超时间窗Solitaire支架机械取栓治疗颈内动脉闭塞1例并文献复习

朱青峰，郭铁柱，王国芳*

(1.解放军264医院，山西 太原 030001；2.长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000)

超时间窗Solitaire支架机械取栓治疗颈内动脉闭塞1例并文献复习

朱青峰1，郭铁柱2，王国芳1*

(1.解放军264医院，山西 太原 030001；2.长治医学院附属和济医院，山西 长治 046000)

目的：探讨1例超时间窗机械取栓患者的临床效果及相关文献结果。方法：回顾分析1例超时间窗机械取栓患者的临床资料、手术方法、围手术期处理要点，结合国内外相关文献进行分析。结果：本例超时间窗机械取栓患者临床效果较好，相关文献也有相关讨论。结论：对于颅内大血管闭塞的急性脑梗死患者，可在遵循指南的基础上，进行个体化评估，谨慎进行机械取栓手术。

支架；机械取栓；超时间窗；卒中

急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)致残率和死亡率极高，3.5 h时间窗内的静脉溶栓和6 h时间窗内的机械取栓是治疗AIS最有效的手段[1，2]。既使在时间窗内，血管再通时间越早，临床恢复效果就越好，所以近年来卒中治疗一直强调治疗绿色通道的概念。但现实情况往往不尽人意，相当一部分患者到达医院时已经超过血管再通治疗的“时间窗”，尤其是侧枝循环代偿不良的颅内大动脉闭塞型AIS，如果不能使闭塞血管再通，患者非死即残[3]。2015年4月10日，解放军264医院收治1例发病15 h的右侧颈内动脉急性闭塞的AIS患者，综合评估后超时间窗使用采用支架机械取栓取得良好的临床效果，报告如下。

病例资料：男，28岁，主因左侧肢体无力15 h，加重伴意识模糊5 h于2015年4月9日入院。患者于4月9日上午8时出现视物模糊，左侧肢体无力，后症状进行性加重，18时患者左侧肢体完全瘫痪(肌力0级)，意识模糊，就诊于当地医院，头颅MRI、CT平扫，提示右侧大脑半球大片状缺血灶，诊断为AIS，虽然已超过动静脉脉溶栓的时间窗，但鉴于患者年轻，临床症状重，家属治疗愿望迫切，当地医生建议可尝试取栓治疗，于当日22：30转入；既往无心脏病、高血压、糖尿病、高血脂等特殊病史；入院查体：体温37.3℃，脉搏58次/min，呼吸27次/min，血压155/93 mmHg。浅昏迷(见图A)，双侧瞳孔等大等园(2 mm)，光反射迟钝，左上肢肌张力低，刺激略屈曲，左下肢肌张力低，刺激无回缩，左侧巴宾斯基征阳性。美国国立卫生院卒中量表(NIHSS)评分28分。头颅CT未见出血灶,但右侧颞、额、顶、枕均出现低密度阴影，右侧脑室轻度受压(图B、C)，头颅MRI提示右侧额、颞、顶、枕大片状长T1、长T2信号(图D、E)。综合患者症状、体征和辅助检查结果，右侧大颈内动脉系统闭塞是此次AIS的主要病因。接诊时，患者发病已经15 h，超过前循环机械国内外指南规定的6 h的时间窗[4]，但患者NIHSS评分高达28分，且病情进行性加重，闭塞血管不再通，随着脑水肿加重，患者可能有生命危险。术者综合各种因素分析认为：患者属于年轻患者，虽然超过机械取栓前循环6 h的时间窗，但头颅CT上低密度的范围仍较头颅MRI显示的异常信号范围要小，异常密度范围没有超过大脑中动脉支配区域的1/2，仍然存在着缺血半暗带。如果进一步行核磁的DWI和PWI检查，从DWI、PWI不匹配来确定缺血半暗带的存在，又要花费一定的时间。而且超过时间窗越长，血管再通后出血几率越高，临床效果越差，而且一旦发生出血，则预后不佳。与家属快速有效沟通后，家属坚决要求机械取栓，并签署知情同意书，立即进入机械取栓程序，同时术者也做好了一旦血管再通后发生脑出血立即进行开颅清除血肿、去骨瓣减压的准备。

