主动脉夹层破入肺组织死亡1例

史洁茹，岳维平，郭相杰，高彩荣

（1.山西医科大学法医学院法医病理教研室，山西太原 030001；2.孝义市公安局，山西孝义 032300）

主动脉夹层破入肺组织死亡1例

史洁茹1，岳维平2，郭相杰1，高彩荣1

（1.山西医科大学法医学院法医病理教研室，山西太原 030001；2.孝义市公安局，山西孝义 032300）

法医病理学；主动脉夹层；冠状动脉疾病；猝死

1 案例

1.1 简要案情

伍某，男，51岁，某年4月16日10时许因“腰痛10余天”进行中医针灸治疗，11：30结束治疗，回家途中突然出现呕血症状，12：13送医急救。入院查体：浅昏迷状态，颜面、口唇发绀，呈吸气性呼吸困难；双侧睑结膜呈淡粉色，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射弱；口腔、鼻腔可见血性液体；双肺呼吸音弱，左侧呼吸音更弱，双肺可闻及湿啰音；心率137次/min，心音弱；腹部膨隆，双下肢无浮肿，双侧病理征反射未引出。12：42患者突然呕吐大量鲜血，量约800mL，呼吸微弱，意识丧失，后经抢救无效死亡。

1.2 尸体检验

尸表检查：双眼睑、球结膜苍白；口、鼻周围可见少量血迹附着，鼻腔内有血痂；左上腹脐上7cm、腹正中线左侧0.5 cm处有一1.5 cm×2.0 cm淡青色变色区，切开可见皮下脂肪层出血，其下方1.5cm处腹膜有一3.5cm×4.5cm的出血；双手指（足趾）甲床苍白。

尸体解剖：食道黏膜表面可见少量血迹，黏膜无异常。咽喉及气管腔通畅，气管下段及左、右支气管腔内可见血液。左肺与左侧胸壁及膈肌高度粘连，胸膜增厚呈黄白色。右侧胸腔内可见180mL淡红色液体。心脏质量482g，冠状动脉左前降支、左旋支及右冠状动脉粥样硬化，左前降支狭窄Ⅲ级，左旋支狭窄Ⅳ级，右冠状动脉狭窄Ⅳ级；主动脉弓至降主动脉外膜处有一长12cm血肿；主动脉弓与左颈总动脉分支外膜处有一大破裂口，破入左肺上叶，在左肺上叶内形成血肿，左肺体积增大。剪开主动脉，升主动脉至左、右髂动脉形成夹层，夹层内可见凝血，胸主动脉内膜处可见长2.5cm破口，腹主动脉至右髂动脉内膜处可见长7cm破口。脾大小为3.0cm×7.0cm×11.0cm，被膜皱缩。

组织病理学检验：肺组织内可见大片状血液，部分支气管腔及肺泡腔内充满红细胞，部分肺泡隔断裂；冠状动脉左旋支内膜下纤维结缔组织增生，内可见胆固醇结晶及钙盐沉积，管壁增厚，管腔狭窄，狭窄程度Ⅳ级；主动脉夹层处中膜变性坏死、弹力纤维断裂，内膜与中膜分离形成囊腔，内可见大量红细胞。

法医病理学诊断：（1）主动脉夹层破裂，破入左肺上叶；（2）冠状动脉粥样硬化，左前降支狭窄Ⅲ级，左旋支狭窄Ⅳ级，右冠状动脉狭窄Ⅳ级；（3）心脏增大。

1.3 鉴定意见

伍某系主动脉夹层破入左肺上叶，最终导致呼吸循环衰竭而死亡。

2 讨论

主动脉夹层（aortic dissection，AD）是一种危重的主动脉急症，具有起病急骤、病情复杂、进展迅速等特点，常因缺乏明确的临床诊断而突然破裂致人死亡，不仅容易误诊、漏诊，且极易引发医疗损害或怀疑为刑事案件。主动脉夹层的病因至今尚未明确，有报道与多种易感因素有关，其中，高血压、动脉粥样硬化、马凡氏综合征等基础病变可能是引发主动脉夹层的危险因素[1，2]。主动脉夹层最基本的病变是主动脉中膜层的变性、坏死、弹力纤维断裂，血液进入中层形成假腔，局部主动脉扩大形成梭形囊带状，向周围扩展延伸，甚至累及左、右髂动脉。由于主动脉夹层外壁比较薄弱，故常倾向于向外破溃。其中，主动脉夹层破裂致心脏压塞最为常见，这可能与升主动脉外膜无周围组织的支撑保护而容易引起心脏压塞有关[3]。

值得注意的是，本例中虽有主动脉夹层破裂，其死因却并非心脏压塞。本例患者生前存在严重冠状动脉粥样硬化，主动脉夹层破裂口位于主动脉弓与左颈总动脉分支外膜处，破入左肺上叶，在左肺上叶内形成血肿；镜下见主动脉夹层处中膜变性坏死、弹力纤维断裂，内膜与中膜分离形成囊腔，内可见大量红细胞，符合主动脉夹层的病理改变；肺组织内可见大片状血液，部分支气管腔及肺泡腔内充满红细胞，部分肺泡隔断裂。结合其死亡过程，提示本例系主动脉夹层破入左肺上叶，最终导致呼吸循环衰竭而死亡。

这样的案例在法医学实践中并不多见，对今后的法医学实践具有较好的借鉴意义。在鉴定过程中，应养成常规剖验主动脉的习惯，遇到主动脉夹层致死案例，要注意保持病变部位主动脉的完整，沿主动脉走行依次剪开，仔细寻找出血点并记录内、外膜破口。切忌盲目粗暴，须具体情况具体分析，形成思路后再动手。

[1]杨嵩民，张广政.21例主动脉夹层死亡引发纠纷案例分析[J].法医学杂志，2012，28（6）：432-434.

[2]黄雷，刘双高，黄翠，等.主动脉夹层破裂致死63例法医病理学分析[J].法医学杂志，2013，29（4）：273-275.

[3]赵鹏，刘云志，魏泽红，等.16例主动脉夹层破裂死亡患者病理特点[J].临床心血管病杂志，2012，28（3）：212-213.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.028

1004-5619（2017）03-0324-02

2015-10-14）

（本文编辑：邹冬华）

史洁茹（1989─），女，硕士，主要从事猝死病理学研究；E-mail：15535375426@163.com

高彩荣，女，博士，教授，博士研究生导师，主要从事猝死病理学教学、研究和检案；E-mail：gaocairong5175@163.com