协议管理：从退出到规范的较量

■文·图／本刊记者　张苗

一桩案件引发的关注

在全国的医保管理格局中，昆明因医疗服务市场“民营突进”略显独特。与此同时，一桩案子又引起人们对医保定点机构协议管理的担忧：2017年2月27日，昆明寻甸回族彝族自治县人民检察院决定，依法对转龙镇中心卫生院涉嫌侵占社保资金行为立案侦查。

这桩案子能够浮出水面，源于2016年9月，昆明倘甸产业园区及轿子山旅游开发区人社局在对转龙镇中心卫生院进行日常监管中，发现该院存在骗取医保基金嫌疑，经逐级汇报，在昆明市人社局劳动监察支队和市医保中心的指导协助下，两区相关部门对该院进行调查，结果发现，2013年3月至2016年8月，该院共计伪造虚假病历6408份，套取医保基金485万余元。

“这家医院违规套取的医保基金被责令退回，按照《昆明市定点医疗机构服务协议书（2016年—2017年）》第56条的规定，应终止该院服务协议、关闭结算系统。鉴于转龙镇卫生院是转龙镇辖区内唯一一家医疗机构，考虑参保人的就医需求和社会稳定等因素，医保部门决定暂不关闭这家医院的结算系统，要求医院进行整改，期限为3个月，到期后若拒不整改或者整改不到位将终止服务协议、关闭医保结算系统。但这种‘辖区内唯一医疗机构’其实是个案，昆明的协议管理并非只进不出。例如2017年第2季度，我们就暂停了2家药店和4家定点医疗机构的医保结算系统，终止了11家药店和3家定点医疗机构的服务协议。”因为一早就知道记者要了解昆明“两定机构”管理，昆明市医疗保险管理局局长李卫明特意将一些数据调了出来。

在李卫明看来，谈昆明的医保协议管理，不能不提昆明医疗市场发展的大背景。2008年，昆明市委市政府下发“关于促进民办医院发展的意见”之后，民营医院如雨后春笋般发展起来。当时昆明主城区的民营医院有90家，公立医院309家，到2017年，公立医院依然309家，但民营医院已经接近700家。医院数量的增加的确是方便了老百姓看病，但对医保来说，最大的问题是“粥少僧多”。昆明医保基金的盘子总共只有100亿元左右，2008年，民营医院和公立医院加起来也不过400家，现在已发展到1000多家，在这种形势下，民营医院骗保套保的问题特别突出。另外，2008年至2010年，昆明很多政府部门都被下达了招商引资任务，这意味着，其中很多民营医院还是卫计部门和人社部门的招商引资项目。

“2015年，我们发现有家持有行医执照的民营医院，竟然有15名医生没有行医资格，这种医院如果医保‘定点’也准入，对参保人员是极其不负责任的。昆明的民营医院实在是发展得太多、太快。现在我们有1000多家协议定点医院、3000多家协议定点药店，但医保工作人员总共才520多名，远远不能满足监管需要。因此在开展智能监控的同时，我们感觉，首先要从源头上把好关，不能把招商引资变成招商骗资；其次，有‘准入’还必须有‘退出’，否则协议管理没有震慑力。” 李卫明说。

“准入”采取申报评估制

2015年8月，昆明市人社局召开听证会，就《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则(征求意见稿)》进行听证。两个月后，《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则（试行）》出台，医保服务项目签约管理实行申报评估制。也就是说，定点医疗机构按属地管理原则，向医保经办机构申报医保服务项目，由昆明市医疗保险服务中心负责组织专家对需要评估的医保服务项目进行会审评估。

“签约管理实行申报评估制后，即使医疗机构符合区域卫生规划并取得了《昆明市基本医疗保险定点医疗机构资格证》，也不能马上为医保患者提供服务。考虑到一些医院并不具备开展全部医保项目的条件，我们将须经专家评估的医保服务项目分成若干模块，比如门诊、住院、生育等，但即便专家评估通过，在昆明主城区，医保中心对协议定点医疗机构也只先开通一年的门诊服务模块，然后再根据医疗机构申请，逐步开通住院、慢性病、特殊病、生育等医保模块。在远郊县，由于医疗机构较少，为解决偏远县城老百姓看病难问题，政策上会适当倾斜，即通过专家评估的医疗机构，先开通半年门诊服务模块，便能根据医疗机构申请开通住院、慢性病等医保模块。” 李卫明告诉记者。

据昆明市医保中心定点医药机构管理处处长张仁春介绍，专家库早在2013年就建成了，专家数量约500人，专业涉及医疗、医保、法律、财政等领域。“医保中心只是第三方评估的组织方，医疗机构医保服务项目核准评估的前一天，医保中心会随机抽取20至25名专家，如果专家确定不能前来参与评估，则随机继续抽取。第二天，医保中心组织专家集中培训、学习相关政策，然后开始评估。” 张仁春说。

昆明市医保中心费用结算处处长李俊是专家库里的医保专家，她告诉记者，核准评估的依据是《昆明市基本医疗保险定点医疗机构医疗保险服务项目签约管理实施细则（试行）》和《昆明市人力资源和社会保障局关于补充完善医疗机构基本标准简表的通知》。“记得我参与评估的时候，组织方给每人发了一张表格，专家们集中在一起评议，但表格中协议医疗机构或药店的名称都用序号代替，所以我们并不知道正在评议的究竟是哪家协议医疗机构或药店，大家都是站在各自专业的角度，对协议医疗机构或药店的信息进行考量。”李俊告诉记者。

