腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的处理体会

王家兴，刘泽良，朱建方

(攀钢集团总医院，四川 攀枝花，617063)

腹腔镜胆囊切除术中胆囊动脉出血的处理体会

王家兴，刘泽良，朱建方

(攀钢集团总医院，四川 攀枝花，617063)

目的：探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)术中胆囊动脉损伤出血的原因及处理方法。方法：回顾分析2013年1月至2016年8月12例LC术中胆囊动脉损伤出血患者的临床资料。结果：12例均在腔镜下进行妥善止血处理，并完成LC，无中转开腹。手术时间30～150 min，平均(87.60±17.40) min；术中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；术后2～5 d出院，平均(5.10±0.67) d。术后患者均获随访，随访6～24个月，平均(18.4±2.1)个月，患者均恢复良好，无并发症发生。结论：LC术中引起胆囊动脉损伤出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素及术者操作技术因素等，而且有时是多种因素共同作用的结果。术中损伤胆囊动脉或其分支引起出血时，术者应沉着冷静，切忌在视野不清的情况下慌乱钳夹电凝止血，应根据术中血管损伤的具体情况、术者经验与操作技能，个体化地进行止血处理。

胆囊切除术，腹腔镜；胆囊动脉；出血

腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy，LC)是临床胆道外科开展最多、技术最为成熟的微创外科手术，目前已完全取代开腹胆囊切除术成为胆囊良性疾病治疗的金标准术式[1]。LC术中对胆囊三角(Calot三角)的解剖分离是最重要的环节，此区域解剖空间狭小，毗邻关系紧密，而且胆囊动脉存在较多的解剖变异[2]，再加上各种病理因素的影响，有时解剖十分困难，稍不小心极易引发胆囊动脉损伤出血，处理不当可造成术中大出血、胆管损伤、右肝动脉及门静脉损伤等严重后果。2013年1月至2016年8月我院行1 500余例LC，12例术中发生有明确手术记录的胆囊动脉及其分支损伤出血，经积极妥善处理预后较好，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 本组12例患者中男3例，女9例；45～67岁，中位年龄57.4岁。其中7例急性结石性胆囊炎急诊行LC，4例慢性胆囊炎择期行LC，1例慢性萎缩性胆囊炎择期行LC。损伤类型中胆囊动脉分支损伤5例，胆囊动脉损伤7例，其中单纯性胆囊动脉损伤6例；胆囊动脉损伤出血，止血过程中由于方法不当，进一步引发右肝动脉损伤1例。单纯性胆囊动脉损伤6例患者中包括正常的胆囊动脉损伤5例及变异的胆囊动脉损伤1例。LC具体方式：先行二孔法2例；三孔法4例；四孔法6例。损伤出血后2例二孔法、1例三孔法均立即改为四孔法。全组病例均于镜下进行妥善的止血处理，并完成LC，无一例中转开腹。

1.2 LC术中发生胆囊动脉损伤出血的具体情况及处理方法 (1)胆囊动脉分支损伤5例：其中2例为急性胆囊炎行急诊手术，3例为慢性胆囊炎行择期手术。解剖分离Calot三角时引起出血，且出血较剧烈，先以纱条压迫止血，其中2例止血成功，3例在出血减缓的情况下，看准出血点，采用钳夹电凝止血的方式均成功止血。进一步解剖Calot三角，分离出胆囊动脉并施以生物夹结扎切断，从而考虑原损伤出血的血管为胆囊动脉的较大分支、或直接来自右肝动脉供应胆囊的细小分支，因此出血相对较剧烈。(2)单纯性胆囊动脉损伤6例：其中5例为急性胆囊炎行急诊手术，1例为慢性胆囊炎行择期手术。在所损伤的胆囊动脉中5例为正常的胆囊动脉，1例为变异的胆囊动脉。①正常的胆囊动脉损伤：均发生在解剖分离Calot三角、寻找及游离胆囊动脉、胆囊管过程中，术者过多的使用电钩凝切三角区组织，引起胆囊动脉损伤，当时出血较剧烈，同样先以纱条压迫止血，在出血稍减缓并采用吸引器吸血的情况下看准(或估计)出血部位，采用钛夹在其靠胆管侧松松夹闭三角区组织，将损伤出血的血管一起夹闭，从而达到暂时止血的目的。后进一步解剖才发现为胆囊动脉损伤，充分游离出胆囊动脉，在所夹钛夹的近侧施以生物夹结扎并取掉钛夹。②变异的胆囊动脉损伤：该例为急性胆囊炎患者，胆囊动脉起源于肝固有动脉，从胆总管后方穿过，在胆囊管下后方进入Calot三角，并分支供应胆囊。此例用电钩切开胆囊前后三角浆膜游离胆囊管时损伤胆囊动脉引起出血，由于距胆管相对较远，采用钳夹电凝的方式止血，进一步游离血管残端并施以生物夹结扎，后在进一步手术中Calot三角内并未发现有另外的胆囊动脉存在，从而考虑为变异的胆囊动脉。(3)胆囊动脉损伤出血，在止血过程中由于方法不当，进一步引起右肝动脉损伤1例：该例为慢性萎缩性胆囊炎，解剖Calot三角时损伤胆囊动脉引起出血，术者采用钳夹电凝止血的方式处理，不但出血未能止住，反而更加凶猛，后采用吸引器吸血的情况下看准出血部位，用钛夹在其靠胆管侧松松夹闭三角区组织，将损伤的血管一起夹闭，暂时止血。后进一步解剖发现右肝动脉位于Calot三角区内，胆囊动脉直接分支于右肝动脉，且损伤部位已靠近并累及右肝动脉，将右肝动脉近侧直接施以生物夹结扎并取掉钛夹，胆囊动脉断端直接电凝处理。

