改良Bacon术39例术后并发症分析

黄丹 魏欣 罗学来 吴剑宏 覃吉超 杨传永 曹志新

·论 著·(临床实践)

改良Bacon术39例术后并发症分析

黄丹 魏欣 罗学来 吴剑宏 覃吉超 杨传永 曹志新

目的探讨改良Bacon手术的术后常见并发症及其处理。方法选取2012年6月至2017年2月于华中科技大学同济医学院附属同济医院行改良Bacon术39例病人，其中直肠癌23例，肿瘤下缘距齿状线1～3 cm；间质瘤2例，神经内分泌瘤2例，肿瘤下缘距肛缘1～3 cm；腺瘤12例，病变下缘距齿状线0.5～3 cm；分析病人发生的所有并发症。结果盆腔脓肿3例；需手术治疗的连接部狭窄1例；控便功能下降2例；外置肠管坏死3例；外置结肠前壁穿孔2例，上述病人均获痊愈。直肠阴道瘘2例，其中1例造瘘修补后痊愈；1例造瘘，放弃修补手术。1例病人因直肠狭窄自行扩肛意外致直肠穿孔，腹腔感染死亡。结论改良Bacon术很少发生吻合口瘘和盆腔感染，无需预防性造口。对于早期直肠癌及部分良性疾病，可作为一种术式选择。

改良Bacon； 直肠肿瘤； 保肛手术

保留肛门的低位直肠癌手术发展至今，在保证根治性的前提下，手术方式包括Dixon手术，Bacon手术，Parks手术[1]，括约肌间切除术(intersphinteric resection，ISR)[2]，拖出式适形切除手术[3]等。同时，腹腔镜手术的发展及其技术的精进，使得腹部手术组已经能达到括约肌间沟水平，这使得会阴部手术组拥有多种重建方式选择。Bacon手术是一种出现逾70年的手术方式，期间历经诸多改良[4]，仍不被主流临床医生接受[5-7]，却又从未被一部分青睐者所放弃[8-9]。本文将对我院改良Bacon术的并发症进行回顾和分析，探讨该手术方式的优劣势，为广大临床医生提供选择参考。

资料与方法

一、一般资料

选取2012年6月至2017年2月期间在我院胃肠外科住院行改良Bacon手术的病人共计39例，其中男性16例，女性23例。根据疾病种类分类：直肠癌23例，肿瘤下缘距齿状线1～3 cm，术前评估肿瘤T1～2N0M0；间质瘤2例，神经内分泌瘤2例，肿瘤下缘距肛缘1～3 cm；腺瘤12例，病变下缘距齿状线0.5～3 cm。

二、方法

1.拉下式直肠超低位切除术手术方法 腹腔镜手术采用五孔法，脐上缘10 mm Trocar 作为腹腔镜观察孔，右下腹麦氏点置12 mm Trocar 作为主操作孔；采用中间入路手术路径，于骶岬前方向上切开后腹膜，保护腹下神经丛，解剖并离断肠系膜下动脉根部，同样水平离断肠系膜下静脉，游离乙状结肠后方系膜；于Gerota筋膜前方以超声刀锐性分离，直肠后方至尾骨尖平面；切开直肠前方的反折腹膜，于 Denonvilliers筋膜前方游离直肠前壁，至精囊腺下缘或阴道后壁2 cm处横断邓氏筋膜进入筋膜后方继续向下游离直肠前壁；进入括约肌间隙继续向下游离至肿瘤下方1～2 cm水平。于距肿块上缘约10～15 cm处切闭乙状结肠；会阴组充分扩肛至4指后，经肛门将乙状结肠、直肠及肿瘤一起外翻拖出肛门外。蒸馏水冲洗直肠及肿瘤，直视下于距肿瘤下缘1～2 cm处离断直肠，移除标本。或同ISR法离断肠管[10]，将肿瘤直接拖出肛门外，近端结肠断端经肛门拖出，肛门外结肠肠段长约5 cm，必要时游离降结肠甚至结肠脾曲，确保结肠系膜无张力，间断关闭结肠系膜与右侧盆腔腹膜及后腹膜。肛门处结肠浆肌层与齿状线处皮肤2针固定。盆底留置腹腔引流管一根，经右下腹引出。

