心脏瓣膜置换术后急诊腹腔镜胆囊切除术2例报告

浙江省义乌復元医院 任少平，陈 静，唐建洪，曾惠川，冉思涛绍兴市人民医院 袁兴贵

·病例报告·

心脏瓣膜置换术后急诊腹腔镜胆囊切除术2例报告

浙江省义乌復元医院 任少平，陈 静，唐建洪，曾惠川，冉思涛
绍兴市人民医院 袁兴贵

随着腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)的广泛开展，常遇到胆囊结石合并其他疾病使手术风险增大或难以处理的情况。近两年，我们收治2例急性胆囊炎合并心脏换瓣术后患者，经过合理的围手术期处理，患者安全接受手术，治愈出院。例1男，60岁。因上腹部隐痛4 d、加重1 d入院，诉4 d前进食油腻食物后夜间腹痛伴呕吐，无发热，在诊所输液后无明显好转，昨日腹痛加重，向右肩部放射。入院后查体：体温37.6度，脉搏104次/min，呼吸26次、血压130/90 mmHg，痛苦貌，巩膜无明显黄染，可见胸前区手术瘢痕，腹部丰满，右上腹及剑突下肌紧张，压痛、反跳痛明显，Murphy征阳性，血白细胞12×109/L，中性粒细胞0.84，血红蛋白118 g/L，淀粉酶140 U。凝血功能检查：凝血酶原时间21 s，腹部超声提示胆囊明显增大，约11 cm×7 cm×5 cm，内可见多个增强回声伴声影，囊壁增厚约6 mm，诊断胆囊结石、急性胆囊炎。心脏彩超示：心脏换瓣术后改变，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。心电图示：左室高电压，窦性心律不齐，偶发室性早搏。请心内科、麻醉科急会诊，考虑心功能2级，因换瓣术后长期服用华法林，凝血时间延长，予以维生素K1静滴后1 h，全麻下行LC，术中操作较顺利。出血约20 ml，放置腹腔引流管1根，结束手术。术后予以肝素钙抗凝治疗2 d，复查凝血酶原时间20 s后改华法林每日2片口服，腹腔引流管3 d后拔除，引流总量约30 ml。患者住院7 d后出院。例2女，63岁，因右上腹疼痛1周，加重3 d伴全腹部疼痛1 d入院。诉1周前吃水饺后感上腹部隐痛，恶心，呕吐1次，无明显发热，未就诊。3 d前腹痛加重，向右肩部放射，来院检查WBC略升高，CT示胆囊增大，未见结石，考虑胆囊炎。建议住院治疗，患者拒绝。在门诊抗炎、输液治疗，效果不佳。1 d前腹痛难忍，无法行走及咳嗽，诊断腹膜炎、胆囊炎收住院。患者有糖尿病史10年，8年前因风心病行换瓣手术，长期服用华法林每日2片、抗糖尿病药物。入院查体：体温36.8度，脉搏60次/min、呼吸20次/min，血压139/99 mmHg，巩膜无黄染，腹稍膨隆，全腹部压痛、反跳痛，以右上腹及剑突下明显，Murphy征阳性。血白细胞21.06×109/L，中性粒细胞0.86，血红蛋白117 g/L，血淀粉酶30 U，凝血功能检查凝血酶原时间22.8 s，肌钙蛋白正常，proBNP 2 406，心电图示：房颤，窦性心律不齐。心脏彩超示:二尖瓣换瓣术后，主动脉瓣钙化，左室增大，心律不齐。肝胆彩超示肝内外胆管不扩张，胆囊增大，达99 mm×48 mm，囊内可见数枚强光团，较大一枚约6 mm，后伴声影，随体位变化而移动。请心内科、麻醉科主任急会诊，考虑风心病，二尖瓣狭窄换瓣术后，心功能2级，胆囊结石，急性胆囊炎，凝血功能障碍。建议术前维生素K120 mg加入盐水静滴，备800 ml新鲜血浆术中使用。复查凝血功能凝血酶原时间20.7 s，急诊全麻下行LC，术中见胆囊高度充血肿大，脓苔包裹，仔细用超声刀剥离胆囊，胆囊床喷洒生物蛋白胶止血，术中操作较顺利，出血约15 ml，放置腹腔引流管1根，结束手术。术后送ICU监护治疗。2 d后返回病房，继续口服华法林每天2片抗凝治疗，复查心脏彩超及凝血功能正常，血白细胞降至正常，拔除腹腔引流管，切口换药，住院8 d后出院。病理诊断：化脓性胆囊炎。

