《李济仁中医时间医学研究与临床应用》评介

高 杉

（天津中医药大学，天津300193）

李济仁教授执教于皖南医学院，是首届“国医大师”、首批“全国500名老中医”、首批国务院特殊津贴获得者。尤其擅长痿病、痹病、肿瘤等顽疾的治疗，有《济仁医录》等10余部专著。《李济仁中医时间医学研究与临床应用》一书由科学出版社2016年1月出版，是在胡剑北、李济仁主编的《中医时间医学》、胡剑北编著的《中西医结合时间治疗学》的基础上进行修订，并增加了临床常见病、多发病的发病和变化节律及形成的原因，以及右归饮、柴枳合剂、加减续命汤等中药方剂实验研究得出的择时应用方案等。本书分为上下两篇，上篇介绍中医时间医学基础，下篇介绍中医时间医学的临床应用。

1 对中医时间医学理论的归纳，层次分明，论据充分

该书从中医对人体节律的认识、因时诊断、常见症状与病症的变化规律和疾病变化的时间预测等角度阐述中医时间医学基础理论。中国古代医家在数世纪前就开始了对生命节律性的探索，并形成了“因时制宜”法则，中医典籍的相关记载动摇了“1729年法国天文学家德曼仁关于植物叶片昼夜变化的观察记录是现存世界上最早的时间生物学文献”的观点［1］。

人体节律包括人体阴阳年节律和昼夜节律。《素问·厥论》提到：“春夏则阳气多而阴气少，秋冬则阴气盛而阳气衰。”《素问·脉要精微论》曰：“是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。”以上均是人体阴阳年节律的有力证明，古代医家根据这一理论提出了“春夏养阳，秋冬养阴”的学说。另外，《黄帝内经》对人体阴阳昼夜节律记载最早，《素问·生气通天论》中说“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。可见，阴阳在昼夜之中各有盛衰之时，白天阳气旺盛，夜晚阴气旺盛［2］。

关于卫气昼夜运行节律。卫气是人体正气的一种，由水谷精气所变生，具有温养组织器官、充润皮肤、护卫人体、开合腠理、抵御外邪入侵等功能，其循行出入于体表与内脏，活跃于脉管内外。《灵枢·大惑论》曰：“夫卫气昼日常行于阳，夜行于阴，故阳气尽则卧，阴气尽则寤。”可见，卫气行阳行阴有昼夜不同之规律，故人体也有昼醒夜睡之节律［3］。

关于营气昼夜运行节律。营气是一种能营养人体五脏六腑、体表肢体的物质。《灵枢·营气》提到：“营气之道，内谷为宝，谷入于胃，乃传于肺，流溢于中，散布于外，精专者行于精隧，常营无已，终而复始。”可见，营气是水谷在脾胃中化生而出于中焦，上输于肺后再输布机体内外的气态精微物质和液态赤色血液［4］。

关于冲任脉的月节律。冲、任二脉属奇经八脉。冲脉为五脏六腑之血海，是气血通行的要冲，故称“冲”脉。任脉为阴脉之海，因有妊养胎儿的作用，故而名“任”。《素问·上古天真论》曰：“（女子）二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下。”可见任、冲二脉与妇女月经关系密切。《灵枢·岁露》曰：“人与天地相参也，与日月相应也，故月满则海水西盛，人血气积。”可见，古人已认识到人体血气在月亮满圆时最充盈［5］。

关于脉象变化的年节律。脉象是中医创造的诊察疾病的重要手段。古代医家以度量衡器具的形状与作用描述四季脉象，正如《素问·脉要精微论》提到：“四季动，脉与之上下，以春应中规，夏为中矩，秋应中衡，冬应中权。”以对琴弦、钩吻、毛发、石块等物的触觉，形容四季脉象的形态，正如《素问·平人气象论》曰：“春脉微弦，夏脉微钩，秋脉微毛，冬脉微石。”［6］