2 结 果

本组12例均在腔镜下进行了妥善的止血处理，并完成LC手术操作，无中转开腹病例。手术时间30～150 min，平均(87.60±17.40) min；术中出血量30～150 ml，平均(63.10±11.20) ml；术后2～5 d出院，平均住院(5.10±0.67) d。患者术后均获随访6～24个月，平均(18.4±2.1)个月，患者恢复均良好，无任何并发症发生。

3 讨 论

手术微创化已成为当今外科发展的主要趋势之一，目前微创手术已基本覆盖了普通外科各领域，在临床上几乎所有的开腹手术都可在腔镜下完成。其中LC是临床开展最早、最多、最为成熟的微创外科手术，是现代微创外科手术的典范[3]。随着LC的广泛开展，其相关手术并发症亦越来越引起临床的关注，其中血管损伤占手术并发症的30%～50%，血管损伤性并发症包括胆囊动脉损伤(42.0%)、肝动脉损伤(15.1%)、胆囊床血管(11.8%)及后腹膜血管(11.8%)损伤[4]。LC术中医源性胆囊动脉的损伤随时都有可能发生，而且需要立即进行妥善处理，胆囊动脉损伤不但出血量大、速度快，处理不当严重时还可危及患者生命；而且在盲目钳夹止血过程中极易进一步引起其他医源性副损伤(如门静脉、胆管等损伤)。因此，LC术中对Calot三角进行仔细解剖、游离出胆囊动脉并进行正确处理，是预防其损伤最有效的手段。这需要术者必须知晓LC术中引起胆囊动脉损伤出血的常见原因，规范化解剖Calot三角，正确处理胆囊动脉[5]，以及掌握术中胆囊动脉损伤出血的正确处理方法等，尽可能减少或避免术中胆囊动脉及其他医源性副损伤的发生。

3.1 引起胆囊动脉损伤出血的常见原因 LC术中引起胆囊动脉损伤出血的原因是多方面的，既有解剖因素，也有病理因素、术者技术因素等，而且有时往往是多种因素共同作用的结果。(1)解剖因素：解剖变异是LC术中引起胆囊动脉损伤的主要原因之一，正常胆囊动脉通常源自右肝动脉，一般自右肝动脉分出后，在右肝管后方(有时在前方)横行到达胆囊颈部，再分成前后两支穿过Calot三角并分布至胆囊，这是典型胆囊动脉的起源与走行；有时胆囊还同时接受来自右肝动脉行程中所分出的多支细小分支供血。胆囊动脉的起源、位置、走行及数量常常出现变异。Balija等[6]认为，胆囊动脉起源于右肝动脉最常见，占70%～80%，起源于副右肝动脉者占2%～16%，起源于左肝动脉占0.4%～1.0%，起源于其他动脉(包括胃十二指肠动脉、肝固有动脉、中肝动脉、肝总动脉、副肝中动脉等)占2%～3%。胆囊动脉的起源异常往往会导致其走行、位置异常，Ding等[7]依据胆囊动脉的位置及走行将胆囊动脉进行分类：①胆囊动脉出现在胆囊三角内：这往往是典型的胆囊动脉，但有时后支先天性缺如或细小，这就表现为只有单支胆囊动脉，这在临床上占有较大的比例。②胆囊动脉出现在胆囊三角外：这往往系胆囊动脉起源异常所致。临床上最常见的有两种情况，如起源于胃十二指肠动脉、肝固有动脉、肝总动脉，则胆囊动脉位于胆囊管的下前方(或下后方)，亦称为低位胆囊动脉；胆囊动脉起源于左肝动脉，则其穿过肝实质到达胆囊体中部分为升支、降支。③胆囊动脉同时出现在胆囊三角内外：见于典型胆囊动脉外加起源异常的血管同时供应胆囊的情况，这在临床上相对少见。这些解剖变异使得术者在LC术中难以准确预判胆囊动脉的位置，术中在典型胆囊动脉的常见位置外大刀阔斧、盲目地进行电凝、电切等解剖操作，常常引起胆囊动脉损伤。(2)病理因素：如急性或亚急性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、Mirizzi综合征等，由于局部组织充血水肿、粘连及瘢痕增生，常导致Calot三角区解剖分离十分困难，解剖结构模糊不清，术中解剖Calot三角寻找、游离胆囊动脉与胆囊管的过程中，稍不小心就会导致胆囊动脉损伤[8]。尤其慢性萎缩性胆囊炎，由于局部组织的瘢痕化增生、挛缩，常引起局部解剖结构的移位，此时不但胆囊动脉的位置发生了改变，而且右肝动脉常常也会因被牵拉引起位置的下降从而进入胆囊三角，在解剖分离Calot三角时极易引起胆囊动脉、右肝动脉的损伤。临床上LC术中引起胆囊动脉的损伤，往往或多或少存在病理因素，本组12例中，7例为急性胆囊炎行急诊手术，1例为慢性萎缩性胆囊炎行择期手术。可见病理因素是LC术中引起胆囊动脉损伤出血最常见的原因之一。(3)操作技术因素：LC术中，术者操作技术的不足同样也是引起胆囊动脉损伤出血的重要原因之一。首先是术者对手术难度及风险预计不足，术中遇到困难时又抱有侥幸心理，强行操作而不及时请求上级医生帮助或中转开腹。此外，术者手术经验不足，操作技能欠佳，术中遇到出血等意外情况时又盲目慌乱地进行钳夹电凝止血等，可引起或加重胆囊动脉及其他医源性副损伤的发生。