事实上，专家库的功能不仅仅是评估。当医保部门和医疗机构发生争议时，也可以交给专家来评定。李卫明记忆最为深刻的，是2013年昆明市城南老年病医院引进“血液平衡治疗法”，一段时间以后，医院希望将其纳入医保支付，但双方对有关支付问题存在争议。昆明医保中心召集“昆明市医疗保险中心医疗及保险专家库”部分专家，市发改委、市卫生局的专业人员共计9人，对该问题进行专项复核论证。据当时参会的工作人员回忆，复核论证的程序为：由该事项争议双方各自阐述相关内容和依据并出示资料，由专家提问；争议双方退场，专家讨论；最后达成一致意见作为专家论证意见。昆明市医保中心2014年1月16日的会议纪要显示：（1）按照昆明市医院管理局《关于同意昆明市城南老年病医院开展紫外线照射充氧自血回输疗法的通知》批复的内容，同意该院实施“紫外线照射充氧自血回输疗法”，但实施过程须严格按照控制感染要求确保质量与安全。（2）《昆明市发展和改革委员会关于紫外线照射充氧自血回输疗法等收费标准的批复》中就现行与血液相关疗法的收费标准进行了明确表述，说明“不得擅自提高收费标准、扩大收费范围或只收费不服务……”，因此只批复“血液光量子自体血回输治疗（含采血、紫外线治疗仪照射及回输）”，应按收费项目编码310800011的标准并结合医院收费类别级次收费。（3）鉴于云南省发展和改革委员会、省卫生厅《关于规范和调整非营利性医疗服务价格的通知》中《云南省非营利性医疗服务价格》标准中项目编码310800011“血液光量子自体血回输治疗（含采血、紫外线治疗仪照射及回输）”项下“除外内容”没有特别备注，故不得另行收取特殊材料费用。若实施过程中有特殊材料耗费需收取相关费用的，建议医院按医疗收费物价管理申报程序另行向有关部门申报，同意后再向医保部门备案。至此，该争议圆满解决。

“退出”为了最终规范

昆明的协议管理不仅注重从源头上把住“准入”关，针对以往稽核查处力度不大，医院因违规成本较低而明目张胆骗保套保的问题，医保管理部门两次修改完善服务协议，对违规行为的具体情形及处理方式进行了细化，通过建立常态化的稽核机制、加大违规行为惩处力度，提高监管对象的违规成本，使医院明显收敛了骗保套保行为。

“2011年以前，昆明市每年查处和追回的违规费用基本在500万元至600万元。2012年，我们通过有计划、有重点地开展专项检查、联合检查和交叉检查，查处、追回的违规费用不断增加，每年都超过了1000万元，2015年3100万元， 2016年1800多万元，2017年针对滥用辅助性用药、过度检查等几个突出问题的专项稽核审核行动，仅仅上半年便追回违规费用2783万元，预计全年追回违规费用将不低于5000万元。”李卫明说。

记者调取历史数据时发现一个值得关注的现象——“退出”的定点医疗机构和药店，数量实际是逐年减少的。比如2015年暂停18家药店和22家定点医疗机构的医保支付系统，终止13家药店和6家定点医疗机构的服务协议；2016年暂停2家药店和8家定点医疗机构的医保支付系统，终止2家药店和5家定点医疗机构的服务协议。

对此，李卫明解释，让协议医疗机构或药店“退出”，并不是医保管理的最终目的。“最终目的还是为了让协议医疗机构或药店行为规范。比如我们建立了约谈制度，对医疗费用支出情况异常、因违规被稽核查处或者稽核整改不到位的医院，及时组织约谈，这就是要再给对方一个机会。还有我们每年要对上一年通过‘核准评估’的医院组织一次‘回头看’，因为评估的时候，我们每开通一个模块，都有相应的标准或者条件，有的医院为了达到这个条件，做了很多临时性工作，比如为了‘人床比’达标，评估前到处找医生签合同，评估一过，就跟医生解除合同。一旦医保‘回头看’发现这样的行为，会跟医院商榷，规定其整改时间，也就是说‘不是一棍子打死’。最近一次‘回头看’行动，有14家医院评估之后就把医疗设备还回去了，医生也辞退了。我们现在给这些医院3个月的时间整改，如果3个月之内完成不了整改，就会被取消协议定点资格。”李卫明告诉记者，从2016年开始，昆明市民营医院骗保的势头已经刹住，民营医院自身也采取了一些管理措施来规范医疗服务行为。

章时彦是云南中德骨科医院行政院长，在他看来，“规范”无论从哪个角度说，对医院发展都是有好处的。“这些年国家扶持非公立医疗机构，比如医疗机构行政审批简化、收费标准确认等等。云南省人社厅医疗生育保险处及昆明市人社局医疗保险处共同出台政策，非公立医院在收费标准方面参照公立医院标准执行，我们医院是三级专科医院，床位300张，因此就按照三级一类收费标准收费。行政审批也很规范，人员资质、床位数、科室设立、硬件设备等都进行了定量规范。我感觉，医保加强对医院服务协议管理，定期检查和督导，可以让民营医院的管理更加规范，发展更加健康。”

“从2014年开通医保系统以来，我们医院严格按照《云南省非营利医疗服务价格》进行收费，同时严格遵守《昆明市医保定点医疗机构服务协议》等规定。医保对医院实施协议管理，进一步明确了医保中心、医院双方的权利及义务，强化医院在收治患者时的就医管理流程。协议不仅对药品及耗材使用等作出明确规定，还将医保中心、医院双方的违约责任及法律后果逐项细化，这也能警醒双方工作人员。”中德骨科医院医保办主任刘红补充说，“并不是所有民营医院都把医保基金当‘唐僧肉’，章时彦院长退休前就在公立医院当院长，我本人以前也是一家公立医院的医保办主任，现在这家民营医院聘请我们，也是看中我们能够规范医保管理。”■