犬髌骨脱位的治疗方法

梁榕旺 （广东省博罗县畜牧研究所 516100）

犬髌骨脱位的治疗方法

梁榕旺 （广东省博罗县畜牧研究所 516100）

犬髌骨脱位是指由于外力、遗传或其他因素导致的髌骨脱离滑车沟，妨碍患肢正常运动的一种关节病。在宠物临床上多发于小型犬，可造成患病动物后肢疼痛、跛行，甚至瘫痪。轻者髌骨偶尔脱出滑车且能复位，严重者则可能永久脱位。通过临床检查并结合 X 光线检查即可确诊，根据脱位程度可将髌骨脱位分为四个等级，评估分级是确定治疗方法的依据。一般对二级以下的髌骨脱位病例采取保守治疗，三级以上的脱位病例建议采取手术治疗。保守治疗采取口服保护关节药物和激光理疗结合的方法；手术治疗采取的是滑车软骨矩形加深术、支持韧带松弛术和胫骨粗隆移位术相结合的方法。

随着人们生活水平的提高，更追求小型、纯种犬等宠物的饲养。髌骨脱位是小型犬常见的一种先天性缺陷疾病，幼犬发生髌骨脱位的概率为7.2%，为所有先天性缺陷疾病中概率最高的，根据髌骨的位置可分为内侧性(medial)和外侧性(lateral)脱位两种，内侧髌骨脱位多发生于小型品种犬，外侧脱位于大型犬的发病比例较高。小型犬发生髌骨脱位的概率是大型犬的10～12倍，杂种犬发生髌骨脱位的概率又比纯种犬低[1]。宠物就像家庭中的一员，我们期望其能够活的有品质，享受人与宠物互动的快乐。

1 髌骨的解剖位置和作用

（1）在正常的犬股骨远端前方，有由两个骨嵴形成的光滑沟，即滑车沟。髌骨位于滑车沟内，通过髌韧带以及股四头肌伸缩在滑车沟内上下滑动，髌骨运动受滑车沟的限制，同时也控制了股四头肌活动，使整个关节能自由的活动。正常的状态时髌骨依靠内外侧韧带平衡力量而位于滑车沟内。（2）髌骨主要的作用是协调股四头肌的合力，减少摩擦，增加关节稳定性，保护股膝关节。髌骨的滑动利于改变运动方向，这让其活动度增大，也就很容易导致髌骨韧带的损伤。一旦发生髌骨脱位，将不再单纯是一个膝关节疾病，可能整个后肢都受到影响。

2 发病原因及发病率

2.1 发病原因 先天发育不良和后天局部损伤是髌骨脱位发病的主要原因。在股骨近端出现髋内翻、外翻，进而影响股四头肌中内股肌及外股肌施于股骨远端内踝、外踝上的压力不平均，使得股骨远端内踝、外踝的骨生长不一致，造成膝盖骨容易从滑车内脱出，甚至造成胫骨扭转。另一种依据临床证据理论则指出，是雌二醇、苯甲酸盐作用，雌二醇是一种雌激素，对骨的代谢有重要影响[2]，使得滑车凹槽变浅，导致膝盖骨易脱位。

2.2 发病率 髌骨脱位在犬类遗传病中的比重为7.2%左右[3]临床上多发生于小型犬，大型犬少见。临床上先天性的内方脱位，占到75%～80%[4]。在不同品种发病犬中，小型犬发生髌骨脱位的概率是大型犬的10～12倍，贵宾犬、约克夏犬、博美犬、等犬种都是易发犬种。纯种犬髌骨脱位的发病率高于杂种犬[5]临床上髌骨内方脱位占75%～80%，远比外方脱位高。双侧髌骨脱位占所有患犬的20%～25%[6]。髌骨外方脱位多发生于大型犬，常与创伤和髋关节发育异常等有关，一般为双侧性，5～6月龄多发[7]。近年来，大型犬和巨型犬的髌骨内方脱位发生几率也呈较快上升趋势，比较典型的如秋田犬，拉布拉多犬，西伯利亚雪橇犬和阿拉斯加雪橇犬等品种犬。

