脾上皮样血管内皮瘤一例并文献复习

邱思芳，李伶俐，朱 蓉，赵 逵

脾上皮样血管内皮瘤一例并文献复习

邱思芳，李伶俐，朱 蓉，赵 逵

目的 观察脾上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendotheliom， EHE)的临床特点。方法 回顾性分析我院收治的脾EHE 1例的临床资料。结果 本例因腹痛25 d，加重1 d入院，予对症治疗后好转出院。2周后腹痛复发，查脾脏彩色多普勒超声示：脾脏局部回声不均匀，包膜连续性不完整，脾脏上缘与膈肌处见一10.6 cm×1.8 cm大小的不均质低回声。脾脏CT示：脾脏前上部见稍低密度影，内见小片状稍高密度影，考虑脾血管瘤。行脾脏切除术，术后病理报告:脾脏大小为12 cm×7.5 cm×2 cm，表面破裂出血，切面呈暗褐色，质中；免疫组织化学染色示：CD34、CD3、Vimentin及FVⅢ均(+)，ki-67 20%(+)，CK、D2-40及SMA均(-)。诊断为脾EHE，术后予抗感染、抑酸、抗血小板聚集等治疗好转出院。出院2个月后，患者因目黄、尿黄及皮肤巩膜重度黄染再次入院，予对症治疗后症状未见好转，目前仍在随访中。结论 脾EHE临床少见，应尽快完善相关检查，以早诊断、早治疗，减少误诊误治。

血管内皮瘤，上皮样；脾肿瘤；误诊；血管瘤

上皮样血管内皮瘤(epithelioid hemangioendotheliom， EHE)是介于血管瘤与血管内皮肉瘤间的血管内皮源性恶性肿瘤，具有上皮细胞和内皮细胞同时表达的组织学特征。EHE被认为系一种低度恶性肿瘤，最新文献报道EHE为完全恶性肿瘤，需引起高度重视[1-2]。其好发于肺部、骨骼、肝脏，脾EHE极其罕见[3]。近期我院收治脾EHE 1例，现报告如下。

1 病例资料

男，24岁。因腹痛25 d，加重1 d入院。25 d前无明显诱因出现间断右上腹隐痛，可自行缓解，未诊治。1 d前腹痛加重，症状持续不缓解，伴恶心、呕吐。专科查体：肝区叩击痛，肝脾未触及增大，胆囊未触及，Murphy征阴性。上腹部CT示：肝右叶见一直径约9.6 cm的混杂密度肿块，边界清，其内见较多斑片状、团块状高密度影，CT值为58 Hu；肝左叶见大小不一的类圆形低密度影；脾脏前上部见一大小约4.7 cm×7.3 cm的稍低密度影，增强扫描动脉期周边见结节状强化，静脉期向中心强化。影像学诊断：肝右叶囊肿伴多发出血，肿瘤待排除；肝左叶血管瘤；脾血管瘤。针对肝脏出血，行选择性肝动脉栓塞、肝血管瘤硬化栓塞术，腹痛好转出院。2周后因左上腹疼痛再次入院，查脾脏彩色多普勒超声示：脾脏局部回声不均匀，包膜连续性不完整，脾脏上缘与膈肌处见一10.6 cm×1.8 cm大小的不均质低回声，不排除脾破裂可能。脾脏CT示：脾脏前上部见稍低密度影，内见小片状稍高密度影，考虑脾血管瘤。予选择性脾动脉栓塞术止血，术后腹痛未见明显好转，遂行脾脏切除术，术中见腹腔内约有3000 ml陈旧性血液及大量血凝块，脾脏下极有一6 cm×7 cm大小的囊性包块，其表面有一长约3 cm的裂口，可见活动性出血，裂口处及脾窝有大量血凝块附着，脾门淋巴结无增大，肝脏表面光滑，其他脏器未见明显肿物。术后病理报告: 脾脏大小为12 cm×7.5 cm×2 cm，表面破裂，伴出血，切面呈暗褐色，质中；免疫组织化学染色示： CD34、CD3、Vimentin及FVⅢ均(+)，ki-67 20%(+)，CK、D2-40及SMA均(-)(图1)。诊断为脾EHE，术后予抗感染、抑酸、抗血小板聚集等治疗后好转出院。2个月后，患者因目黄、尿黄及皮肤巩膜重度黄染再次入院。复查上腹部CT示：肝内多发类圆形低密度影，较大者约8.0 cm×8.1 cm大小，病灶内见片状高密度影；脾脏缺如；腹腔多发结节状密度增高影，增强扫描轻度强化。影像学诊断：肝脏弥漫性病变，较大肿块考虑为原发性病变，余病变考虑转移瘤；脾脏切除术后；腹腔多发增大淋巴结(图2)。查血小板670×109/L，丙氨酸转氨酶(ALT)71 U/L，天冬氨酸转氨酶(AST)317 U/L，碱性磷酸酶328 U/L，γ-谷氨酰转肽酶62 U/L，总胆红素601.5 μmol/L，直接胆红素318.6 μmol/L，白蛋白23.5 g/L。予保肝、退黄、抗血小板聚集等治疗，后血小板恢复正常，胆红素、ALT及AST渐进性升高，全身皮肤巩膜重度黄染，治疗效果欠佳。目前仍在随访中。

