补肾活血法治疗复发性流产的研究进展

蒋国静, 曾薇薇, 沈明洁, 马庆良

(上海中医药大学附属曙光医院 妇产科, 上海, 201203)

综述

补肾活血法治疗复发性流产的研究进展

蒋国静, 曾薇薇, 沈明洁, 马庆良

(上海中医药大学附属曙光医院 妇产科, 上海, 201203)

补肾活血法; 复发性流产; 血瘀; 易栓症

复发性流产(RSA)是指与同一性伴侣连续发生3次或3次以上流产者，发生率占妊娠总数的1%～5%。临床研究[1]发现，此类患者下次妊娠自然流产再发生风险高达70%～80%, 严重影响患者身心健康。RSA属中医学“滑胎”、“数堕胎”、“屡孕屡堕”等范畴。在治疗上，多主张采用益气补肾、清热安胎之法。有医家认为RSA应同时使用活血药，血瘀与滑胎密切相关，认为血瘀是肾虚的病理产物，在反复流产后，肾气亏虚，胞宫血脉流通不畅，胎元失养以致滑胎。本研究对补肾活血法治疗RSA的研究进展综述如下。

1 瘀血为标，肾虚为本之病机

瘀血导致滑胎，早在《灵枢·邪气脏腑病形》中就有描述: “有所堕坠，恶血留内”。东汉张仲景的《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》里治疗妊娠病的8张方剂中，有6首中含有当归、川芎、丹皮、赤芍等活血药物。王清任对瘀血导致滑胎的病机，论述得更为透彻，在《医林改错·下卷》中有述如下: “常有连伤数胎者，……不知子宫内，先有瘀血占其地，胎至三月再长，其内无容身之地，胎病靠挤, ……故先见血; 血既不入胞胎，胎无血养，故小产”，意思是滑胎患者，是因瘀积胞宫，阻碍胚胎生长，同时瘀血阻络，胚胎失养。王清任还创立了少腹逐瘀汤治疗滑胎，称此方“去疾、种子、安胎、尽善尽美，真良善方也，其效不可尽述”，但现今沿用者甚少。明代《普济方》中有曰: “亦有妇人年方壮岁，致服补暖之药，而使胞门子户反为药所燥搏，使新血不滋，旧血不下，设或有子，不以迟晚则必堕。”，是指妇女当时多服用热性药物，热伏胞宫，煎熬津液，血行不畅，瘀血不下，新血不生，而致滑胎。现在一些医家也认识到瘀血与滑胎的相关，据罗辉等[2]对复发性流产的文献统计显示，在25篇标准文献中, 13篇文献报告了患者的中医证型为血瘀证或含血瘀证的本虚标实证，并用活血药物治疗，取得一定的疗效。

瘀血既是致病因素，又是病理产物。李卫红[3]提出，滑胎患者多有宫腔操作史，操作过程中产生的离经之血即为瘀血，是孕时引起滑胎的病因，并且提出滑胎患者血瘀有7个分型，包括肾虚致瘀、气虚致瘀、血虚致瘀、血热致瘀、肝郁致瘀、寒凝致瘀、瘀血阻滞。大多研究[4-7]认为，血瘀引起滑胎之病机是血瘀为标，肾虚为本。卫爱武[8]还对滑胎进行证型研究，通过研究300例不明原因RSA患者的证型分布，肾虚血瘀证为247例，占总病例数的82.3%。

在《素问·奇病论篇》有曰: “胞络者，系于肾”。肾主生殖，为胎孕之根本。《诸病源候论·妊娠数堕胎候》: “妇人肾以系胞，妊娠而腰痛甚者，多堕胎也。”。《女科集略》曰: “女子肾脏系于胎，是母之真气，子所系也，若肾气亏损，便不能固摄胎气。”。肾为先天之本，为元气所在，且胞脉者系于肾，若母体肾虚，胎失所系，则屡孕屡堕，而反复胎堕进一步损伤肾气。又因屡孕屡堕，胞络反复受损，经脉瘀阻，或流产不全，再行刮宫术，更伤子宫，以致瘀血留阻胞宫，瘀血不去，新血难生，妨碍新孕。此外，肾气亏虚，推动血行乏力或肾阴亏虚，津枯血燥，血液黏滞，瘀阻胞宫，胞宫气血失和，经脉阻滞不通，瘀血影响气血的化生，不能濡养胎儿，导致滑胎。如王清任所说“元气即虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”。肾虚血瘀贯穿复发性流产的全过程，补肾活血法应该贯穿治疗滑胎治疗的始终[9]。临床一些医家尝试补肾化瘀法治疗复发性流产，取得不错的疗效。白云[10]采用补肾化瘀法结合黄体酮治疗反复流产，有效率为87.5%。刘银姣[11]用补肾活血汤治疗复发性流产，对比组采用补肾法，治疗组有效率达92%, 对照组为75%。

