经胸乳途径行腔镜甲状腺手术的临床体会

孙小亮，鲁 瑶，杨 猛，纪浩洋(中日友好医院，北京，100029)

·论 著·

经胸乳途径行腔镜甲状腺手术的临床体会

孙小亮，鲁 瑶，杨 猛，纪浩洋
(中日友好医院，北京，100029)

目的：探讨经胸乳途径行腔镜甲状腺手术的可行性及临床疗效。方法：回顾分析2006年10月至2016年10月为2 095例患者经胸乳途径行腔镜甲状腺手术的临床资料。结果：2 066例成功完成腔镜手术，29例中转开放手术。手术时间平均(95.0±16.5) min，术中出血量平均(15±2) ml，术后第2天拔除颈部引流管，第3天出院。术后平均随访(50.0±6.3)个月，术后发生颈部出血2例，颈前皮下积液93例，颈前皮肤烫伤5例，术后皮下气肿3例，暂时性喉返神经损伤18例，无永久性喉返神经损伤，术后暂时性甲状旁腺功能减退38例，无永久性甲状旁腺功能减退患者。甲状腺功能亢进患者术后复发4例，甲状腺癌患者术后无复发，无手术相关死亡病例。成功施行腔镜甲状腺手术的2 066例患者对术后美容效果非常满意。结论：胸乳途径腔镜甲状腺手术安全、有效，并发症少，兼具美容效果，尤其适于年轻女性患者，值得在临床推广普及。

甲状腺切除术；内窥镜检查；经胸乳路径

近年，随着人们健康意识的提高及临床诊疗技术的进步，甲状腺疾病患者越来越多，如临床常见的结节性甲状腺肿(单发、多发)、甲状腺腺瘤(单发、多发)、甲亢及甲状腺癌尤其早期甲状腺微小乳头状癌等，这些甲状腺疾病尤其“眷顾”女性患者[1]，目前尚无有效的内科治疗方法，需手术治疗时很多患者因畏惧术后“颈部自杀式瘢痕”而延误治疗。随着腔镜技术的发展，非颈部切口腔镜甲状腺手术近年发展迅速，因其术后无颈部瘢痕且具有极佳的美容效果，得到越来越多患者尤其爱美女性患者的认可。自2006年10月我科开展腔镜甲状腺手术以来，截至2016年10月共施行2 095例腔镜甲状腺手术，疗效满意，现将我科近10年的腔镜甲状腺手术患者的资料报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2 095例患者中男223例，女1 872例；平均(37.0±9.5)岁，术前患者均行彩超检查，其中甲状腺良性肿物1 958例(单发1 167例，多发791例)，甲状腺功能亢进89例，甲状腺癌48例。

1.2 纳入标准

1.2.1 甲状腺功能亢进 患者具有强烈的美容手术要求；经内科治疗无效或不能坚持内科治疗(肝功异常、白细胞低等)且不接受放射性碘治疗；术前彩超及CT均未发现甲状腺异常结节；无颈部手术史、放疗史；无心肺严重并发症及凝血功能障碍；术前应用抗甲状腺药物将甲状腺功能控制在正常或接近正常范围，术前口服2～3周复方碘溶液。

1.2.2 甲状腺癌 患者强烈要求；甲状腺微小乳头状癌，癌灶位于甲状腺内，未侵及包膜；临床查体及影像学检查均无颈部淋巴结转移征象；术前至少两个彩超专家检查满足上述条件；无颈部手术及放疗史；无心肺严重并发症及凝血功能障碍。