机械取栓手术过程：患者仰卧导管室手术床上，双侧腹股沟消毒后铺无菌单，选择右侧腹股沟下2.5 cm股动脉搏动最强处为穿刺点，2%利多卡因4 mL局部浸润麻醉后，采用Seldinger技术穿刺，穿刺成功后，置入6F动脉鞘，动脉鞘末端肝素盐水持续冲洗，将6F导引导管连接Y阀、三通，持续肝素盐水(500 mL生理盐水+3 000U肝素)冲洗[5]，在导丝辅助下，进入右侧颈总动脉造影，结果显示右侧颈内动脉从虹吸段开始闭塞，右侧大脑前动脉、大脑中动脉及右侧后交通动脉均不显影(图F)，左侧颈总动脉造影提示左侧大脑中动脉显影良好，而且左侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉。双侧椎动脉造影除了右侧后交通动脉未开放外，其余血管未见明显异常。造影结果证实了右侧颈内动脉颅内段闭塞是此次发病的主要病因，决定给予右侧颈内动脉闭塞机械取栓术。在路径图下，将2.7F 的微导管(EV3公司，美国)在0.014英寸微导丝(EV3公司，美国)辅助下到达右侧大脑中动脉M2段后，撤出微导丝，用微导管造影，显示M2以远血管通畅，尔后通过微导管导入4×40 mm的Solitaire支架(美国，EV3公司)，支架穿过血栓后，撤出微导管，使支架停留3～5 min(目的是等待支架充分膨胀展开，增加支架和血栓的嵌合度)，尔后在导引导管末端连接50 mL注射器，在持续负压吸引的同时，连同支架及微导管撤出体外[3]。撤出支架后可见支架内粘附着暗红色血栓(图G)，造影，可见右侧颈内动脉从虹吸段闭塞处至大脑中动脉远端血管完全再通，沿途主要分支血管如眼动脉、后交通动脉也显影良好，显影时相无缩短(图H)，右侧大脑前动脉不显影，但右侧大脑前动脉靠左侧颈内动脉完全代偿(图I)，所以结束手术。

闭塞血管再通后30 min患者意识由浅昏迷转为嗜睡，唤醒后可简短言语交流，能够按照吩咐动作，左侧肢体肌力较术前明显恢复(左下肢肌力3级，左上肢肌力1-2级)。NIHSS评分从28分降至16分。术后第2天复查CTA，右侧颈内动脉及大脑中动脉诸血管通畅(图J)。右侧大脑半球脑灌注较左侧稍差(图K、L、M、N),头颅CT时：无高密度出血征象，右侧额、颞、顶低密度范围稍扩大，中线结构轻度左移(图O)，考虑闭塞血管再通后过度灌注水肿，加强脱水，严密观察。术后第5天,头颅CT提示：右侧额、颞、顶仍有低密度阴影，右侧脑室受压(图P)。继续给予扩容、脱水、激素、神经保护等对症治疗，患者临床症状逐渐好转，神志清楚、思维、言语清晰，可下地行走。治疗3周出院，出院时左下肢肌力5级，左上肢肌力4级。NIHSS评分：1分。术后2月随访NIHSS评分：0分，MRA提示右侧颈内动脉、右侧大脑中动脉通畅，无狭窄(图Q)。头颅MRI提示右侧颞叶、枕顶叶有异常信号影，周围无水肿，右侧脑室无受压，中线结构正常(图R)。核磁灌注成像MRP提示右侧枕顶叶低灌注(图S)。患者完全恢复劳动能力，从事病前工作(图T)。

