浅析《温热逢源》中的升降出入辨证

谢永贵 ，田 超，洪曹栋 ，冯 明

（1.山西中医药大学，山西太原030024； 2.山西省中医院，山西太原030012）

众所周知，卫气营血和三焦辨证是温病学的核心理论。有学者认为，不仅如此，温病学中还有一个升降出入辨证。温病学有不少学术流派，虽然也用卫气营血或三焦辨证，但用的更多的是升降出入辨证。伏邪学派的代表人物柳宝诒就是其中一位。试通过研读《温热逢源》浅析之。

升降出入辨证论治体系是以张仲景、金元四大家、叶天士等历代医家的实践为依据，首先由蒋星墀提出，最后由周学海综述整理而成［1］。其要点大致有二：第一，认为温邪侵袭人体，人体气的升降出入运动（即气机）受阻，进而导致脏腑功能失调，而产生各种病症，在辨证时注重辨何邪郁阻何部位气机，治疗上强调以调畅气机为主，希冀通过调畅气机达到祛除病邪，恢复人体正常功能的目的。第二，认为温邪的种类不同，侵入人体的部位也不尽相同，它们或升、或降、或集、或散，有一定的来路也有一定去路，辨证时注重辨其升降出入态势，治疗上强调据其态势或截断，或扭转，或因势利导，以给邪以出路为宗旨［2］。

《温热逢源》是晚清名医柳宝诒（1842-1902年）的成名之作，全书共计3卷，卷上辑注轩岐、仲景之论；卷中引明、清温病名家周禹载、张石顽、蒋问斋、吴又可等之文，加以评析；卷下集其专论16篇，对伏邪温病的因机证治进行了全面系统地论述，对完善温病学说有重大贡献。笔者研读此著作后，发现其体现更多的是升降出入辨证，浅析如下。

1 伏邪温病的病因体现人体气机升降出入功能的失调

《黄帝内经》曰：“冬伤于寒，春必病温。”［3］又曰：“冬不藏精，春必病温。”“邪之所凑，其气必虚”，柳氏认为冬伤于寒是春月病温之因，冬不藏精乃冬月受寒之由，指出“原其邪之初受，盖以肾气先虚，故邪乃凑之而伏于少阴，逮春时阳气内动，则寒邪化热而出”［4］。肾气虚，无力驱邪外出，此乃出入失常。经云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。”人体升降出入功能失调则百病丛生，伏温病亦不例外。

2 伏邪温病的传变规律注重辨温邪的升降出入态势

柳氏认为邪之外发“须辨六经形证”，如“外达三阳”、“内陷手足厥阴”、“内陷太阴”，皆按六经传变。而升降出入辨证的倡导者蒋星墀曾谓：“伤寒所论传经即是出入精义。”［5］故此传变亦可用升降出入辨证体系来阐述。然书中所论伏温热结胃腑、伏温上灼肺金涉及到脏腑辨证，伏温内燔营血、伏温外窜血络涉及到卫气营血辨证，孰可囊括万全？唯升降出入辨证可一统耳！

宗《难经》“温邪行在诸经，不知何经之动”之旨，柳氏认为伏温外发途径多歧，“初无一定路径”。然纵观全文，其传变规律大致可分为三类：伏温外达、伏温内陷、伏温不传。

2.1 伏温外达，自内而外

若肾气不至虚馁，则少阴伏温可外达，此为出，包括以下四个途径：①外达三阳：“其最顺者，邪不留恋于阴，而径出于三阳”，出现邪郁太阳、阳明、少阳经证。②传出胃腑：“无形之热，可从经气而达”，“若中焦夹有形食积浊痰，则邪热蕴蒸，每每乘机入胃”，则热结胃腑，气机升降失常，出现齿垢唇焦、晡热、便秘、神昏谵语等。③上逆灼肺：因少阴之系上连于肺，故邪热可“由肾系而上逆于肺”，灼津成痰，“阻窒肺隧”，气机不利，影响肺的宣发肃降功能，出现喘逆、咯血、咳脓等。④外窜血络：邪热燔灼血络，若血外溢则热亦泄，若郁而不达，在肺胃则发斑疹或喉痧。

2.2 伏温内陷，自外而内

包括“内燔营血”、“内陷手足厥阴”和“内陷太阴”，三者均为邪气内传，为入。①内燔营血：“血为热邪所迫，不安其络”，上行清道而升之太过则“上溢”，下行浊窍而降之太过则“下决”，出现咳血、吐血、鼻衄、溲血、便血等。②内陷手足厥阴：“伏邪已动，而热象郁滞，不达于三阳，亦不归于胃腑，而即窜入厥阴者”，在手厥阴则出现神昏谵语、烦躁不寐等，在足厥阴则出现抽搐蒙痉、昏眩直视，甚则循衣摸床等。③内陷太阴：温邪挟湿，有一种湿热蕴于太阴脾脏，漫无出路，气机不畅，表现为黄疸、肿胀、泄利、便秘、呕恶等。