图2 脾上皮样血管内皮瘤患者术后2个月复查上腹部CT

2 讨论

2.1 临床表现 EHE是一种罕见的血管源性肿瘤，由Weiss在1982年首次提出[4]，其中脾EHE极为罕见[3]。脾EHE具体病因尚未明确，好发于儿童和青少年[5-6]，由于脾脏属于腹膜后器官，所处的解剖位置使其无特异性临床表现。脾脏增大可出现上腹部不适或疼痛，查体可触及包块，若肿瘤破裂出血则腹痛加重，可持续不缓解，压迫其他器官时可出现恶心、呕吐。本例首发症状为右上腹疼痛，考虑与肝右叶血管瘤出血有关，介入止血后腹痛好转，后出现左上腹疼痛，符合脾EHE的临床表现，且医技检查支持此诊断。

2.2 影像学特点 脾EHE超声常表现为脾脏增大，局部回声不均匀。若出现脾脏真性出血，表现为包膜连续性不完整，呈低或无回声，脾实质条状低回声延伸至包膜中断处。其不足是不能观察脾脏周围器官是否受累，需进一步行脾脏CT检查。CT平扫可见脾内低密度或稍低密度的结节或肿块，其内可有钙化、出血或Camna-Candy小体，表现为斑点或斑块状高密度区；增强扫描病变呈不均匀强化，边缘光整或呈分叶状；延迟扫描病变呈低密度[6-7]。CT能准确反映病灶与周围组织的关系，了解有无转移等情况。本例超声、CT检查均符合脾EHE的特点。

2.3 病理特点 脾EHE 的病理变化为肿瘤细胞呈上皮样或梭状样，空泡核，可聚集成巢块或排列成条索状，有丰富的黏液状或透明状基质包裹，胞质呈粉红色，偶可见红细胞[8-10]。免疫组织化学染色至少一项血管内皮标志物呈阳性表达，如CD31、CD34、FⅢ因子等[3]，对诊断起关键性作用[11]。最新研究认为，分子标志物YAP-TFE3 和WWTR1-CAMTA1 在脾EHE中的表达有助于诊断及鉴别诊断血管内皮肉瘤[12]。本例病理检查及免疫组织化学染色结果与上述一致。

2.4 治疗 关于脾EHE的治疗目前尚无统一方法，主要以广泛手术切除为主。对于儿童脾EHE，考虑广泛脾切除术后影响免疫功能，术前需权衡利弊，必要时可行脾片移植。对于成人脾EHE，腹腔镜脾切除不仅可辅助诊治，同时可显著缩短康复时间，逐步成为治疗包括脾EHE在内的各种脾脏疾病的首选方法。由于20%～30%的脾EHE可发生淋巴结或远处转移，故对高危患者需进一步行完整脾切除加脾门淋巴结清扫和术后放化疗。目前关于脾EHE化疗的药物疗效微弱，尚需进一步研究。

2.5 转移和预后 脾EHE曾被认为是一种低度恶性且预后良好的肿瘤。最近国外文献报道EHE为完全恶性肿瘤，复发率高，可发生血液和淋巴结转移[1,13]。本例首次入院即出现肝囊肿和肝脾血管瘤，由于缺乏病理检查结果，故无法确定其性质，亦无法判断肝血管瘤是否与脾血管瘤相关。切除脾脏后2个月患者出现肝多发转移瘤、腹腔多发增大淋巴结。鉴于脾静脉血经门静脉进入肝脏，加上脾脏为免疫器官可阻碍肿瘤细胞生成、脾动脉迂曲可阻止肿瘤细胞入侵和脾脏节律性收缩挤出肿瘤细胞等特点致脾转移瘤少见，故考虑脾脏为原发病灶伴肝、腹腔淋巴结的广泛转移。完全切除脾脏前出现脾破裂，腹腔见大量血液及活动性出血，考虑腹腔转移病变亦与脾EHE腹腔种植相关。该患者术后病情进展迅速，胆红素进行性升高，考虑肝内转移瘤致梗阻性黄疸，治疗效果差，预后不良。因此，发生脾EHE的患者需警惕远处器官的转移，预防误诊漏诊，尽早合理治疗和密切随访。

综上所述，临床遇及以左上腹疼痛为主的青少年血管瘤患者需考虑脾EHE的可能，尽快完善相关检查，争取早诊断、早治疗，是减少误诊误治的关键。

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国家自然科学基金(81560467)；贵州省高层次人才科研条件特助基金资助项目(TZJF-2011-32)

563000 贵州 遵义，遵义医学院附属医院消化内科

赵逵，E-mail：kuizhao95868@msn.com

R732.2

B

1002-3429(2017)03-0016-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.007

2016-12-05 修回时间：2016-01-06)