图1：患者从发病到随访各个阶段相关影像学图像。图A为入院时患者查体图像，浅昏迷；图B、C为入院时头颅CT：示右额顶枕低密度影，右侧脑室受压变窄；图D、E为入院时时MRI，提示右侧额顶枕异常信号影；图F为入院时DSA造影，示右侧颈内动脉虹吸段以远颅内血管均不显影；图G为solitaire支架取出的血栓；图H为取栓成功后DSA片，示右侧颈内动脉颅内段及大脑中动脉完全再通；图I为右侧颈内动脉及大脑中动脉再通后，右侧大脑前动脉不显影，左侧颈内动脉造影，提示左侧颈内动脉供应双侧大脑前动脉；图J为术后2天的CTA，提示右侧颈内动脉、大脑中动脉通畅；图K、L、M、N为术后2d的脑灌注图像(CTP),提示右颞顶、枕脑灌注较左侧稍差；图O为术后2d头颅CT,无高密度出血征象，右侧额、颞、顶低密度范围稍扩大，中线结构轻度左移；图P为术后第5天头颅CT，右侧额、颞、顶仍有低密度阴影，右侧脑室受压；图Q为术后2月随访时MRA,提示右侧颈内动脉、大脑中动脉通畅，无狭窄；图R为术后2月MRI:示仅颞叶、枕叶残留较小梗死灶。图S为术后2月核磁灌注成像MRP，提示右侧枕顶叶低灌注；图T为术后2月患者随访时照片，完全恢复到病前状态。

讨论：

颅内大动脉闭塞导致的急性脑梗死死亡率和致残率较高,由于脑组织对缺血耐受十分敏感，颅内大血管闭塞后，闭塞血管供血中心区域梗死将在60min内形成，如果梗死中心区域侧枝循环较好的话，则梗死灶中心区域周边的脑细胞尚未出现不可逆坏死区域，即缺血性半暗带[6],此时如果能使闭塞的血管再通，则这一部分缺血半暗带的神经细胞功能能够恢复[7],从而降低神经功能缺损程度，改善患者预后。

和前循环相比，后循环系统的侧支循环相对稀少，所以后循环大血管闭塞引起的脑梗死，病情发展迅速且症状较重，多数出现四肢瘫痪、 延髓麻痹神等严重的神经功能缺损，病死率高达到90%[7]，而在存活患者中，严重局部神经功能障碍的比例高达65%[8] 。颅内大血管闭塞的有效治疗措施是闭塞血管再通，挽救缺血半暗带。血管再通的手段是3.5 h内的静脉溶栓，虽然静脉溶栓血管再通的比例不超过40%。

目前使闭塞血管再通的两个主要手段是3.5 h时间窗内静脉溶栓和6 h内的机械取栓[8，9]，时间是患者获益的关键。提示机械取栓阳性结果的五项研究数据汇总的Meta分析结果显示[10]，1 287例患者(血管内取栓联合内科治疗组634例，单独内科治疗组653例)，从发病到随机的时间平均为196min；血管内治疗组，症状发作的动脉穿刺时间为238 min(<4 h)，症状发作到再灌注时间为286 min(<5 h)。在血管内治疗组，随着症状发作到动脉穿刺时间的延长，90 d良好预后的几率逐渐下降。在血管内治疗组达到显著再灌注的390例患者中，每1 h再灌注延迟都会导致残疾程度较轻和功能独立比率的下降。超过7.3 h(发病到动脉穿刺时间)后获益将无显著差异，提示应该在7 h内进行血管内治疗。

回顾分析时间窗内机械取栓患者获益的病例，大都满足3个条件：一是颅内大血管闭塞，二是核心梗死灶较小，三是侧枝循环较好。 换言之，如果患者侧枝循环较好，预示着患者缺血性半暗带能够存在的时间较长，在有缺血性半暗带存在的情况下，机械再通血管，能够挽救一部分频临坏死的脑组织，从而使患者获益。本例患者，从发病到接诊已经15 h，远远超过了前循环机械取栓6 h的时间窗，从患者的病情来看，神经功能障碍进行性加重，在没有行DSA造影前，虽然没有影像学证据，推测此患者通过颅内Wliss环的一级侧枝循环不佳，从头颅CT上看，虽然已经出现了低密度病灶，但是大脑中动脉支配区域尚没有完全出现低密度病灶，说明有一定的软膜支代偿，存在一部分缺血半暗带。如果能够使血管再通，则缺血半暗带得到挽救，神经功能会明显改善。所以再进行个体化评估后，积极为患者做了超时间窗机械取栓手术，使闭塞血管再通，虽然术后发生过度灌注水肿，但经过积极的脱水、神经保护、控制血压，使患者平稳度过围手术危险，最终获益。