3.2 术中胆囊动脉损伤出血的处理 LC术中损伤胆囊动脉或其分支引起出血时，术者切忌慌乱，在视野不清的情况下盲目进行钳夹电凝止血，不但会引起或加重胆囊动脉的损伤，也有可能在止血过程中进一步引起右肝动脉、门静脉及胆管等医源性副损伤的发生，使问题更加复杂化，严重时还有可能危及患者的生命。此时术者更应沉着冷静，先以纱条压迫出血部位，并及时根据出血部位、程度及性质(静脉血往往为门静脉的损伤)初步预判所引起损伤出血的血管及进一步处理的难度，再根据个人经验、操作技能，个体化进行止血处理。如果认为自己处理能力有限，则应及时请求上级医生协助或中转开腹。如果同时合并其他大血管损伤(如门静脉)，必要时可在专业血管外科医生的协助下，依据血管外科的治疗原则，进行血管破口修补或血运重建，这些措施对于确保患者的生命安全具有重要意义[9]。笔者根据多年LC的经验及结合本组12例LC术中胆囊动脉损伤出血的处理体会，认为此时较合理的处理方式为：(1)LC术中解剖分离Calot三角时一旦发生出血，不管出血情况如何，首先以纱条压迫出血部位，以减缓其出血的速度，再立即进行血管损伤的评估并决定进一步处理方案，这是对LC术中胆囊动脉等血管损伤出血处理的第一步，也是最关键的一步。LC术中解剖分离Calot三角时遇出血是最常发生的事件，而且多为渗血或小血管损伤引起的出血，出血一般都不太凶猛，而且绝大多数的出血都可在纱条的压迫下止住，不应贸然采取钳夹电凝止血，可能反而会引起或加重胆囊动脉损伤及其他医源性副损伤的发生。因此，纱条压迫止血是LC术中最常用的止血方式。(2)如果在纱条压迫下不能完全止血，此时应考虑胆囊动脉或较大分支损伤。但在纱条的压迫下，由于损伤血管的收缩、血栓的逐渐形成，一般出血速度都会有一定程度的减慢。如果胆囊动脉或其分支损伤出血的部位离右肝动脉、门静脉及胆管等重要组织结构有一定距离，估计在钳夹电凝止血时不易伤及，则可看清出血点准确进行钳夹电凝止血，这也是临床上较常采用的止血方式，而且大多数胆囊动脉或其分支的损伤出血都可采用钳夹电凝的方式止住。反之如果损伤出血的部位距右肝动脉、门静脉及胆管等较近，钳夹电凝止血时易伤及，则可看准出血部位采用钛夹在其靠胆管侧松松夹闭三角区组织，将损伤出血的血管一起轻轻夹闭，从而达到暂时止血的目的。然后采用逆行的方式剥离胆囊，在进入Calot三角后仔细解剖，游离出损伤的胆囊动脉或其近侧再妥善地施以生物夹。本组5例采用此方法处理，临床效果良好。(3)如果在纱条的压迫下出血仍较剧烈，则应考虑是胆囊动脉主支或右肝动脉的损伤出血。此时可用吸引器吸血，看准(或估计)出血部位的近胆管侧施以钛夹松松夹闭三角区组织，暂时阻断出血的动脉[10]。同样逆行剥离胆囊，进入Calot三角后仔细解剖，游离出损伤的胆囊动脉或右肝动脉，再根据损伤的具体情况妥善处理。一般右肝动脉的损伤在万不得已的情况下可单纯施以生物夹进行结扎处理，由于右肝动脉结扎后很快就会形成良好的侧支循环，再加上门静脉及左右肝动脉间交通支供血的及时代偿，一般对患者肝脏功能及术后恢复情况等不会造成太大的影响[11]。本组1例胆囊动脉损伤出血，止血过程中由于方法不当，进一步引起右肝动脉损伤，术中右肝动脉直接施以生物夹进行结扎处理，术后患者恢复良好。此外，需要特别说明的是，钛夹夹闭三角区组织时应注意其方向，尽量顺胆管走行方向，以防夹闭时损伤胆管。同时还应注意力度，不能太紧，当夹有其他组织时最后可取掉，不引起其血供障碍。但也不能太松，慎防在进一步的解剖操作中钛夹脱落，再次引起大出血。要以刚好夹闭出血血管，又不损伤所夹组织为准，这就需要术者在长期的临床工作中进行体会与总结。(4)如果采用前述方法均不能妥善止血，术者应果断、立即中转开腹。此时切忌盲目自信，应及时评估血管的损伤情况、衡量个人的处理能力，必要时及时请求上级医生或专业血管外科医生协助处理，以保全患者的生命为己任。