2.3 伏温不传

若肾阳虚馁，则“邪机冰伏”，“每有半化半伏、欲达不达之症”，徒有外达之势而不得出。比如外象热炽，或已见昏谵、痉厥之候，而少阴伏邪“尚有未经化热，仍留滞于阴分者”。

3 伏温的治则治法尽显升降出入辨证的治疗思想

柳氏认为伏气温病与暴感风温病原不同、治法各异，伏温病由内而外者为顺，所以治疗的原则在于因势而为，导邪外出，不致邪气郁阻或者内陷。无论是初发时的“清泄里热”，还是正虚时的“托邪”等等，都体现着升降出入的辨证论治思想。

3.1 清热透邪外出

柳氏认为伏气温病乃寒邪伏于少阴，逮春时阳气内动，则寒邪化热，有外达之态势。“虽外有表症，而里热先盛”，所以“初起治法，即以清泄里热，导邪外达为主”，用药当以“托邪外达，勿任留恋”，宜“黄芩汤加豆豉、元参”，“盖黄芩汤为清泄里热之专剂”，“豆豉为宣发少阴伏邪的对之药”，加元参以补肾阴不至耗伤津液。一边泄热，一边透邪外出。此为升，为出。

若热结胃腑，则“无形之热，可从经气而达”，形成阳明经证，宜用白虎汤清热、透热外出。此为升，为出。若上灼肺金，“此时苟伏邪已一律外透”，则“只需清泄肺胃”，可见透邪与清泄并重，用“麻杏甘石、越婢、青龙、清燥救肺等”，轻则苇茎汤。此为升降皆有。

若伏温内燔营血，血为热扰，可致上溢下决。邪重者，宜凉血泄邪，如犀、地、栀、丹、银花、连翘、茅根、侧柏；血虚者，宜养血清热。而“总以凉阴泄热为主脑”，银花、连翘之用，则突显透热转气、透邪外出之意。此为出。

若伏温外窜血络，或发肺疹，或发斑，“总之以清营透邪，疏络化斑为主”，方用清营、化斑或玉女煎之类。鲜生地清热凉血，为必用之药，“欲兼疏散之意，重则用豆豉同打，轻则用薄荷叶同打”；须兼透达者，可用牛蒡、蝉衣、浮萍之属。此为出。

总之，先辨邪热郁于何处，探究病机，治用清热以截断病势，兼透达以顺病势给邪以出路，以免内陷，得以恢复正常气机。

3.2 泄下导邪外出

若“邪热入胃，则不复它传”，“得攻下而解者，十居六七”，柳氏认为大黄“原不专为积滞而设”，故用调胃承气汤既可攻下宿积，又有泄热外出之妙。又如伏温内陷厥阴证治各条中的热结阳明之腑证，“以三承气为主方”，亦是通过泄下得以导邪外出、扭转病势。此为降，为出。

3.3 扶正托邪外出

柳氏认为伏温之发，“本无定处，大略乘经气之虚”，比如太阳虚则发于太阳，阴气虚则恋于阴分。临床上有“温邪化热已出三阳，而未尽之邪尚有伏于少阴而未化者（此肾气不充，宜兼温托）”，也有“即或全数化热，而其热有半出于阳，半恋于阴者（此阴气不足，不能托邪，当兼养阴）”。前者柳氏以“伏温郁以少阴”为例，用“温托”之法，师仲景少阴病治例而变其制，“用麻黄汗制豆豉，附子汁制生地”，随症加入凉肝熄风治标之药。后者之例在“伏温内陷手足厥阴”时提及，用“助阴托邪”之法，药用西洋参、生地、白芍、石斛、沙参、麦冬等养阴，随症“兼疏托”或“参透表”。可见，无论“温托”还是“助阴托邪”之法，在扶正进而扭转病势之时，仍不忘引邪外出。此为升，为出。

综上所述，柳宝诒《温热逢源》探究了伏气温病的起因、传变和治疗，这些内容处处体现着升降出入的辨证思想。只要认识到邪气郁阻或内陷之部位、传变之势，采用因势利导，或截断、或扭转病势的治疗方法，给邪以出路，便可“面面周到，庶可收功”。