开放手术与腹腔镜手术方法基本相同。除手术切口及入路有区别外，其余操作均遵循无瘤原则和神经保护原则，同腹腔镜手术操作。

2.术后处理及Ⅱ期修整手术 所有术后按常规治疗。注意加强肛周及外置结肠的护理，保持外置结肠与肛周皮肤接触处的清洁，3～4次/d，及时清理大便及分泌物。术后24 h内摄入5%糖盐水，24 h后开始半流质饮食。术后2～3周行Ⅱ期修整手术，于肛缘下约2 cm处切断外置结肠。所有病人术后均在指导下行盆底功能训练，包括提肛运动、排便反射的训练及定时排便习惯的养成等。

结 果

39例接受改良Bacon手术病人，随访6个月至5年，无术后腹腔内出血、便血、尿潴留、60岁以下男性病人的性功能障碍等；共发生并发症包括：盆腔脓肿3例，直肠阴道瘘2例，连接部狭窄2例，外置肠管坏死3例，肠管前壁穿孔2例，排便、控便功能降低2例。并发症发生率为35.89%(14/39)，其中需要手术处理的病人3例，占7.69%。

1.盆腔脓肿 3例女性病人出现盆腔脓肿，发生率为7.69%。出现于术后4～7 d，表现为会阴部坠胀感，骶尾部不适，伴低热，排便次数增多。体检见肛门周围皮肤红肿，触痛。经肠管-肛门间隙探入，有恶臭脓液溢出。予以引流，生理盐水、甲硝唑冲洗并置入尿管引流后1～3 d，症状消失。

2.直肠阴道瘘 2例女性出现直肠阴道瘘，发生率为5.02%。1例发生于改良Bacon手术后第6天，瘘口距阴道口约3 cm，瘘口大小约5 mm。立即行横结肠双腔造口，造口远端肠管灌洗，修补后3个月还纳，术后肛门功能正常。1例79岁病人，发生于Ⅱ期结肠修整手术后1 d，结肠退缩至距肛缘4 cm处，暴露出阴道后壁瘘口。行末端回肠双腔造口，术后病人对造口满意，未行修补及还纳手术。

3.连接部狭窄 2例发生术后连接部狭窄，发生率为5.12%。1例发现于Ⅱ期修整术后1个月，指诊仅可通过一指，狭窄处组织稍硬，手术扩肛病人不能耐受，遂行麻醉下瘢痕松解术，术后随诊排便功能正常。1例病人术后6个月复诊，连接部狭窄至仅能通过小指尖，周围瘢痕组织明显。每日门诊行扩肛器扩肛，从4.5#依次增加至16#，过程1个月，恢复正常排便功能。后自行扩肛致直肠穿孔，腹腔内感染，就诊不及时，死亡。

4.外置肠管坏死、肠管回缩 共发生3例，发生率为7.69%，其中2例男性，1例女性，出现外置肠管坏死。发生于术后20～72 h，肠管及系膜颜色变黑，肿胀。无腹痛、发热等感染症状，均未行特殊干预，仅加强肛周皮肤清洁。术后第2～3天排稀黄便，术后5～7 d坏死肠管脱落。经肛门指诊检查，均发现结肠肠管退至提肛肌裂孔水平。随访至术后1年，排便、控便功能均可。

5.外置肠管前壁穿孔 共有2例女性发生，发生率为5.12%。于术后第5天出现外置肠管前壁肛缘水平穿孔，大便从穿孔处溢出。余外置结肠未见明显缺血坏死。仅加强肛周皮肤清洁，减少下床活动。术后14 d行Ⅱ期修整时，于肠管前壁穿孔处切断修整。术后1个月内大便次数3～5次/d，3个月后排便、控便可。

6.排便、控便功能减退 共有2例男性发生，发生率为5.12%。于Ⅱ期外置结肠修整术后即感大便控制差。排气时有少量稀便同时排出，肛周皮肤湿疹样改变；排便不尽感，每次排便耗时3～5 h，症状延续至术后1年。肛门直肠指诊见结肠断端位于外括约肌深部水平，开口处狭窄，直径约1 cm，周围瘢痕组织环绕，肠管无弹性。直肠肛门指诊发现2例病人外括约肌功能良好。予以手指扩肛。术后1年，2例病人症状有所好转， Wexner便秘症状评分为9分和10分(0分表示正常，30分表示便秘症状最重)；肛门Wexner评分均为8分(0分表示正常，20分表示完全失禁)。