总之，LC术中引起胆囊动脉损伤出血的原因是多方面的，既有解剖因素也有病理因素、术者的操作技术因素等，而且有时是多种因素共同作用的结果。当术中不慎损伤胆囊动脉或其分支引起出血时，术者应沉着冷静，切忌在视野不清的情况下慌乱钳夹电凝止血，应根据术中血管损伤的具体情况、术者的经验与操作技能，个体化止血处理。

[1] 朱家万,张霞.经脐单孔与常规腹腔镜胆囊切除术的对比研究[J].腹腔镜外科杂志,2015,20(5):347-350.

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[4] 辛世杰,卢名晶.腔镜手术中的医源性血管损伤[J].中国实用外科杂志,2014,34(12):1146-1149.

[5] 周坤林.腹腔镜胆囊切除术中应注意的几个问题[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(5):415-416.

[6] Balija M,Huis M,Nikolic V,et al.Laparoscopic visualization of the cystic artery anatomy[J].World J Surg,1999,23(7):370-374.

[7] Ding YM,Wang B,Wang WX,et al.New classification of the anatomic variations of cystic artery during laparoscopic cholecys tectomy[J].World J Gastroenterol,2007,13(42):5629-5634.

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[11] 刘泽良,朱建方,何伟.腹腔镜胆囊切除术中右肝动脉损伤5例处理体会[J].肝胆胰外科杂志,2015,27(1):70-72.

(英文编辑：程玉刚)

Treatment experience of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy

WANGJia-xing,LIUZe-liang,ZHUJian-fang.

DepartmentofGeneralSurgery,PangangGroupGeneralHospital,Panzhihua617063，China

Objective:To investigate the cause and treatment of cystic artery bleeding during laparoscopic cholecystectomy (LC).Methods:Clinical parameters of 12 cases of cystic artery bleeding during LC from Jan.2013 to Aug.2016 were retrospectively analyzed.Results:All cases successfully underwent laparoscopic hemostatic treatment and LC,none was converted to laparotomy.The average operation time was (87.60±17.40) min (range,30-150 min),and intraoperative blood loss was (63.10±11.20) ml (range,30-150 ml).Postoperative hospital stay was (5.10±0.67) d (range,2-5 d).All patients were followed up for (18.4±2.1) months after operation (range,6-24 months),and recovered well with no complications occurred.Conclusions:The causes of cystic artery bleeding during LC are various,including the factor of anatomy,pathology,operation technique and so on.Sometime,the result is caused by multiple factors.Operators should be calm during handling cystic artery bleeding,choose the individualized hemostatic treatment according to the situation of vascular injury,the experience and technique of the operator,and avoid confused clamping and electrocoagulation for hemostasis in a blurred vision.

Cholecystectomy,laparoscopic;Cystic artery;Hemorrhage

1009-6612(2017)05-0364-04

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.05.364

王家兴(1972—)男，攀钢集团总医院普通外科主任，副主任医师，主要从事普通外科的研究。

R657.4

A

2016-09-06)

* 通讯作者：刘泽良，E-mail：pzhlzl@yeah.net