关于超过6 h时间窗的患者是否可以机械取栓，相关报道较少。李贵福等[11]认为，颅内大动脉闭塞，比如大脑中动脉和基底动脉，如果侧枝循环代偿不良，则梗死范围很大或者脑干等重要部位梗死，患者预后极差，对于这一部分患者，应该在遵循指南的基础上，选择个体化的治疗原则。如果头颅CT没有大面梗死表现，(PWI/DWI小于50%)，即使超过6 h，也可尝试动脉溶栓或者机械取栓。笔者认为，时间窗外机械取栓治疗，也应该结合患者具体情况制定个体化的治疗方案。比如不仅要考虑治疗时间窗，还要结合患者临床症状、体征以及头颅CT、CTA、CTP或MRI、MRA)等多模式检查手段[12]评估是否存在着缺血半暗带以及可能存在的缺血半暗带的范围和大小，血管再通后患者的获益多少，如果发生再灌注损伤或出血，患者可能导致的最坏的后果如何，都是术者应该考虑的因素。另外要和患者家属充分沟通，治疗意见达成共识，由于是违背指南的超时间窗取栓，患者家属的知情同意十分重要。当然所有的术前准备、沟通工作都要快捷、简洁、有效，充分牢记：时间是获益的关键，时间就是大脑，时间就是生命。

超时间窗机械取栓后应关注以下几个环节：a)密切观察生命体征变化，特别是患者意识状况，每个20 min，给予NIHSS评分，NIHSS评分降低，提示病情好转，评分降低，提示颅内情况恶化，要随时复查头颅CT，如果提示出血，则要停用一切活血化瘀药物，停用抗血小板药物，严格控制血压，必要时行开颅清除血肿。如果NIHSS评分增加，头颅CT无出血，最有可能的是过度灌注损伤，要积极控制血压，给予亚低温治疗，在扩容的同时增加脱水药物用量，使患者平稳度过脑水肿关卡；b)维持水电解质平衡，保证充足的入量。由于机械取栓患者往往病情较重，意识模糊，不能自主进食，所以要根据患者体重，计算正确的静脉液体入量，病情允许时尽早从口进食或通过鼻饲管进食；c)合理控制血压：取栓后血管再通很好，术后复查头颅CT，没有出血征象，则为了防止再灌注损伤，要适当降低血压，把血压降低至其病前血压的2/3水平。如果取栓后血管再通不满意，部分血管再通，如果血压没有超过160/100 mmHg,则不必强力降压，通过一定的高血压状态增加梗死灶周边侧枝循环，挽救脑细胞功能；d)合理的药物支持：术后不使用抗凝(肝素)，术后复查头颅CT，如果没有出血征象，要使用抗血小板药物(阿司匹林100 mg，氯比格雷75 mg)，同时可给予神经保护剂、神经营养、脱水剂等药物对症治疗。

综上所述，由于颅内大血管闭塞患者预后极差，所以对于超过时间窗的颅内大动脉急性闭塞引起的严重脑梗死患者，在遵循指南的基础上，谨慎地选择个体化的取栓治疗方案[13]，有可能使患者最大限度地获益。但是，毕竟是违背指南推荐要求，本例也是个案报道，是否适合大多数患者，尚需要通道们进一步研究、探索。在具体临床实践中，一定要结合患者个体化情况，充分评估，谨慎行之。

[1] 杜彦龙,王国芳,朱青峰,等.动脉内接触性溶栓及机械碎栓治疗急性脑梗死效果观察[J].解放军医药杂志,2014,26(9):26-29.

