训计划；拟定学习目标；安排2名人员至首都医科大学宣武医院代训，共一周时间；人员于结训后1个月内须完成学习心得报告。e)制作压疮预测及预防方面的视频，教学视频包括入院患者评估、宣教、护理措施等方面，视频底稿的撰写经多次修改后再拍视频。编写压疮预测和预防实践口袋书，力求内容简洁明了，利于快速查看，适合临床护士装在口袋中随时翻阅。f)规定科室对发生的压疮及时组织讨论，找出压疮发生的原因并提出持续改进意见，压疮小组对已采取的护理措施的可行性及有效性进行评估讨论及追踪；压疮组成员深入高危科室巡讲皮肤评估相关知识，已巡讲科室包括临床压疮高危患者聚集的科室；上报的压疮24 h内追踪并记录。改善后追踪7月13日～8月7日上报的高危患者42例患者，进行风险预警因素的执行情况核查。

图1 皮肤管理目的-方法系统图

管理流程重要风险预警特性现况水平期望水平望差值攻坚点评价项目病患满意度创意性预期效果选定攻坚点评估皮肤情况人员对风险评估内容的了解60．51%80%19．49%让人员熟悉风险评估内容535√人员对皮肤情况分级的了解66．77分80分13．23提高护士照护病人共识535√标准风险动态评估流程适用率25%制定SOP适用率100%75%有完整的压疮风险动态评估流程555√压疮高危压疮上报及时上报不瞒报不过分上报404工作职责明确化535√标准上报流程两项三项一项上报流程明确完整535√科室监控防护规范培训4次/年12次/年8次/年提高护士照护病人共识555√人员对防治压疮知识的了解40%85．2%45．2%提高护士照护病人共识535√压疮管理组跟踪质控各科室压疮管理员履行职责671工作职责明确化555√压疮管理小组工作职责0项5项5项工作职责明确化555√增加培训次数572提升人员照护品质535√

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 品管圈活动前后风险预警特性因素的执行率的比较(见表2)

表2 皮肤管理流程中风险预警特性因素的执行率比较 分

2.2 品管圈改善前后柏拉图对比及目标达成率、进步率(见图2)

图2 品管圈改善前后柏拉图对比

经计算项目目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前)×100% =(90.61-62.35)/(90.32-62.35) ×100% =101.14%；进步率=(改善后-改善前)/改善前× 100% =(90.61-62.35)/62.35× 100% =45.32%。

2.3 经济成本核算

改善前院内压疮4例，其中可疑深部组织损伤2例；改善后1例且为1度，采取相应的措施可以好转。临床用于治疗压疮的费用明显减少，1贴压疮贴可以贴1周，按每个患者使用1贴压疮贴，改善后节省的费用为压疮贴的费用×3，约上百元/周。

2.4 时间成本核算

改善前风险预警特性因素未执行频次为61.00次/周，改善后风险预警特性因素未执行频次为17.75次/周，临床规范率明显提高。护士可以合理安排治疗护理时间，平均每位护士护理高危患者时间约30 min/d，远远比治疗压疮的时间至少2 h/d。

3 讨论

近年来，由于医院管理理念的进步和患者自主意识的增强，患者安全问题已经引起世界卫生组织及众多国家医务界的高度关注。世界卫生组织多次呼吁各成员国密切关注患者安全，提出全球共同努力，开展保证患者安全的行动。采取多种有效措施，积极开展保障患者安全活动，足见对医疗安全、患者生命安全的高度重视。压疮作为患者十大安全目标之一，在患者安全管理中起到了举足轻重的作用，结合国内国外现状，当前压疮预警预防主要根据教科书，更多的是按照个人对压疮的认识和临床经验，缺乏循证依据，因此创建以风险预警为导向的住院患者皮肤管理标准作业流程是提高医院压疮预防效果的重要举措，也是当前迫切需要解决的问题。

本研究结果显示，开展品管圈活动有效提高了全员对风险预警管理措施的执行率。针对之前管理流程的漏洞现状进行分解式分析和管理，并进一步标准化规范，加强了护士对皮肤管理的整体能力和意识，从而进一步提高基础护理服务质量，改善医患关系，提高患者满意度。通过品管圈活动可以提高护理人员发现问题和解决问题的能力[10]。 同时，进一步提高护理人员对压疮护理的护理质量，亦加强了团队之间的合作，为在常规护理活动中开展其他的品管圈活动打下基础。

品管圈活动的特点是被授予一定权利的一个小组，每个人都有参与决策和解决问题的机会，其优点是有利于发挥每个人的创造性思维，提高护理质量[11]。圈员在一起为共同的目标，群策群力，集思广益，不断完善和进取，达到解决问题的目的，而且有利于科室文化和氛围的提升，激发护理人员参与质量管理的意识[12-14]。本次品管圈活动以PDCA为理论基础，以病患为中心，持续改进和提高医疗护理质量。通过品管圈活动，以团队的力量按照一定的活动程序运用科学的工具及各种品管手法找到了入院患者压疮预警管理流程的低效环节，并且制定实施了切实可行的措施，改进并创建标准作业流程，从而有效的降低入院患者院内压疮发生率，也使圈员感受到参与感、满足感、成就感。

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本文编辑：王立钧

Establishment of Standard Skin Management Process in Hospitalized Patients by the Application of QCC with Risk Early Warning as the Guidance

DAI Jinghua，ZHANG Huiling

(ShanxiProvincialPeople'hospital,Taiyuan030012,Shanxi,China)

Objective: To explore the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients.Methods:Started from the skin management process, risk factors were found out to remind the important early warning characteristics. The expecting level, the current level and the status difference were respectively learned so as to propose the project crucial points, set goals, then develop investigated and evaluated strategies as implementation for a series of the optimal QCC.Results:After the implementation of quality control circle activity, the implementation rate of the risk precaution measures in all aspects and the total execution rates were significantly improved. There was the statistically significant difference(P<0.05).Conclusions:Using the application of QCC to improve standard skin management process in hospitalized patients, the inefficient process of pressure ulcer early warning management in hospitalized patients have been forcused on. Thus it is vital to improve the working process, and promote the continuous improvement of quality management of pressure ulcer.

quality control circle; pressure ulcer; skin management; risk early warning

戴靖华，女，主管护师，从事临床护理工作

R472

B

1671-0126(2017)01-0060-05