1.3 手术方法 全麻，患者取仰卧位，肩下垫高，头后仰，充分显露颈部。监视器置于患者头侧，术者及器械护士立于患者右侧，助手立于患者左侧。采用胸乳入路三孔法：观察孔位于两乳头连线乳沟间偏一侧乳腺皱褶处，切口长约1.0 cm，置入30度腔镜；另2个操作孔分别位于左右乳晕边缘，切口长约0.5 cm。建立手术操作间隙后，CO2压力维持在7 mmHg以下。用剪刀、超声刀游离皮瓣[2]，超声刀纵行切开颈白线，游离颈前肌群，沿甲状腺外科被膜与固有被膜间隙钝性分离。对于甲状腺体积较大显露不满意的患者，可采用外置牵引线缝吊颈前肌群的方法帮助显露。(1)良性甲状腺肿物，可沿肿物包膜解剖后完整切除，装入自制标本袋取出；(2)甲状腺功能亢进患者，由于甲状腺体积较大，常采用多次分块切除的方法(术前彩超及CT均未发现甲状腺内异常结节)，解剖出双侧喉返神经及甲状旁腺后，行双侧甲状腺次全切除或一侧甲状腺全切对侧甲状腺次全切除的术式，保留正常甲状腺组织6 g左右。将切除的甲状腺组织分次装入自制标本袋取出；(3)对于甲状腺癌患者，整块切除单侧甲状腺、峡部或整块切除两侧甲状腺、峡部，并常规行预防性中央组淋巴结清扫，术中解剖出喉返神经及甲状旁腺并加以保护。切除的甲状腺、淋巴结装入自制标本袋取出。操作应轻柔，避免标本袋取出时破裂从而导致肿瘤种植转移。用生理盐水冲洗术野，仔细检查创面无活动性出血后，用3-0可吸收线缝合颈白线。甲状腺创面放置16号多孔硅胶引流管1根，经一侧乳晕切口引出。切口皮内缝合。术后颈前及胸前皮下隧道处用小纱布垫适当加压包扎。术后6 h常规饮食，及早下地活动，术后第2天常规拔除引流管，术后第3天出院。

2 结 果

2 066例成功完成腔镜手术，29例中转开放手术，中转率1.38%，其中11例因肿物大或Ⅲ度甲亢缺少颈部操作空间、11例因术中出血、7例术前考虑良性但术中冰冻病理为恶性且肿瘤超过1 cm而中转开放。手术时间平均(95.0±16.5) min，术中出血量平均(15±2) ml。术后第2天拔除颈部引流管，术后第3天出院。术后平均随访(50.0±6.3)个月，颈部出血2例(0.095%)，其中1例行二次手术(甲亢行双侧次全切除术患者，保留甲状腺创面出血，沿原腔镜入路超声刀止血)，1例经床旁注射器抽液、局部加压包扎及应用凝血药物后好转。术后拔除引流管后发生颈部皮下积液93例，经注射器抽液局部加压包扎后好转。颈部皮肤烫伤5例，其中4例未留瘢痕，1例因烫伤较重留有颈部瘢痕，5例均发生在初期开展手术的前两年内。术后皮下气肿3例，均于一周左右自行吸收。甲状腺次全切除术、甲状腺癌根治术中常规暴露喉返神经，2 095例患者无一例出现永久性喉返神经损伤，18例术后出现暂时性喉返神经麻痹症状，经1～3个月后逐渐恢复。手术常规采用膜内解剖技术，尤其处理甲状腺下动脉时紧贴甲状腺，术后无永久性甲状旁腺功能减退患者，38例出现暂时性甲状旁腺功能减退，均为甲亢行双侧次全、甲状腺癌行甲状腺全切除的患者，其中18例出现低钙症状，予以口服及静脉补钙后于术后2周内逐渐恢复。89例甲状腺功能亢进患者术后复发率为4.5%(4/89)，1例行核素治疗，其他3例均口服抗甲状腺药物治疗。48例甲状腺癌患者术后无一例复发。本研究中无手术相关死亡病例。2 066例成功完成腔镜甲状腺手术的患者对术后美容效果非常满意。

