“两减一保”——中国医生早年对病人加速康复的认识与实践

陈孝平

·院士论坛·

“两减一保”
——中国医生早年对病人加速康复的认识与实践

陈孝平

1997年丹麦外科医生Kehlet教授首次提出加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)概念[1]。2005年欧洲营养和代谢委员会(ESPEN)提出围手术期整体管理方案，奠定了ERAS的基础。2012～2014年ERAS协会在《世界外科杂志》和《临床营养》发布了关于结肠切除术、直肠/盆腔切除术、胰腺十二指肠切除术、膀胱癌根治术和胃切除术的5个指南。现今，大量随机临床试验和Meta分析都一再证实了ERAS的优势，目前ERAS已经成功应用在普外、泌尿外科、胸外、骨科和妇科等多个手术领域[2]。

ERAS是一系列围手术期措施的优化整合与综合应用[3-4]。主要包括，术前：宣教；风险评估/优化；禁食要求；预防性抗生素；预防性镇痛；术中：麻醉；液体管理；体温控制。术后：引流镇痛；早期活动；防治恶心呕吐等。全过程包含：诊断、治疗、护理和康复，并且需要主治医生、麻醉医生、护士密切合作。

实际上，ERAS所包含的理念，早在上世纪60年代，中国医生已经在临床上应用，并取得了很好的效果[5-8]。当时强调，在保证医疗质量的前提下，尽可能地减少病人痛苦、减轻病人和国家负担，简称“二减一保”。

回顾我们医院1965年在贯彻“二减一保”方面所做的工作，供读者深思和参考。

1965年6～11月，我院外科第三病室对33例无严重并发症的胃、十二指肠溃疡病施行胃大部切除术。应用胃大部切除术治疗胃、十二指肠溃疡病，在1964年下半年(6～10月)30例病人的每人平均医疗费用是257元，平均住院天数是31.2 d。1965年下半年的33例胃大部切除术，每人的平均医疗费用是65元，平均住院天数是12.8 d；最后1个月(11月)5例病人的医疗费用平均是30.5元，住院天数平均是9.4 d。当时采用的具体措施如下：

1.实验室检查 从病人的需要出发，在手术前进行必要的化验是应该的。过去不管是否需要，都要进行项目繁多的化验检查，除血、尿、粪常规外，还要检查肝功能13项、非蛋白氮、二氧化碳结合力、酚红排泄试验、血小板数、出血和凝血时间以及胃液分析等20多个项目；病人住院后就要受到多次静脉穿刺、放入胃管等痛苦。

2.输血 手术过程中，如果术者不重视止血，胃大部切除术也能出血200 ml以上，甚至更多。因此，过去对胃大部切除术差不多常规地进行输血。从1964年下半年30例胃大部切除术的统计中，术后输血量平均每人为200 ml；有时病人情况良好，术中出血不多，为了“保险”也进行输血。1964年10月，有1例病人术前一般情况良好，血红蛋白139 g/L，红细胞计数4.76×1012/L，术中也未发生意外出血，但仍输血600 ml。可见输血是有实际问题，也有思想问题！如果我们重视手术中的止血，估计胃大部切除术的失血量约为50～100 ml，因此，术中完全可以不输血。1965年下半年的33例，仅在6月中有2例各输血300 ml外，其余31例均未进行输血，术后经过良好。

3.胃管 胃大部切除术后均常规留置胃管2～3 d，一方面可以了解吻合口是否有出血情况，另一方面是予以减压，不使胃内容物潴留，以防止吻合口因张力过大而破裂。病人手术后除切口疼痛外，胃管在鼻咽部的刺激也是增加病人痛苦的主要原因；手术后询问病人时，病人都迫切要求拔除胃管。当时医生只作一般的说服，要病人服从治疗，很少从减轻病人痛苦着想，去考虑术后留置胃管是否必要？

实际情况是：①胃大部切除术后2～3 d中，每天减压出来的胃内容物一般只有200～300 ml；②过去有部分病人因不能忍受留置胃管的痛苦，而自动拔除者，也未发生意外；③我们将手术切除的胃按照手术方法加以缝合，胃内置大量清水，然后加以挤压，胃内容物并不能从吻合处溢出，可见怕胃大部切除后胃内容物潴留而使吻合口破裂的可能并不存在。

因此，我院的医生在临床实践中逐渐减少留置胃管的时间，从过去留置2～3 d改为留置24 h，但在术后12 h即应用肠蠕动剂(新斯的明)，术后24 h以200 ml的高渗盐水进行灌肠，从而早期恢复了肠蠕动。在这个基础上，又进一步完全除去胃管，33例中有7例术后未放置胃管，均无不良后果。