关于五脏精气活动规律。五脏精气是脏腑活动的物质基础，是生长化收藏变化的动因。五脏精气活动量有周期性盛衰消长的变化节律，共有五种不同的盛衰消长状态，分别为“休、王、相、死、囚。”［7］王，表示五脏精气活动量达最高峰；死，表示最低值；相，是精气活动量开始逐渐上升，量值在死、王之间。休，为精气活动量开始下降；囚，指下降更为明显。休、囚量值介于王、死之间，而依次递减［7］。

一般疾病的病情在昼夜均有波动，古代医家总结为“旦慧、昼安、夕加、夜甚”的疾病变动节律。《内经》认为疾病变动节律是“人气”昼夜节律变化的结果。《灵枢·顺气一日分四时》曰：“朝则人气始升，病气衰，故旦慧；日中人气长，长则胜邪，故安；夕则人气始衰，邪气始升，故加；夜半人气入脏，邪气独居于身，故甚也。”［8］

五脏病变节律分为年节律变化和昼夜节律变化。《灵枢·本神》曰：“心死于冬，肝死于秋，脾死于春，肺死于夏，肾死于长夏。”可见，五脏病变的年节律变化与五脏精气活动情况密切相关。《素问·咳论》曰：“五脏各以其时受病。”其时，即五脏所主之季节，时气太过、不及均可成为致病邪气。五脏病变的昼夜节律变化，最早在《素问·脏气法时论》提到，每脏在昼夜之中有“慧、静、甚”三种因时变动，各脏变动时间如下：肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静；心病者，日中慧，夜半甚，平旦静；脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静；肺病者，下晡慧，日中甚，夜半静；肾病者，夜半慧，日昳甚，下晡静［9］。

因时诊断是通过观察病变发生、加重或减轻向愈的周期变化时间，根据人体病理生理节律，结合临床症状判断分析疾病的性质和部位。首先，根据疾病发作周期因时诊断，需要了解病作昼夜，分清阴阳虚实；注重子午卯酉，诊断阴阳失调；气血因时流注，脏腑病位不同；结合四季更替，观察舌脉常异；掌握四时发病，有利准确诊断。其次，根据疾病变化周期选择诊视时机，需要在疾病显露最充分、特征性症状出现之际诊视疾病。如《内经》对脉象提出“诊法常在平旦”。再次，实验室诊断应注重时间，需要结合检验时间，客观判断疗效；选择检验时间，及时观察结果；观察实验结果，注意节律改变［10］。

关于疾病变化的时间预测内容，该书从六经病欲解时的预测和病死时间预测两个角度分别阐述。六经病欲解时预测中的六经病指太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经的病变，是用来说明外感病变的六个变化时期。张仲景在《伤寒论》中总结归纳出六经病在昼夜之中趋于缓解、痊愈的时间范围：太阳病欲解时，从巳至未上；阳明病欲解时，从申至戌上；少阳病欲解时，从寅至辰；太阴病欲解时，从亥至丑上；少阴病欲解时，从子至寅上；阙阴病欲解时，从丑至卯上。病死时间预测主要采用测天计时的方法推测人体病理生理变化，进而推测病死时日，具体有：阴阳盛衰推测法、五行生克推测法和子午流注推测法［11］。

关于时辰针灸治疗法，其中根据季节变化施用针灸包括：冬季闭塞，少用针石；春夏刺浅，秋冬刺深。根据月亮盈亏施用针灸包括：月空络虚，不宜针刺；月生无泻，月满无补；视月死生，以为痏数。昼夜按时取穴针刺法，包括子午注针法三种：纳子法、纳甲法、养子时刻注穴法以及飞腾八法、灵龟八法［12］。

关于临床时辰治疗法，其中因季用药与施治的主要原则为春宜吐，春夏宜汗，秋宜下；用寒远寒，用热远热；春夏养阳，秋冬养阴。冬病夏治法源于《素问·四气调神大论》中提出的“春夏养阳”治疗原则，属于“缓则治其本”的治疗原则。根据昼夜节律施治用药的方法有顺势施治法、迎病截治法、择时按摩法、择时服用中药拮抗西药不良反应法和时差治疗法［13］。