3 讨 论

甲状腺疾病患者多为女性，传统颈部开放手术虽然具有显露清楚、操作简单等优点，但术后会遗留明显的颈部瘢痕，随着腔镜技术的发展及人们对美容方面的更高要求，20世纪90年代，Gagner[3]完成了首例颈部无瘢痕的腔镜甲状旁腺次全切除术，开创了颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术的先河。1997年Hüscher等[4]成功开展了腔镜下甲状腺切除术。2001年仇明[5]于国内首先开展胸乳入路腔镜下甲状腺切除术。经过20年的发展，尤其腔镜技术及器械的更新，颈部无瘢痕腔镜甲状腺手术在世界范围内逐渐得到认可[6]。

腔镜甲状腺手术的入路有多种[7]，目前临床采用较多的是腋窝入路、胸乳入路。因腋窝入路的“筷子效应”及对侧甲状腺的显露较困难，自2006年10月我科开展腔镜甲状腺手术以来，一直采用胸乳入路，避免了颈部狭小空间内操作器械的“筷子效应”，而且容易显露双侧甲状腺，对中央组淋巴结的清扫也优于腋窝入路。

开展腔镜甲状腺手术初期，由于对颈部气腹压力控制不佳，术后3例患者发生皮下气肿，经保守治疗后均好转。游离颈部皮瓣时，尤其颈部皮下脂肪少的偏瘦患者，建议采用剪刀游离的方式，尽量避免超声刀对皮肤的烫伤，本组5例患者出现皮肤烫伤，均为2008年以前的手术患者，术中如果使用超声刀，尽量避免超声刀的功能头离皮肤太近。术后切口出血为甲状腺手术不可避免的并发症，本组术后出血的发生率为0.095%，低于常规开放手术，原因可能是腔镜的放大作用，术中止血更彻底。由于腔镜甲状腺手术较常规颈部开放手术皮瓣游离范围更广，术后组织渗出较常规开放手术多，目前我们常规采用术后颈部及胸部皮下隧道加压包扎，拔除引流管后仍加压包扎1周，以减少皮下积液的发生。本组93例需要处理的皮下积液患者，均经注射器抽液、加压包扎后好转，无一例需二次手术。

腔镜甲状腺手术由于颈部操作空间小，术中甲状腺的显露及出血控制是操作的难点，尤其甲状腺弥漫性肿大且腺体血供丰富的甲状腺功能亢进患者更加困难，除术前充分的复方碘溶液准备外，术中可采用外置牵引线悬吊颈前肌群的方法增大颈部操作空间，术中使用超声刀充分凝闭血管，采用预防为主的方法，尽量避免术野出血。如果术中出血较快，且操作空间小，不能很快准确找到出血点时，应及时中转开放手术，避免盲目钳夹止血从而造成喉返神经及甲状旁腺损伤。本研究中29例中转开放手术的患者，11例因术中出血，11例因肿物大颈部操作空间小，7例患者术前考虑肿瘤为良性而术中冰冻结果回报为恶性或滤泡性肿瘤且肿瘤较大。

对于常规颈部开放手术而言，随着喉返神经监测仪、纳米碳负显影技术的应用，术中损伤喉返神经、甲状旁腺的并发症越来越少。由于腔镜的放大作用，视野更清晰，术中止血更彻底，对喉返神经[8]、甲状旁腺的寻找与保护更容易，喉返神经及甲状旁腺损伤的并发症与常规开放手术无明显差别[9-10]。本研究的2 095例患者，无一例出现永久性喉返神经损伤或甲状旁腺功能减退；18例患者术后出现一过性声嘶，1～3个月后逐渐恢复；38例患者术后发生暂时性甲状旁腺功能减退，这些患者均为甲亢行双侧次全及甲状腺癌行甲状腺全切除的患者，其中18例出现手麻、口周麻木等低钙症状，予以口服、静脉补钙1周左右血钙均恢复正常。