讨 论

随着对直肠癌的研究的深入，解剖学、胚胎学、病理学、影像学、肿瘤学齐头并进，手术平台、能量平台日新月异，TME原则和保留盆腔自主神经手术(pelvic autonomic nerve preservation,PANP)理论的日渐丰满，病人的生存时间和生活质量都得到提高。在保证根治性的基础上，功能保护必然成为焦点。常规Dixon手术根据肿瘤位置，在保证远切缘的前提下，最低切缘能达到提肛肌裂孔水平。ISR手术则在超低位直肠的基础上，追求更低位置的保肛，是在TME基础上沿内外括约肌间隙继续向下的手术路径和结-肛吻合。改良Bacon也是在TME原则和PANP理论下的一种保留肛门括约肌的手术方式。与ISR一样，它也需要继续向下游离直肠至肿瘤下方安全切缘，经肛门直视下离断肠管。与ISR不同的是，在离断手术标本后，将近端结肠无张力的经肛门置于体外达到重建目的。

笔者单位对于改良Bacon手术的适应证为：①直肠癌，术前评估T1～2N0M0，肿瘤下缘距齿状线1～3 cm；②直肠良性病变、其他直肠肿瘤，安全切缘在齿状线水平以上，且无法局部切除者。禁忌证为：①术前肛门狭窄、肛门失禁；②结肠过短，无法经肛门拖出；③结肠系膜肥厚；④腹腔脏器脱垂至小骨盆者。

本文主要目的是对改良Bacon术的常见并发症的发生原因和处理方式进行讨论，分述如下。

(1)盆腔脓肿的主要原因是术中污染。会阴组在手术过程中，翻转直肠腔，导致手术野污染。因此，翻转肠管后，应强调无菌操作，减少术后感染的可能性。如选择直视下于肿瘤下方封闭黏膜后，经内外括约肌间隙向上与腹部组汇合离断肠管的方法则更能避免感染的发生。引流不畅和术后护理不力也可导致盆腔脓肿。一旦发生上述情况，应尽快建立引流，此时手指通过拖出的结肠与外括约肌之间探入脓腔，置入引流管冲洗和引流即可，感染可迅速得到控制，并不影响病人后期恢复及排便。

(2)Bacon术后直肠阴道瘘的可能原因：阴道后壁分离不足，导致术中翻出直肠时，阴道后壁如滑动疝一般经肛门拖出并损伤；或因游离直肠前壁时损伤阴道后壁，Ⅱ期切除多余结肠时，结肠回缩，暴露出缺损或穿孔的阴道后壁。因此，术中避免阴道后壁损伤是减少直肠阴道瘘的关键之一。术中直肠的游离至少达到环提肛肌裂孔水平，翻转直肠经肛门拖出肠管，在切断肠管前，必须经阴道探查，避免阴道后壁被切断造成缺损。在腹腔镜手术的放大效应下，切开腹膜反折进入直肠阴道之间进行分离已非常安全。因此，腹腔镜手术组直接游离至肿瘤安全切缘是改良Bacon手术避免直肠阴道瘘的最佳选择。反之，腹腔组无法到达安全切缘，则应由会阴组从安全切缘下方开始游离，进入内外括约肌间隙，向上与腹腔组汇合，离断直肠，此时需避免前方阴道壁损伤，减少直肠阴道瘘的风险。另外，改良Bacon手术以及类似的Turnbull-Cutait[11-13]手术都可以用于治疗直肠阴道瘘，它们可以被理解为全层肠壁迁移覆盖瘘口治疗直肠阴道瘘。因此，避免肠管回缩是避免直肠阴道瘘另外一个关键点。基于上述理论，早期发生的直肠阴道瘘，如腹腔内肠管松弛，可考虑经肛门将肠管再次拉下覆盖瘘口。

(3)连接部狭窄的发生率相对较高，多发生在术后1个月以后，表现为连接部位的环状狭窄。此类的狭窄程度较轻，多可通过一指。经每日一次手指扩肛后，2～4周后可基本恢复正常肛门水平，此操作在医生的指导下进行，后期由家属完成，不使用扩肛器，以避免意外发生。术后出现直肠周围间隙感染的病人，其狭窄程度较严重，对于此类病人，需专科医生行持续扩肛治疗，以避免出现假道或直肠穿孔等情况。