讨 论 心脏换瓣术后合并胆囊结石胆囊炎行微创手术的报道较少，行急诊手术的报道更少[1-4]。总结我们治疗的两例经验并结合近年的相关文献重点讨论此类患者的手术风险性：(1)心脏功能的术前判断，即能否承受手术的打击，尤其全麻气腹对呼吸循环系统的影响。我们认为，只要心脏功能在2级以上，无一般运动后的胸闷、脚肿，就能耐受常规时间的腹腔镜手术。但需要注意，这类急性胆囊炎患者多有病情延误，局部充血水肿明显，甚至胆囊化脓坏疽，给操作带来困难，延长了手术时间，为避免这类情况造成心肺负荷加重及术后的高碳酸血症，有学者建议，对心功2级以下者采用低压，低流量；对3级以下者用间断气腹或免气腹手术为宜，缩短手术时间，限制或不取头高足低位及左倾斜位，以提高手术安全性[5-9]。(2)心脏换瓣患者常常合并心律不齐、房颤甚至附壁血栓，因此术前心脏彩超甚为必要，了解有无心脏左右心室扩大结合心肌酶等指标判断有无早期心衰。对于合并房颤的患者，术中术后应注意防止血栓形成或脱落，以免发生严重并发症，因此急诊手术需术前2h静注维生素K120mg逆转抗凝[1]，术后每日复查凝血酶原时间，术后无出血不予以止血药物，术后第2天恢复华法林术前剂量口服。(3)此类患者因长期服用华法林，术前必然凝血功能障碍，术前调整抗凝药物是关键[2]，一般主张维生素K120mg静脉注射，2h后再复查1次，以了解凝血酶原时间的变化，经过及时处理，外科医生最关注的术中难以控制的出血罕见报道。我们为防止术中出血，使用超声刀游离胆囊，胆囊床上喷洒蛋白胶等，甚至准备了800ml血浆备用，做到了严阵以待，未见异常情况发生，术后2～3d即拔除腹腔引流管。但需注意，有文献报道采用维生素K1终止香豆素类抗凝治疗患者可能在1周或更长时间内对香豆素类药物抗凝治疗无效，应引起警惕。如遇这种情况，应采用肝素与香豆素交叉连用的方法，恢复抗凝，一般48h后凝血酶原时间便能恢复术前水平[3]。而香豆素治疗最早出现的症状是血尿，因此强调术前尿常规检查[10]。

[1] 梁杰雄,伍冀湘,邱立新,等.心脏瓣膜置换术患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].中华普通外科杂志,2002,17(7):442.

[2] 于文庆,张成,阿里木,等.心脏瓣膜置换术后腹腔镜胆囊切除术的临床处理[J].中华肝胆外科杂志,2006,12(4):274-275.

[3] 梁杰雄,孙建辉,文纯,等.心脏瓣膜置换术病人外科急腹症的围手术期处理[J].中华普通外科杂志,1999,14(5):379.

[4] 牛伟亚,凯塞尔,克力木,等.心脏瓣膜置换术后腹腔镜胆囊切除术的围手术期处理[J].中国现代普通外科进展,2010,13(3):14.

[5] 曹峻,杨志疆,王金中,等.心脏瓣膜置换术后行腹腔镜胆囊切除术2例报告[J].新疆医科大学学报,2004,27(6):613.

[6] 李悦,张国庆,张国华,等.腹腔镜胆囊切除术后二氧化碳气腹对心脏自主神经活动的影响[J].中华麻醉学杂志,2003,23(1):66-67.

[7] 张玉梅.腹腔镜胆囊切除术后二氧化碳气腹对呼吸和循环的影响[J].中国微创外科杂志,2003,3(6):496-497.

[8] 金永涛,高峰,刘勇.心脏瓣膜病患者行腹腔镜手术的麻醉处理[J].腹腔镜外科杂志,2005,10(3):174-175.

[9] 张练,詹勇,冯云.心脏病患者的腹腔镜胆囊切除术治疗体会(附35例报告)[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(3):136-137.

[10] 蔡用之.人造心脏瓣膜与心脏瓣膜置换术[M].北京:人民卫生出版社,1986:458-470.

1009-6612(2017)06-0455-02

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.455

2017-01-10)