2 补肾化瘀法治疗易栓症引发的复发性流产

随着医学的发展，发现易栓症与复发性流产关系密切。易栓症又称血栓前状态，其病因有遗传性和获得性两种，抗凝蛋白、凝血因子、纤溶蛋白基因突变导致了遗传性易栓症的发生，而获得性易栓症主要是由抗心磷脂综合征、获得性高同型半胱氨酸血症以及机体其他引发高凝状态的疾病所致，其中又以抗心磷脂综合征最为常见[12]。易栓症发生在早孕期易诱发自然流产，发生在孕晚期易诱发妊高症、胎盘早剥、胎儿宫内发育迟缓甚至胎死宫内[13-14]。其原因是高凝状态导致子宫内膜供血不足，血流灌注下降，蜕膜、绒毛及脐带血管内微血栓形成，进而引起胎盘组织缺血性损害，导致绒毛梗死及蜕膜血管纤维素样坏死，影响了胎儿和母体间的物质交换，从而引起流产[15-17]。

易栓症是一种血栓前的状态，基于中医血瘀证的大量研究，西医的血栓疾病与中医的血瘀证存在同样的病理表现即为微循环障碍。易栓症是妊娠期间血细胞成分和凝血因子之间、抗凝因子和纤溶系统之间出现异常，导致的病理性高凝状态或最终导致血栓形成[18]。而血瘀证的成因可能与血液流变学异常、血小板聚集增高或释放功能亢进、血流动力学障碍、血液凝固性增高或纤溶性降低等有关[19]。现代医学[20-21]显示，补肾中药具有促进内源性雌孕激素的产生、稳定子宫内环境、调节滋养细胞的增殖和HCG分泌的作用，活血化瘀中药以改善血流动力学异常、血液流变学异常、调节微循环障碍、抗血栓形成等作用[22]。因此，补肾活血是治疗易栓症导致的RSA的根本治则[23], 王会会等[24]也指出肾虚和血瘀贯穿抗心磷脂综合征所致RSA发病的全过程。

近年来，一些人采用补肾活血方法治疗易栓症引发的滑胎，取得一定疗效。罗丹峰等[25]在利用活血滋肾法治疗血栓前状态所致复发性流产的临床研究中，发现中药组无论在客观实验室指标面还是妊娠成功率方面均优于西药组，并且证实了活血滋肾法能改善血液的浓、黏、聚状态，改善胎盘微血栓状态，从而维持胚胎的正常发育。史松瑶等[26]以补肾活血化瘀为主，药用菟丝子、当归、丹参、山茱萸、杜仲等，临证加减，治疗抗心磷脂抗体阳性RSA的早孕患者，取得较好疗效。袁惠霞等[27]自拟补肾抑抗汤补肾活血为主治疗反复流产后抗心磷脂抗体阳性患者, 36 例患者中，总有效率为97.22%。卫爱武等[28]将100只大鼠分为实验组、模型组和空白孕鼠组分别予补肾活血方丹寿汤和生理盐水灌胃作对照，与模型组相比，补肾活血组能明显降低抗心磷脂抗体水平，降低胚胎吸收率，增加胚胎重量。

3 用药时机

《内经》有言: “圣人不治已病治未病”，唐代孙思邈也说“上医医未病之病”。复发性流产患者的治疗时机，宜从孕前开始，讲究未孕先防，既孕防变。早在《广嗣五种备要·保胎方论》就有记载: “凡妊娠……先经堕遇者，可先服大造丸，庶无半产之患，继服杜仲丸。”，是说凡前有堕胎史者，可预先服用大造丸，不要待胎堕征兆时再用药物，以防止再次半产，在胎元稳固后，急需服用杜仲丸以保顺利生产。清代医家陈笏庵在《胎产秘书》中对预防堕胎有了更清晰的描述和提出了预先服药的理念，其书中云: “半产多在三五七个月，如前次在几个月堕者，后必如期复然。故当追算，前在三个月堕者，即于未堕半月前……预先服药，方保平安。”。张景岳更是提出“预培其损”的著名理论，在《景岳全书·妇人归》中这样说到: “凡治堕胎者，必当查此养胎之源，而预培其损，保胎之法，无出于此，若待临期，恐无及也。”。当代国医大师班秀文[29]也指出，治疗滑胎应分两步，一则未孕先治，固肾为本; 一则既孕防变，已病早治。中医妇科名家罗元恺[30]教授也主张滑胎者未孕前即开始调理。现代医家王采文等[31]主张孕前调理，以培胎元; 孕后安胎，以固胎元的原则。并将养血活血安胎法贯穿其中。也有临床研究发现，滑胎患者孕前开始治疗干预，其疗效明显优于孕后干预[32-33]。

复发性流产现在发病率呈逐年上升趋势，病因多样，治疗困难。在作者看来，一个肾虚，一个血瘀为其主要病机，特别是易栓症导致复发性流产更为贴合。治疗应从补肾安胎、活血化瘀出发，孕前干预为主，其活血思路与目前西医采用低分子肝素或阿司匹林抗凝治疗一致，是有故无殒亦无殒也，但也应注意在活血药物使用时应遵循“衰其大半而止”的原则。

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2017-05-27

马庆良

R 714.21

A

1672-2353(2017)21-232-03

10.7619/jcmp.201721097