(4)外置肠管坏死多由肛门括约肌紧张，或外置结肠系膜肥厚造成。对于术前就发现肛管狭窄，括约肌张力大，或术中发现结肠系膜肥厚的病人，不适于行改良Bacon手术。对于无腹部及全身感染症状的外置肠管坏死，建议不做特殊处理，减少肛门指诊，避免将尚未黏附固定的肠管推入盆腔。坏死组织未发生感染且未脱落者，可等待其自然脱落，此时间窗可借助组织重力作用使肠管更好地粘连于周围组织。外置肠管坏死可导致肠管回缩，后者是改良Bacon手术最麻烦的并发症之一，可导致手术失败。术中必须保证近端肠管绝对无张力。因此，术中肠管的长度、系膜的松紧度、肠管血供都极为重要，必要时可游离脾曲。

(5)外置结肠前壁穿孔多位于肛缘水平，是由于肛门外括约肌收缩，肠管壁缺血所致。对于无腹部及全身感染症状的前壁穿孔，只要大便能经肠腔或穿孔处排出体外，只需加强会阴部护理即可。也应避免不必要的肛门指诊。

(6)术后排便、控便功能降低是所有超低位直肠保肛手术都无法回避的问题。改良Bacon术的术后排便、控便功能不劣于双吻合器法[9]，但仍有症状严重、无法耐受的病人。对于术前肛门功能评估较差、肥胖的病人，不建议行该手术。在排便功能方面，对比腹腔镜直肠超低位前切除术，在术后3个月、6个月在便意感、肛门控制力、排便感觉三项指标上优于双吻合器法低位直肠切除术，之前的文章中已有专述[9]。

改良Bacon手术可以在术后2～4周进行Ⅱ期拖出肠管修整手术，大量文献均选择该时间段进行[9,14]。时间越长，黏合越紧密，回缩的风险越小；但病人的不适感延续更长，肛周皮肤损害和护理不便对病人的影响更大。

改良Bacon术的缺点：①淋巴结获取数量降低；②病人容易发生肛门周围皮肤损害；③两次手术之间，病人生活质量较差；④住院时间较长；⑤需定期门诊扩肛。改良Bacon术的优势在于：①腹腔内没有吻合口，不易发生Dixon手术类似的吻合口瘘，因此也不需要预防性造口；②手术可在直视下离断肿瘤远端肠管，不会发生切缘不足甚至切缘阳性的情况；③腹腔镜手术时，腹部除了Trocar孔，再无手术切口；④从卫生经济学角度，手术中不使用圆形吻合器，离断乙状结肠肠管仅需一个EndoGIA，术后可早期进食，大大节约了病人的住院费用；⑤无体内吻合口，不需造口还纳手术，避免了造口和还纳的相关风险[15]；⑥对于超低位直肠行Dixon术吻合失败，可考虑以该术式补救。

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Post-surgicalcomplicationsandmortalityof39casessubjecttoimprovedBaconprocedure

HuangDan,WeiXin,LuoXuelai,WuJianhong,QinJichao,YangChuanyong,CaoZhixin.

DepartmentofGastrointestinalSurgery,TongjiHospital,TongjiMedicalCollege,HuazhongUniversityofScienceandTechnology,Wuhan430030,China

CaoZhixin,Email:zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

ObjectiveTo summarize the cause and treatment of post-surgical complications after the improved Bacon procedure.MethodsThirty-nine cases undergoing the improved Bacon procedure from June 2012 to February 2017 in Wuhan Tongji Hospital were retrospectively analyzed, including 23 cases of rectal cancer, 2 cases of stromal tumors, 2 cases of neuroendocrine tumor, and 12 cases of adenoma.ResultsPostoperative complications included pelvic abscess in 3 patients, rectovirginal fistula in 2 patients, one death of abdominal infection after rectal perforation due to self-dilatation accidence, dysdefecation or fecal incontinence in 2 patients, stricture in one patient who needed surgical treatment, perforation in inferior wall of pull-through colon in one patient, and necrosis of the pull-through colon in 3 patients.ConclusionsThe improved Bacon procedure is an option for selected patients with early stage rectal cancer and some benign lesions, which offers a low rate of anastomotic leak, pelvic morbidity and use of stoma.

Improved Bacon; Rectal tumor; Sphincter-preserving

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院胃肠外科

曹志新，zxcao@tjh.tjmu.edu.cn

R735.3

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.05.013

2017-08-01)