3 髌骨脱位的分级

3.1 一级脱位 病犬很少出现跛行，偶尔见其跳跃行走，在外力的作用下，髌骨可从滑车凹槽中脱出，当外力去除时，膝盖骨又返回凹槽中(即复位)。

3.2 二级脱位 病犬髌骨可在凹槽中自由进出。当髌骨脱位时，病犬频繁跳跃式跛行，当膝 盖骨自行复位时，运动状态恢复正常。

3.3 三级脱位 病犬髌骨很自然地从凹槽中脱出，但外力作用可使其复位，外力消失后其髌骨又会脱位。病犬轻度或中度跛行，中度或重度的弓形腿，胫骨扭转。

3.4 四级脱位 病犬的髌骨脱位不会自行恢复，且无法用外力将膝盖骨推回到滑车凹槽中，病犬跛行严重。四级内侧髌骨脱位中，有些病犬的胫骨向内旋转90°，此类犬的后肢弯曲较大，故不能行走[8]。

4 X线检查

X线检查可以非常直观的显示髌骨脱位，以及患肢骨畸形程度。间歇性髌骨脱位的病犬给予适宜的体位可以复位，X线检查显示正常。术前或术后股骨远端正切X 线拍摄，可以观察到滑车沟的深浅及其轮廓。先天性髌骨脱位，并非是单一的膝关节病，常常是复杂的后肢整体骨骼异常。X线诊断中要注意整体，要同时检查其髋关节。拍摄中可通过不同体位的拍摄来提高检出率。

5 髌骨脱位的治疗

一般情况下，临床上手术治疗髌骨脱位可明显改善患犬的病情，但是手术疗法是否适用于无明显症状的患病动物，依然存有争议。有些外科大夫认为，脱位的髌骨有可能会使患犬的患病关节病理变化变得更加严重，所以即使未表现明显症状的患犬也应该尽早进行手术治疗。不过大部分兽医认为采取手术治疗的前提是患犬表现出明显症状，这样才会取得较为满意的效果。实际中，一级髌骨脱位且尚无表现出明显的临床症状一般是采取保守疗法；若犬出现跛行等症状，应重新予以评价。四级髌骨脱位应尽早进行手术治疗，以防严重的后肢骨畸形甚至丧失活动能力。创伤性脱位可通过缝合对应破损的筋膜组织加以修复。治疗过程中，脱位程度越严重，需要的技术也越高。

6 保守治疗

保守治疗是采取药物及物理恢复的方法，即补充关节葡萄糖胺及软骨素、进行物理治疗等，适用于一级或二级髌骨脱位并且尚无明显的临床症状的患犬。临床调查显示经保守治疗，60%以上动物能够正常行走，不再需要进行手术治疗。若经保守治疗仍然有明显的症状，此时再考虑是否进行手术干预。

6.1 软骨素 软骨素在关节韧带、角膜、心脏瓣膜、骨骼、血管壁以及皮肤中广泛存在，特别在关节软骨中更加丰富。软骨素主要通过吸收组织中的养份来维持软骨细胞的滑润。临床上，软骨素已经被普遍用于关节疾病的治疗，并且已证实软骨素可经由口服后到达作用部位，主要通过以下两种方式产生疗效：一方面是通过对关节软骨组织结构的作用增加关节液的分泌量，另一方面则是通过降低软骨素分解酶的活性从而起到保护软骨的作用。主要用以延缓骨关节的退化，减轻由摩擦引起的发炎、疼痛、肿胀变形及改善关节活动等。

6.2 葡萄糖胺 葡萄糖胺是从海洋生物甲壳中提取出来的一种天然物质，是构成蛋白多糖的主要成分，而软骨组织的主要成分又是蛋白多糖。葡萄糖胺主要的功能是刺激受损软骨，通过重建僵硬和已侵蚀的关节以减轻疼痛和肿胀的症状，并恢复或者增加关节柔韧性，另外葡萄糖胺还有消炎的功效。

6.3 联合用药 软骨素与葡萄糖胺合并服用，可大幅提高在缓解临床症状上的效果。即可抗关节炎和关节退化，又能起到止痛消肿的作用。但患犬用药后的效果也因存在个体差异而不尽相同，有些患犬在用药后二星期内病情即可控制，有的可能却要几个月后才会产生疗效，不过通常经过药物治疗两月后症状就有明显改善。临床最常用且较有效的做法是先在短期内(数天或数个星期不等)控制住症状，为关节软骨重建创造条件。另外关节疾病的治疗必须持之以恒，否则有可能治标不治本。

