原发性直肠恶性黑色素瘤伴肝转移一例并文献复习

杨海燕，陈安海，周本刚，程其娇

·误诊研究：消化系及腹部疾病·

原发性直肠恶性黑色素瘤伴肝转移一例并文献复习

杨海燕，陈安海，周本刚，程其娇

目的 探讨原发性直肠恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)伴肝转移的临床特点及预后。方法 对收治的原发性直肠MM伴肝转移1例的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。结果 本例因发现肝多发占位性病变1个月入院。查便隐血阳性。腹部B超示：肝内多发占位性病变。腹部CT示：原发性肝癌或肝转移瘤。后经肠镜及免疫组织化学染色诊断为直肠MM伴肝转移，建议行经皮肝穿刺活组织病理检查，家属拒绝，要求转上级医院。后电话随访，患者放弃治疗，3个月后死亡。结论 原发性直肠MM临床表现不典型，早期易误漏诊，多数患者在确诊时已存在局部或远处转移，故早期诊断及治疗至关重要。

黑色素瘤；直肠肿瘤；肿瘤转移；误诊；肝肿瘤

原发性恶性黑色素瘤(malignant melanoma, MM)是一种起源于外胚层神经脊细胞肿瘤，男性多见，其中90%原发于皮肤，1%原发于直肠。直肠MM临床极少见，恶性程度极高，且缺乏特异性表现，当明确诊断时多数已发生远处转移，主要通过血液转移至肝脏，其中多以转移脏器表现的不适就诊，治疗以手术为主，因其恶性程度高，治疗效果不理想，预后极差。现对我院收治的1例直肠MM伴肝转移的临床资料进行回顾性分析，并复习相关文献。

1 临床资料

1.1 病例资料 男，75岁。因发现肝多发占位性病变1个月入院。1个月前体检时行上腹部CT平扫+增强扫描检查示：肝脏多发占位性病变，血供丰富，考虑转移瘤可能性大，期间患者出现反酸、食欲缺乏等症状，未治疗。有吸烟史15年，每日2支，已戒3年；有饮酒史12年，每日摄入乙醇100 g，已戒1年。查体：生命体征正常。全身皮肤无明显色素沉着，未查及不良结构色素痣，心肺腹查体均未见明显异常。查血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、血脂、血糖及肿瘤相关抗原(甲胎蛋白、癌胚抗原、总前列腺特异性抗原、癌抗原19-9、癌抗原125)均正常；便隐血阳性。腹部B超示：肝内多发占位性病变。腹部CT平扫+增强扫描示：原发性肝癌或肝转移瘤。盆腔CT增强扫描示直肠壁增厚。胸部CT扫描未见异常。请肿瘤科专家会诊，结合相关检查考虑肝脏转移瘤可能性大。行肠镜检查示：多发直肠息肉，最小为0.5 cm×0.6 cm，最大为0.8 cm×1.0 cm，直肠近肛管处有向腔内生长肿块，表面充血、水肿、糜烂，质脆，易出血。针对该部位取活组织病理检查(活检)示：(直肠)梭形细胞肿瘤，核分裂象易见(14/10HPF)；免疫组织化学染色示：S-100、Vimentin均(++)，HMB45、Melan-A均(+)，CD117、CD34、CK广谱、Desmin、SMA及Dog-1均(-)，Ki-67 10% (+)。明确诊断为直肠MM伴肝转移，建议进一步行经皮肝穿刺活检明确肝脏占位性病变性质，家属拒绝，要求转上级医院进一步检查。后电话随访，上级医院检查结果与我院一致，患者放弃治疗，3个月后死亡。

1.2 文献检索 以直肠MM、肝转移MM、胃肠道MM、消化道MM、rectal malignant melanoma(AMM)为关键词，检索Pubmed、CNKI、CBM、万方等数据库，检索时间为建库以来至2016年5月，共检索到7篇可提取详细临床资料的病例报告，见表1。

表1 原发性直肠恶性黑色素瘤并肝转移相关文献病例临床特征

2 讨论

2.1 流行病学特征 MM是起源于外胚层神经脊细胞的肿瘤，是发病率及病死率增长最快的恶性肿瘤之一。文献报道发达地区MM男、女发病率分别为9.5/10万和8.6/10万，死亡率分别为1.8/10万和1.1/10万；欠发达地区男、女发病率分别为0.7/10万和0.6/10万，死亡率均为0.3/10万；我国MM发病率虽较低，但近年每年新发病例仍高达2万例，其中90%原发于皮肤，而原发性直肠MM仅占MM的1%，占所有直肠肛管恶性肿瘤的0.5%～4%[8-10]。有资料显示，原发性直肠MM的发病率位居MM第3位，仅次于皮肤和眼，远高于肝脏等其他组织、器官[11]，平均发病年龄为64.3岁[12]。直肠MM恶性程度极高，易通过血液转移至肝脏，多数患者在明确诊断时已发生远处转移。本例虽未行经皮肝穿刺活检，依据医技检查考虑原发性直肠MM并肝脏多发转移可能性大。

2.2 病因及临床表现 原发性直肠MM发病机制及病因目前尚未完全明确，可能与紫外线照射、家族遗传、结构不良痣、外伤及局部长期刺激、内分泌功能紊乱、免疫功能缺陷和病毒感染等有关。文献报道11.7%的患者在健康体检或肠镜检查中发现此病[13]，多数患者表现为便后出血；少数表现为排便疼痛、排便习惯改变、肛门瘙痒、下坠、脱垂痔等；发生转移的患者可出现转移部位的不适，伴疲劳、体重减轻、贫血、食欲缺乏、乏力等非特异性临床表现。笔者检索文献发现43%的患者出现便血，其他症状表现不一，可见该病临床表现缺乏特异性。