[2] 朱青峰,王国芳,任少华,等.主编.实用神经外科介入诊疗学[M].北京:科学技术文献出版社,2014.

[3] 朱青峰,孙 奇,王国芳,等.Solitaire支架机械取栓治疗急性颅内大动脉闭塞效果观察[J].中国综合临床，2016,32(2):100-104.

[4] 中华医学会神经病学分会神经血管介入协作组急性缺血性脑卒中介入诊疗指南撰写组．中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南[J]．中华神经科杂志，2015，48(5): 356-361．

[5] 朱青翠,朱义霞,王国芳.急性脑梗死机械取栓围手术期护理体会[J].山西职工医学院学报，2016，26(3):70-71.

[6] Chuang YM, Chan L, Lai YJ, et al. Configuration of the circle of Willis is associated with less symptomatic intracerebral hemorrhage in ischemic stroke patients treated with intravenous thrombolysis[J].J Crit Care,2013，28:166-172.

[7] Bruce C.V. Campbell, Michael D. Hill，et al. Safety and Efficacy of Solitaire Stent Thrombectomy: Individual Patient Data Meta-Analysis of Randomized Trials[J]. Stroke, 2016，47(3): 798-806.

[8] Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，et al．The EXTEND-IA Investigators． Endovascular Therapy for Ischemic Stroke with Perfusion-Imaging Selection[J]． N Engl J Med， 2015， 372(11): 1009- 1018.

[9] Saver JL，Goyal M， Bonafe A，et al．Stent- retriever Thrombectomy after Intravenous t- PA vs．t- PA alone in Stroke[J]． N Engl J Med，2015，372(24): 2285-2295．

[10] Michael D.Hill. Time to Treatment with Endovascular Thrombectomy and Outcomes from Ischemic Stroke : A Meta-analysis[J].2016，27，316(12):1276-1288.

[11] 李贵福,马朝辉,罗望池,等.Solitaire AB型支架用于急性脑动脉闭塞取栓术31例[J].介入放射学杂志,2012,21(2):98-100.

[12] Bae YJ, Jung C, Kim JH, et al. Potential for the Use of the Solitaire Stent for Recanalization of Middle Cerebral Artery Occlusion without a Susceptibility Vessel Sign[J]. AJNR Am J Neuroradiol,2014,35(1):149-155.

[13] J.Klisch,V Sychra, C.Strasilla, et al. Double Solitaire Mechanical Trombectomy in Acute Stroke:Effective Rescue Strategy for Refractory Artery Occlusions[J].AJNR AM J Neuroradiol ,2015，36(5):552-56.

本文编辑：王 霞

1 case Report on the Extension of Time Window with the Solitaire Stent Mechanical Thrombectomy in Therapy of Internal Carotid Artery Occlusionand and the Literature Review

ZHU Qingfeng1,GUO Tiezhu2,WANG Guofang1*

(1.PLA264thHospital,Taiyuan030001,Shanxi,China；2.TheAffiliatedHejiHospitalofChangzhiMedicalCollege,Changzhi046000,Shanxi,China)

Objective: To explore the clinical effect of 1 case on the extension of time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy in therapy of internal carotid artery occlusion and the literature review. Methods:The clinical data of 1 case exceed time window with the solitaire stent mechanical thrombectomy were retrospectively analyzed according to related literature at home and abroad. Results:The clinical effect was beneficial to the patients, with also a related the literature discussion. Conclusions:For large intracranial artery occlusion in patients of acute cerebral infarction, the mechanical thrombectomy can be carefully chosen following the related guidance.

stent; mechanical thrombectomy; extension of time windows; stroke

2012年、2016年山西省科技攻关课题(20120313018-2 、201603D321061)

朱青峰，男，主任医师，从事脑血管病诊疗工作

王国芳，副主任护士师，副教授， E-mail:wanguofangvip@163.com

R651

A

1671-0126(2017)01-0005-05