6.4 物理疗法 物理疗法主要是通过增强关节周围肌肉的强度，而达到治疗目的。比如：游泳：让关节在无需负重的情况下通过四肢的运动来达到增加肌肉的强度；水中跑步：将跑步机置于水箱内，犬在跟随跑步机运动的同时，通过水的浮力作用，使患肢在不负重的情况下达到增强肌肉强度的目的；按摩浴：利用水柱对肌肉的冲力按摩以促进患肢的康复；激光：激光照射能增加照射部位细胞的能量，促进组织更快速的修复，对外伤性髌骨脱位的治疗效果良好；磁疗：早在两千多年前的医学文献中就已经有用磁止痛、治疗关节疾病的记载。磁疗是利用磁场对机体的作用来辅助治疗的方法。用磁疗有助于减轻缓解肿胀，疼痛和僵硬等关节疾病的症状针灸：这种方法法是中兽医领域防治宠物疾病时的常用手段。针灸是通过刺激穴位、调和血气，以达防治的目的。

7 手术治疗

在临床上很难区分小型犬的二级与三级髌骨脱位，仅有时表现跛行。这类患犬常常伴有轻度退行性关节疾病，建议手术矫正。手术治疗方法很多，主要有以下几种：

7.1 外侧或内侧韧带加强术 韧带加强术可用于髌骨内方脱位的向外侧矫正以及髌骨外方脱位的向内侧矫正。手术方法：在膝关节的外侧打开手术通路，切口起于滑车嵴外侧近端处，并向髌韧带的外侧远端延长，止于胫结节的外侧远端处。依次分离其皮下组织、深筋膜及关节囊，暴露出膝关节；使髌骨复位后，用不可吸收缝合线，采用叠加缝合使关节切开线外侧筋膜和髌骨相连的筋膜重叠；第一层采取间断褥式缝合，从切缘外侧3～4 mm处进针，穿透筋膜全层，后缝针跨过切口，在距离创缘3mm左右处向下穿透和髌骨相连的筋膜，然后针从同一侧穿出，跨过切口，再次穿透切口外侧的筋膜，适度拉紧缝线，打结，完成第一层缝合；接着进行第二层的缝合，采用结节缝合两侧筋膜；清理创口，常规缝合皮下组织和皮肤即可；用衬垫绷带包扎患肢[9]。

7.2 髌骨和胫骨抗扭转缝合韧带术 （1）这种手术方法常常与老年犬的二级髌骨脱位的滑车成形术联合使用，以矫正髌骨外方脱位。主要做法是先用一根不可吸收缝合线绕过腓骨外侧与髌韧带固定在一起，为了解决胫骨扭转的问题，再由另一缝线经外侧腓骨与胫骨粗隆或者髌远端韧带进行缝合。髌骨内方脱位的矫正是将缝线从腓骨内侧固定。（2）因腓骨的位置在髌骨弧形转动的正中央，所以不论膝关节伸展或屈曲，缝线都能保持相对的拉力，为确保缝线拉力，在判断远端髌韧带止点和胫骨粗隆的位置关系之后，弯曲关节，在髌骨内旋或者外旋程度最大时固定缝线。在大多数的情况下，特别是犬几岁后才发生髌骨脱位并且其胫结节移位不明显或者胫骨扭转较少时(一、二级)，要注意检查患犬髌骨内方脱位时是否存在有整个胫骨旋转的现象。这种现象在髌骨外方脱位时更明显。防止胫骨扭转将会在极大程度上减少髌骨脱位的趋势。最终有些病例的缝线可能会出现折断或松脱现象，但是包裹在缝合线周围的纤维组织，及重新排列的软组织会使胫骨或者髌骨在新的位置相对稳定。