2 利用古籍中医时间医学理论探讨具体治疗方法，深入浅出

本书从数方同用、择时分服法、顺势施治法、迎而夺之治疗法、五更泻治疗、小柴胡汤与定时发病等角度出发，详细阐述多种治疗方法。关于数方同用、择时分服法，明代薛己在《校注妇人良方》中便有记载，其不提倡一汤之中数方混合并用，而常同时择用数方，采取分服的方法，使治疗既针对疾病的复杂性，又宜于各方择时服用。《校注妇人良方》中主要分为昼夜分服、五更与临卧分服、朝夕分服、午前午后分服、清晨午后分服、晚餐前和五更分服等。

关于顺势施治法，《灵枢·顺气一日分为四时》记载：“朝则人气始生，日中人气长，夕则人气始衰，夜半人气入脏。”其中，因病性不同，用药有昼夜之分，如《证治准绳》记载鸡鸣散可温宣降浊，除去肾家所感寒湿之毒气，服该药时间应在平旦鸡鸣时。因病位不同，用药有昼夜之分，《五十二病方》中提到，治疗皮肤疾病要求“旦服药”，即清晨服；外用药物应“以旦未食敷药”，即在清晨未进食前敷用。

迎而夺之治疗法，最初由《灵枢·小针解》提出，“明知逆顺，正行无问者，言知所取之处也。迎而夺之者，泻也；追而济之者，补也”。该法的适应症是有明显的人体生理活动节律失调、具有定时发作性质的疾病。该法强调提前用药，不仅要了解疾病发作时间，还应掌握药物进入人体后发挥作用的时间，以便确定使用该法的具体实施时间。

五更泻的治疗，明代医家龚廷贤在《寿世保元》提到“脾肾虚弱，清晨五更作泻，或全不思饮食，或食而不化，大便不实者，此肾泻也”。其病因有肾阳不足不能温煦脾土，脾虚湿盛，肝气郁结，失去条达脾土功能等。在治疗该病时要注重治疗的时间性，一般多在下午与晚上各服药物一次，并可根据病因有针对性地使用西药治疗。

关于小柴胡汤与定时发病，在治疗定时发病的方剂中，柴胡是不可缺少的一味中药。小柴胡汤是《伤寒论》名方，其记载“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下，往来寒热，休作有时，默默不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”等。在一天之中子午寅酉定时发作的病变可以使用小柴胡汤对症治疗，在一月之中，疾病在月亏之日发作或加重，亦可用小柴胡汤施治。

3 阐明中医典籍中的古代计时知识，内容完整，编排有序

该书附录中阐述了古代中医的计时知识，其中十二时即：夜半、鸡鸣、平旦、日出、食时、隅中、日中、日昳、晡时、日入、黄昏、人定。以一昼夜分为十二时始于汉朝太初年改朔之后。《伤寒论》关于阳明腑证所致潮热时间用“日晡潮热”来说明，用的即是十二时的概念，可见弄清十二时概念对于学习研究中医至关重要。十二辰以子、丑、寅、卯、辰、巳、午、未、申、酉、戌、亥十二支作为时间代词，表示一日之中的各个时期。《灵枢·卫气行》曰：“岁有十二月，日有十二辰，子午为经，卯酉为纬。”其他如叶天士《临证指南医案》、薛己《校注妇人良方》论述疾病变化时间，均以十二辰表示。另外该书还阐述了干支计时法和计时工具的概况［14］。

4 小结

《李济仁中医时间医学研究与临床应用》一书，从《黄帝内经》等古代医书典籍解构，并结合众多医家的临床经验，解读了中医时间医学的科学内涵，并用大量篇幅介绍了在中医时间医学理论指导下，对相关疾病的诊治经验［15］。该书的解读既符合《内经》时代的理论实践，又符合现代医家对中医时间医学的普遍共识。因此，笔者认为该书不失为学习中医时间医学的一部应时佳作。