头面部遭钝性暴力致椎动脉外伤性破裂死亡3例

纪平，徐伟杰

（溧阳市公安局刑警大队，江苏溧阳 213300）

头面部遭钝性暴力致椎动脉外伤性破裂死亡3例

纪平，徐伟杰

（溧阳市公安局刑警大队，江苏溧阳 213300）

法医病理学；暴力；椎动脉破裂；蛛网膜下腔出血

1 案例

1.1 案例1

1.1.1 简要案情

某女，32岁，某日下午在单位与老板发生口角，被拳击、掌掴头部后晕倒在地，送医院抢救6 d后死亡。医院死亡诊断：自发性蛛网膜下腔出血，心搏、呼吸骤停，多器官功能衰竭。

1.1.2 尸体检验

尸表检查：尸长154.0 cm，双瞳孔散大，左眼睑、球结膜苍白，未见出血点，颞侧球结膜水肿，右眼球结膜水肿，见出血斑，左下颌角前侧有4.5cm×3.5cm皮下出血，呈黄绿色。

尸体解剖：颅骨未见骨折，硬脑膜外、硬脑膜下未见出血，全脑广泛性蛛网膜下腔出血，以脑底及双侧外侧裂最为严重。打开髓腔，硬脊膜外、硬脊膜下未见出血，颈髓蛛网膜下腔见广泛出血。分离脑底蛛网膜下腔出血血凝块，检查脑底动脉，见左侧椎动脉距基底动脉起始部1.5cm处有0.6cm×0.5cm×0.3cm大小的暗褐色凝集物，与管壁粘连紧密。

组织病理学检验：左侧椎动脉黏附凝集物处管壁组织断裂，形成破口（图1），周围见大量血小板、纤维蛋白、红细胞及少量白细胞等形成的血栓，破口周围残存的管壁平滑肌细胞嗜伊红染增强，并见少量淋巴细胞浸润。弹力纤维染色示该血管残存管壁形态良好，破口处管壁弹力板中断。

图1 椎动脉破裂HE×40

1.2 案例2

1.2.1 简要案情

某男，18岁，某日晚在酒吧与人发生口角，被人以拳打脚踢的方式殴打，致其头部受伤昏迷，送医院抢救无效，于当日死亡。

1.2.2 尸体检查

尸表检验：尸长188.0 cm，左下唇黏膜见两处0.3cm×0.1cm、0.7cm×0.2 cm裂伤，左下唇见0.5 cm× 0.3cm擦伤。左颞枕部头皮见4.0 cm×5.0 cm皮下出血，左耳廓内侧见1.0cm×1.0cm皮下出血。右胸部见3.0 cm×0.1 cm皮内出血，右季肋区见10.0 cm×7.0 cm皮内出血，左季肋区见7.0cm×5.0cm皮内出血。

尸体解剖：左侧颞肌见5.0cm×2.0cm肌肉出血，颅骨未见骨折。打开颅骨见蛛网膜下腔广泛性出血，以脑底部和双外侧裂处为著，脑组织完整，颅底未见骨折。

组织病理学检验：脑底动脉管壁发育正常，未见动脉瘤或血管畸形存在，左侧椎动脉距基底动脉1.3～2.3cm处血管管腔略增粗、局部血管表面有血块黏附，管壁见破裂、出血，破裂处见血小板和纤维蛋白形成的血栓样物。

1.3 案例3

1.3.1 简要案情

某女，59岁，某日下午被人打伤后昏迷，送医院抢救，于8d后死亡。

1.3.2 尸体检验

尸表检查：右下颌角处见10.0cm×6.5cm皮下出血，呈青黄色肿胀。右乳突部位见5.0cm×3.0cm皮下出血。

尸体解剖：硬脑膜外和硬脑膜下未见出血。脑底部见片状蛛网膜下腔出血，范围为15.0 cm×13.0 cm，而脑桥、延脑腹侧见厚0.3cm的凝血块，右侧较集中，在右侧椎动脉小脑前下动脉分叉下方处血块部分机化呈灰红色，范围为2.0 cm×2.0 cm，与椎动脉粘连不易分离。颅底未见骨折。

组织病理学检验：右侧椎动脉近基底动脉处见一破口，破口处管壁全层和破口周围代之以大量纤维蛋白性血栓，血栓与残存管壁相连处见毛细血管和成纤维细胞增生。弹力纤维染色示该血管残存管壁形态良好，破口处管壁弹力板中断。破口周围出血多。