7.3 滑车成形术 滑车成形术是指将浅的、凸起或残缺的滑车沟变深的手术。常用的有以下几种术式：（1）滑车软骨矩形加深术：这种手术仅适用于10月龄以下的犬。当动物成年时，由于其软骨变薄，更接近软骨下骨，令软骨的分离难度加大。常规方法打开手术通路之后，在滑车沟软骨做矩形切口，分离软骨并保持一端游离一端相连。掀开游离端去除软骨下骨，然后将矩形软骨压回已加深的滑车沟内，形成新的滑车沟。新滑车沟深度需达髌骨的51%以上，这样的话髌骨不易脱出。（2）楔形沟成形术：在患肢髌骨外侧做切口，上至股骨远端的1/3处，下至胫骨粗隆之下，然后钝性分离皮下组织，先用手术刀切开股筋膜张肌，钝性分离肌肉至关节。之后弯曲患肢，暴露出滑车沟后，再用手术刀自两侧滑车嵴上缘向内做一V形的切口，取下覆盖其上的V形的骨块。然后对V形切口进行加深处理，完成后再将之前取下的骨块放回已经加深的滑车沟中。将关节腔及筋膜创口两侧的组织剪去一些后进行结节缝合，最后皮肤采用结节缝合即可。（3）磨损性滑车沟成形术：这是最简单的一种滑车沟成形术：常规方法打开手术通路之后，用手术刀切除去关节软骨层，接着用骨匙刮除软骨下组织l～2mm，制造形成一个新的滑车沟，最后用骨锉锉平表面即可。（4）胫骨粗隆移位术：这种方法主要是通过重排股四头肌，及股骨远端和胫骨之间的关系，使髌骨能较稳定的在滑车沟内滑动。在膝关节前外侧打开手术通路，并向下延长至胫骨粗隆下方2～3 cm处。在距髌韧带外侧大约5 mm处切开阔筋膜，同时向外牵开胫骨前肌，牵拉的过程中注意保护趾长伸肌腱。在胫结节内侧处切开筋膜和骨膜，并向髌韧带的内侧作钝性分离。用骨凿在距胫骨粗隆前缘约3～5 mm 处向下凿开胫骨粗隆，并保持与远端骨膜相连。然后重新排列胫结节与滑车沟的方向，确定胫骨粗隆的新固定位置。用骨锉、电钻等工具除去新固定点处的表层皮质骨，最后将胫骨粗隆嵌入该处，并且用kirschner wire进行固定。（5）髌骨切除术：该手术技术仅用于股髌关节严重侵蚀，很难通过手术改善症状的情况。在髌骨垂直正中央处打开手术通路，尽量保留软组织，从髌骨周围剥离开股四头肌腱、髌韧带、关节囊和支持韧带。髌骨去除后，结节缝合滑车嵴创口即可。（6）股骨楔形截骨术：适用于大型犬的三、四级脱位，且经滑车沟加深术和胫结节重新矫正后脱位状况仍未得到明显改善的病例。采用外侧手术通路，暴露股骨远端，找出股骨最大弯曲点，然后切除楔形骨，再将股骨远端向反方向扭转，使滑车沟复位为准，用接骨板进行股骨髁固定。（7）滑车嵴增高术：手术原理：通过增高滑车嵴而使滑车沟的深度达到髌骨的51%以上，以达到防止发生髌骨脱位的目的。但这种方法对因股骨和胫骨扭转所导致的髌骨脱位的治疗效果不理想[10]。方法如下：在患犬的膝关节前，沿平行骨骼的方向切一长度大约8cm的切口(做切口时应注意避免切到主要血管)，切开后暴露整个膝关节囊。切开关节囊，使股骨滑车沟暴露；在一侧滑车嵴的外侧用骨钻打两个并排的小孔 (斜向垂直与滑车嵴外侧)，深度为1.5～2cm，用骨锯沿着垂直与小孔的方向锯开滑车嵴，但是不要完全锯断，留一部分连着骨膜；裁剪已消毒的硅胶片，使之与新造的切面大小相吻合，并在合适的地方打孔；将经裁剪过的硅胶片放入切口中，注意对齐小孔，之后从滑车嵴拧入消毒螺丝钉并且穿过硅胶片，使硅胶片稳定固定在股骨上；另一侧的滑车嵴用相同的方法固定。两侧滑车嵴做处理完毕之后，对关节囊实施结节缝合，缝合时组织尽量对齐，两结节之间的间隔要小，有利于伤口愈合并且降低感染的机会；缝合关节囊之后，再对皮肤进行结节缝合[11]。

8 总结

对于犬的髌骨脱位的治疗，对一级与二级犬髌骨脱位病例采取保守疗法(采取口服保护关节类药物和激光理疗相结合的方法)，对三级与四级犬髌骨脱位病例采取手术方法治疗(支持韧带松弛术、滑车软骨矩形加深术和胫骨粗隆移位术相结合)可取得良好治疗效果。

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1007-1733(2017)06-0079-03

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