在治愈疾病、保证患者安全的前提下，微创、美容是术者追求的更高目标。颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术仅改变了甲状腺手术的入路，其治疗原则与传统开放手术相同，通过培训与不断学习，手术并发症与传统开放手术并无显著差别，甲状腺外科医生可很好的利用腔镜的优势，不仅治愈疾病，还为患者尤其爱美女性提供了更好的美容效果，尤其经胸乳入路行腔镜甲状腺手术，操作简单、方便，不仅避免了颈部狭小空间的“筷子效应”，还可同时分离两侧甲状腺行双侧手术，值得临床推广普及。

[1] Michael SS,Michael WM.Operative techniques in breast,endocrine,and oncologyic surgery[M].Michigan:Copyright Wolters Kluwer Health,2015:318.

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[3] Gagner M.Endoscopic subtotal parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism[J].Br J Surg,1996,83(6):875.[4] Hüscher CS,Chiodini S,Napolitano C,et al.Endoscopic right thyroid lobectomy[J].Surg Endosc,1997,11(8):100-105.

[5] 仇明,丁尔迅,江道振,等.颈部无瘢痕内镜甲状腺腺瘤切除术一例[J].中华普通外科杂志,2002,17(2):127.

[6] 王平,赵群仔.腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望[J].中华外科杂志,2016,54(11):815-818.

[7] 罗轩明,曹新岭,兰志恒,等.胸乳入路腔镜与开放手术治疗甲状腺良性肿瘤的对比研究[J].中国微创外科杂志,2013,13(11):985-987.

[8] 王存川,冯志起.腔镜甲状腺手术中喉返神经的显露与保护[J].腹腔镜外科杂志,2012,17(11):801-805.

[9] 张轶,李正凯,李洪涛,等.经胸乳入路腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术的疗效对比[J].现代肿瘤医学，2015,23(24):3585-3588.

[10] 黎东伟,李君久,熊秋华,等.腔镜甲状腺切除术在原发性甲亢外科治疗中的应用研究[J].腹腔镜外科杂志,2016,21(9):657-660.

(英文编辑：柳悄然)

Clinicalapplicationofendoscopicthyroidsurgeryviathoracicandbreastapproach

SUNXiao-liang,LUYao,YANGMeng,etal.

DepartmentofGeneralSurgery,China-JapanFriendshipHospital,Beijing100029,China

Objective:To investigate the feasibility,safety and efficacy of endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach.Methods:A retrospective analysis of 2 095 patients who underwent endoscopic thyroid surgery via thoracic and breast approach from Oct.2006 to Oct.2016 was performed.Results:Endoscopic thyroid surgeries were performed successfully in 2 066 patients while the other 29 patients were converted to open surgery.The mean operation time was (95.0±16.5) min,with the average intraoperative blood loss of (15±2) ml.All the drainage tubes were removed on the 2nd postoperative day and all the patients were discharged on the 3rd postoperative day.The mean follow-up time was (50.0±6.3) months.The postoperative complications included 2 cases of cervical hemorrhage,93 cases of anterior cervical subcutaneous hydrops,5 cases of skin burns,3 cases of subcutaneous emphysema,18 cases of transient recurrent laryngeal nerve injuries,38 cases of transient hypoparathyroidism.No permanent injuries of the recurrent laryngeal nerve or parathyroid were found.There were 4 cases of recurrent hyperthyroidism.None of the thyroid carcinoma patients appeared recurrence or death.The 2 066 patients who successfully underwent endoscopic thyroidectomy were all satisfied with the cosmetic effect.Conclusions:Endoscopic thyroid surgery is safe and effective with few complications and favorable cosmetic effect,and worth clinic promotion,especially for young women.

Thyroidectomy;Endoscopy;Via thoracic and breast approach

1009-6612(2017)06-0401-03

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.06.401

鲁 瑶，E-mail:luyao555@yahoo.com

孙小亮(1982—)男，中日友好医院普通外科主治医师，主要从事甲状腺、乳腺疾病诊治方面的研究。

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2017-03-17)