2 讨论

本文3起案例均为头面部钝性暴力后迅速昏迷，经医院抢救无效死亡，经尸体检验及组织病理学检验，发现头面部外伤同侧椎动脉破裂致脑底部广泛性蛛网膜下腔出血。

2.1 椎动脉解剖特点及损伤机理

椎动脉起源于锁骨下动脉，通过第6颈椎横突孔至第1颈椎横突孔，从第1颈椎横突孔上面向后内侧弯曲，绕过上关节突，通过环枕关节后膜及硬脊膜，经枕骨大孔入颅腔，于脑桥下端左右融合，构成基底动脉。易旭夫等[1]认为，关于椎动脉损伤的机理是由于颈部的过度伸屈或旋转，压迫椎动脉，影响血流进入基底动脉，导致椎动脉血压突然增高，加之外力对血管壁的牵拉及寰枕关节后膜、硬脊膜的剪切作用，或者第一颈椎横突骨折，或者第一、二颈椎错位，都可以造成椎动脉损伤。最常见椎动脉破裂发生在第一颈椎横突上至寰枕关节后膜及寰枕关节后膜以上经过枕骨大孔至基底动脉起始处（颅内段），这段椎动脉活动范围大，且缺乏保护，破口多数向上进入枕骨大孔，很少达到基底动脉[2]。

打击下额、颈部、项部、顶部及挥鞭样损伤时，特别是头部发生扭转者，可在椎动脉入颅处发生破裂，流出的血液进入颈髓和脑底蛛网膜下[3]。以上3个案例均为徒手损伤，致损伤同侧椎动脉颅内段破裂，分析其形成原因为打击头面部一侧，致头部向对侧剧烈旋转，打击侧椎动脉被过度牵拉，致其破裂，引起广泛性蛛网膜下腔出血，伤者立即昏迷，最终死亡。

2.2 鉴定要点

头面部钝性暴力致椎动脉外伤性破裂的法医学检验鉴定要点：（1）有外伤史，伤后迅速昏迷。（2）多见于徒手伤，头面部可检见钝性挫伤，大多集中于一侧。（3）颅骨多无骨折，硬脑膜外、硬脑膜下多数无出血。（4）蛛网膜下腔广泛性出血，以脑底部为重，可见凝血块。（5）组织病理学检验见椎动脉周围黏附凝集物处管壁组织断裂，形成破口，周围见大量血小板、纤维蛋白、红细胞及少量白细胞等形成的血栓，并可见淋巴细胞浸润，破口处管壁弹力板中断。（6）根据损伤机理，着重检查受力侧同侧椎动脉。（7）尸体检验见脑底部大面积蛛网膜下腔出血，怀疑椎动脉破裂时，病理取材应当尽量将椎动脉向深处取材，以免遗漏；如果怀疑颅外部分的椎动脉破裂，应从项部解剖检查在颈椎横突孔内走行的椎动脉段[4]。（8）乙醇对血管的舒张作用可使大脑动脉对损伤更敏感[5]，脑底血管畸形和动脉瘤在受到轻微外力或者情绪激动时便可破裂，故应排除脑底血管畸形、动脉瘤和乙醇等影响因素。

2.3 建议

在有头面部钝性暴力的死亡案件中，出现广泛性蛛网膜下腔出血的情况，应高度怀疑椎动脉外伤性破裂的可能，以避免漏诊。

[1]易旭夫，刘敏，吴家.头颈外伤致椎动脉破裂伴颅底蛛网膜下腔出血1例尸检分析[J].法律与医学杂志，1995，（1）：19-20.

[2]Coast GC，Gee DJ.Traumatic subarachnoid haemorrhage：an alternative source[J].J Clin Pathol，1984，37（11）：1245-1248.

[3]祝家镇.法医病理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1999：132.

[4]黄光照，麻永昌.中国刑事科学技术大全：法医病理学[M].北京：中国人民公安大学出版社，2002：260.

[5]曹喆，郭中云，朱宝利.蛛网膜下腔出血的法医学鉴定[J].法医学杂志，2010，26（4）：290-293.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2017.03.026

1004-5619（2017）03-0319-02

2015-11-27）

（本文编辑：邹冬华）

纪平（1974—），男，主检法医师，主要从事法医学鉴定及现场勘验工作；E-mail：330336129@qq.com