跨省联网结算的“最后一公里”

■文／张群

跨省住院联网持卡结算工作是党和国家惠民政策的重要体现。2016年全国两会记者招待会上李克强总理提出，“政府下决心要推进全国医保联网。要在基本解决省内异地就医直接结算的基础上，争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。”社会各界尤其是众多异地就医人员对此广泛关注，人社部加快推进此项工作，以异地长期居住老年人和转诊转院患者住院费用为重点，建成了国家异地就医结算系统，并制定了全国统一的跨省就医联网技术标准和业务规范，异地就医参保人员能够在就医的医疗机构迅速完成直接结算程序。

笔者所在的北京医院是国家卫生计生委直属的三级综合医院，对于老年综合疾病的诊疗能力较强，异地患者特别是随子女进京异地安置的人员占比较高，2017年2月开始着手推进异地就医直接结算工作。

将异地持卡结算作为项目管理

在医院管理学中，有一个学科名叫“项目管理”，北京医院把“异地住院就医持卡结算”这项工作按照“项目管理”纳入日常工作日程。项目管理有几大要素，包括组织机构、工作内容分工、项目工作进程、“干系人”之间的协作等，尤其是项目的“干系人”是完成好项目的关键因素。

鉴于异地住院就医持卡结算是关系民生的政治任务之一，该项目的组织结构即项目的领导小组组长由医院院长、书记担任，副组长由全体院领导担任，组员由相关的职能处室和临床科室的负责人组成，如医务处、门诊部、信息中心、计财处、医疗保险管理处、宣传处、护理部、药学部及各临床科室负责人。在此项目的工作内容上，严格按照相关要求完成信息系统的硬件配置及登记、结算等接口改造，与人社部信息平台连接成功后，改造医院收费结算系统，增加“异地持卡”的费别，保障结算路径平稳通畅；详细梳理异地参保人员就医流程，加强医师工作站中异地就医人群类别的标识，提醒临床科室用药诊疗的规范以及病例的准确书写；加强临床医师及就诊人员的宣传与培训。

工作内容确定之后，北京医院还将具体内容按照职责范围分解到相关职能部门，并制定了时间进度表。如异地直接结算的宣传和培训工作，由医疗保险管理处、宣传处、计划财务处、门诊部、信息中心协作完成，时限是6月份前完成；制定异地直接结算的应急预案，由医疗保险管理处牵头制定，时限是4月份前完成；异地直接结算实施工作中的问题协调，由医疗保险管理处、医务处、门诊部、计划财务处、信息中心共同完成，时限是7月份前完成；异地就医患者的医疗费用管控，由医务处、医院感染管理处、药学部、器材处、门诊部、医疗保险管理处、各临床科室协助完成，时限是项目全程和长期治疗过程；异地就医患者入院手续、出院结算、上传信息及费用核实，由计划财务处、医疗保险管理处协作完成，时限是6月份之前完成；设立“首问负责制”，即无论患者在哪个部门提出疑问，都应认真解答，并联系医保办公室共同协商解决，时限是贯穿整个项目全程。

为跟踪此项工作的进程，医院领导多次牵头召开了干系人员协调会，了解项目进度与完成的质量，协调各部门工作，推动此项工作的进程。同时，为了配合人社部对此项工作的调研和课题研究，医院开展了对异地参保人员的问卷调查和结算人员的费用统计分析工作。

实时结算“十大要素”

跨省异地就医直接结算能不能让参保人满意，医院作为这项政策的“最后一公里”尤为重要。为使医院全体医师尽快了解异地就医联网结算这项工作，准确鉴别人员类别及熟悉就医流程等，医院医保处专门撰写了关于异地联网结算的政策解读要点，印制相关培训资料，下发至各临床科室，在此过程中，北京医院总结出异地参保人员住院实时结算“十大要素”，即：（1）整体框架同北京医保管理，即整体管理模式以《北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》为原则，异地就医人员也纳入其中；（2）异地持卡身份识别，以区别于异地未持卡患者；（3）实名就医审核，即按照卫计委及医保部门等规定的要求，严格把关实名就医；（4）异地就医备案审核，即患者需要在参保地进行备案开通直接结算渠道，并携带相应的转诊转院资料等，医院端方能进行直结操作；（5）异地就医患者诊疗执行北京市药品、医疗服务设施和诊疗项目“三大目录”，报销（含医保基金起付线、支付比例及最高限额等）以参保地政策为标准；（6）告知并签署自费协议书，即超出北京市目录外的，以及需部分或者全部自费的项目、药品及材料等，需对患者行告知义务并签署自费协议书；（7） 出院直接结算，院端不审核，不需要等待费用审核时限，以满足患者尽快离京返家的需求等；（8）跨省住院直接结算的诊疗费用实行按项目付费；（9）拒付管理同北京市参保就医的管理，即院端不审核，但医院所在辖区内的医保经办要实时监管，如有问题，仍按相关规定拒付医院；（10）合理施治，控制成本，对于跨省异地就医直接结算的患者也不例外。

医院医保处将“异地实时结算十大要素”通过短信平台推送到每一位医师的手机上，方便他们学习和掌握，也便于随时查找。对于患者的宣传，医院医保处将跨省联网直接结算政策和就医流程做成 “易拉宝”，摆放在医院显眼位置，并在门诊挂号及住院办理等窗口处张贴“温馨提示”和《致异地来京患者的一封信》，方便异地就医患者快速清楚了解“异地持卡结算”政策规定，顺利就医。

北京医院异地持卡结算人次及数据表（截止2017-10-26日）

事实证明，跨省异地结算工作凝聚了人社、医疗机构多部门的心血和汗水，受到异地患者和广大医师的欢迎和认可，北京医院4月起已经可以进行异地实时结算工作，在东城区所属医疗机构中完成第一例异地患者实时结算，开展至今，结算率逐日攀升。截至2017年10月26日，北京医院共完成异地就医持卡联网结算321人次，涉及河北、山东、山西、宁夏、重庆、甘肃、浙江、福建、海南等22个省市。

值得注意的是，由于此项工作推进的时间尚短，在实际结算中还存在一些问题，如异地联网结算工作各地政策宣教不到位，患者无法准确表述自身参保类别，造成窗口工作人员鉴别困难；读卡报错提示多种多样，无法直接判断是异地还是北京本地平台问题；三方对账时间过长，有的省市超过5个工作日；医保统筹基金支付周期过长，最长时达一个月回款；有些患者着急离京，医院对此部分患者采用出院即可结算办法，没有费用审核环节，故存在参保地费用拒付的隐患等。 因此，今后还需要完善政策和流程，使跨省就医联网结算切实惠及群众。■