2.3 医技检查

2.3.1 影像学检查：CT或MRI检查无明显特异性表现，可用于明确病变部位、范围、继发改变及术后的随访观察。

2.3.2 肠镜检查：其肉眼观察表现各不相同。研究表明80%的患者早期皮损部位表现为无色素型，其中20%的患者病理组织学检查亦无黑色素细胞[14]。部分患者表现为良性息肉肿块样变化，皮损部位呈痔疮样暗红色改变；部分患者皮损部位呈感染性表现，早期症状不典型易误漏诊。

2.3.3 病理学检查：是肿瘤诊断的金标准，本文报道的1例及文献检索的7例均经病理学检查确诊。其显微镜下肿瘤细胞呈上皮样、淋巴细胞样、梭形、多形性或混合存在，可呈巢状或弥漫性分布，间质成分少，细胞异型性明显，常伴有明显核分裂象，黑色素的产生或多或少，若肿瘤细胞中有明显的黑色素即可明确诊断。部分患者肿瘤细胞无黑色素，此时需进一步行免疫学分型来确诊。

2.3.4 免疫学检查：包括HMB45、S-100、Melan-A、Vimentin等，其中HMB45是MM相关抗原的单克隆抗体，是与酪氨酸有关的前黑色素糖蛋白，仅在黑色素细胞及黑色素瘤细胞中表达，为一种特异性较高的标志物；S-100是一种低分子量钙结合蛋白，可在黑色素细胞及黑色素瘤细胞中表达，亦在神经胶质细胞等组织中表达，其敏感性高但特异性相对较差。临床常用以上两种指标联合检测作为诊断MM的免疫学依据。Melan-A是T细胞1识别的黑色素瘤抗原，主要用于MM和伴有黑色素细胞分化的肿瘤的诊断与鉴别，其敏感性高于HMB45及S-100，但特异性差[15]，可作为该病免疫学诊断的依据之一。Vimentin在黑色素瘤中阳性表达率最高[16]，特异性低，可作为该病免疫学诊断的参考依据之一。

2.4 治疗及预后 由于原发性直肠MM对放化疗敏感性均不高，故外科手术是目前公认的首选治疗方法[17-18]，其中腹腔镜经腹会阴直肠癌联合切除术是外科医生最常用的术式。因该病少见，且选择不同手术方案的临床疗效缺乏大样本研究，故手术方案的选择学术界仍存在争议，同时对已发生远处转移的患者是否应进行积极的手术治疗目前仍没有明确定论。对不能进行手术的患者可考虑行放疗、化疗、免疫治疗及生物治疗等方法，但效果欠佳，不能降低远期病死率。内镜下治疗是临床医师治疗该病的新方向，也是此病早期期望得到根治的新手段，且内镜下黏膜切除术创伤最小，可明显改善患者生活质量，是该病较为理想的治疗方式。

由于多数患者在确诊时已出现远处转移，故该病预后极差，发生远处转移者中位生存期为6～20个月，5年生存率为6%～22%[19]。综上，原发性直肠MM是一种罕见且恶性程度极高的肿瘤，由于缺乏特异性临床表现，肠镜下早期病变亦不典型，漏诊率高达80%[20]，且疗效不佳，预后极差。因此，进一步收集临床资料，丰富诊疗经验及优化诊疗手段对本病早发现、早诊断、早治疗尤为重要。

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Primary Rectal Malignant Melanoma Associated by Liver Metastasis： A Case Report and Literature Review

YANG Hai-yan1, CHEN An-hai1, ZHOU Ben-gang2, CHENG Qi-jiao1

(1. Department of Digestive System Diseases, Affiliated Hospital of Zunyi Medical College, Zunyi, Guizhou 563000, China; 2. Department of Digestive System Diseases, Huangshi Central Hospital, Huangshi, Hubei 435000, China)

Objective To investigate clinical features and prognosis of primary rectal malignant melanoma (MM) associated by liver metastasis. Methods Clinical data of 1 patient with primary rectal MM associated by liver metastasis was retrospectively analyzed, and related literature was reviewed. Results The patient was admitted for multiple occupying lesions more than 1 month. Positive occult blood was found by excreta test, and abdominal ultrasound showed multiple occupying lesions in liver. Abdominal CT showed primary liver cancer or liver metastases. Rectal MM associated by liver metastasis was confirmed after enteroscopy and immunohistochemical examination, and percutaneous liver biopsy was suggested, but the family refused and required to transfer to high-level hospital. The patient gave up treatment and died 3 months later by telephone follow-up. Conclusion Primary rectal malignant melanoma is atypical in clinical manifestations, and early misdiagnosed or missed diagnosis. Many patients have local or distant metastases at the time of confirming diagnosis, and therefore early diagnosis and treatment are very important.

Melanoma; Rectal neoplasms; Neoplasm metastasis; Misdiagnosis; Liver neoplasms

贵州省科技厅社会发展攻关项目(黔科合SY字(2011)3056号)

563000 贵州 遵义，遵义医学院附属医院消化内科(杨海燕、陈安海、程其娇)；435000 湖北 黄石，黄石市中心医院消化内科(周本刚)

陈安海，E-mail:490027214@qq.com

R735.37

A

1002-3429(2017)03-0009-03

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.03.004

2016-11-15 修回时间：2016-12-30)