4.输液 胃大部切除术后过去要有3～5 d的禁食时间，在这一段时间内完全要由静脉输液补充。1964年下半年的30例胃大部切除术病人平均每人禁食为4.1 d，每人输液14 616 ml。结合胃管的提早拔除以及早期应用肠蠕动剂和灌肠以早期恢复肠蠕动，在临床上开始缩短术后禁食时间，由3～5 d逐渐到1 d；一旦肠蠕动恢复即进食流质。这样，仅需要在手术当天及术后第1天给予补液；术后第2天即不予补液，改为进食流质。手术后的输液量就逐月下降，前3个月平均每人6 039 ml，后3个月为3 143 ml。

1965年10月底，他们又进一步于手术中从吻合口处置入一细而柔软的塑料管(直径约0.1 cm)，将此管的一端与胃内的胃管扎紧，术中拔除胃管，同时将塑料管从鼻腔带出；另一端经吻合口送入空肠。术后3～4 h开始从塑料管滴注普通的温糖水和盐水，术后24 h一旦肠蠕动恢复即可拔除此塑料管，而改为进食流质，这样就可以不从静脉补液。

他们观察到手术后空肠滴注普通糖水和盐水，如滴注速度与静脉滴注速度一样，不会出现腹胀、恶心或其他不适；相反，肠蠕动的恢复速度更快。由于塑料管细而软，对鼻腔的刺激小，病人也不会感到有任何的痛苦。

5.抗生素的应用 胃大部切除术后是有菌手术中比较清洁的手术，只要注意无菌操作技术，术后是可以不应用或少应用抗生素的。他们过去喜欢大量应用抗生素，而且都是两种以上同时应用。1964年下半年30例胃大部切除术，平均每人应用青霉素390万单位、链霉素7.3 g，部分病人还应用广谱抗生素。虽然如此，1964年下半年的30例中，有2例术后仍发生肺炎，1例切口感染。

1965年6月以来，在临床上逐渐减少应用抗生素，一般只用一种(平均每人应用青霉素90万单位)，其中有14例术后未应用抗生素。这14例中有1例发生切口皮下感染，而应用抗生素的19例中仍有1例发生肺炎。当时认为，这1例切口感染是手术中无菌操作不够注意所致。至于肺炎是与术前吸烟多有关，因此，对术前吸烟多、慢性支气管炎严重的病人，仍需应用适量的抗生素。

采取了以上五点措施：由于简化了术前化验，病人入院后1～4 d就能施行手术(1964年的30例术前平均住院天数为9.4 d，1965年的33例术前平均住院天数为3.3 d)。又由于术后早期进食，体力恢复较快，因此本市病人术后1周即可出院，远道病人也仅10 d左右(1964年的30例术后平均住院天数为21.8 d，1965年的33例术后平均住院天数为9.5 d)。这样，总的住院天数大大缩短，从31.2 d降为12.8 d。

在总结“二减一保”的体会时，他们指出：“能做到花钱少治好病的医生就是好医生，花钱少治好病也就是高质量。”实际上，这个要求至今仍没有过时。

有人认为，影响加速康复3个要素：损伤、应激和疼痛，这不够全面。我个人认为掌握如下外科诊疗基本原则至关重要：正确诊断，充分准备；满意麻醉，准确定位；仔细解剖，减轻损伤；根除伤病，力保功能；加强护理，促进康复。同时还要做到严、精、勤，即①严于术前，严格掌握手术指征和手术时机；② 精于术中，具备精湛的手术技能；③勤于术后，勤观察、勤处理(包括镇痛)，勤与病人或病人家属沟通和说明病情。只有这样，才可能保证每例手术成功[8]。手术后恢复顺利，没有并发症，就可以减少病人住院天数，同时减少住院费用。

1 Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation.Br J Anaesth,1997,78:606-617.

2 程黎阳. 快速康复外科的现状分析与前景展望.实用医学杂志,2012,28:1-4.

3 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,2001,322:473-476.

4 Melnyk M, Casey RG, Black P, et al.Enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols: Time to change practice?.Can Urol Assoc J,2011,5:342-348.

5 童卫东.结直肠外科围手术期处理的革命性进展——加速康复外科理念.国际外科学杂志,2011,38:508-510.

6 曾祥熙,谭风美,裘法祖.在外科医疗工作中贯彻“二减一保”的体会.中华外科杂志,1966,14: 281-283.

7 王淑媛,葛冰,曹万程，等.胃大部切除术后革除“两管一禁”1485例分析.山东医药,1978,3:24-25.

8 陈孝平,汪建平.外科学.第8版.北京:人民卫生出版社,2013,1.

430030 武汉，华中科技大学同济医学院附属同济医院外科学系

R605

A

10.3969/j.issn.1003-5591.2017.02.001

2016-12-23)