高压氧在成人烟雾病治疗中的应用

王 泳 李海东 刘 洁 高亚利 陆敏杰 张潇潇

(首都医科大学附属复兴医院高压氧科，北京 100038 )

·临床研究·

高压氧在成人烟雾病治疗中的应用

王 泳 李海东 刘 洁 高亚利 陆敏杰 张潇潇

(首都医科大学附属复兴医院高压氧科，北京 100038 )

目的探讨高压氧(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)在成人烟雾病治疗中的应用价值。方法回顾性纳入2009年3月至2016年12月于首都医科大学附属复兴医院高压氧科收治的成人烟雾病病人，分析其临床资料，高压氧治疗后神经功能变化，治疗期间新发脑血管事件以及随访90 d的预后。神经功能缺损采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)，预后评分采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)。结果共纳入13例成人烟雾病病人，其中缺血型8例，出血型5例，缺血型中4例累及双侧大脑半球，4例累及一侧半球，5例此次发病接受了颅内血运重建手术，4例术后出现新发脑梗死。出血型中3例单纯脑室出血，2例脑内出血破入脑室，全部病人接受血肿清除和(或)脑室穿刺术。HBOT前所有病人神经功能均严重受损，HBOT次数最少5次，最多40次，HBOT后12例病人临床症状得到改善，无效1例，2例治疗期间出现新发脑梗死，90 d预后良好10例(mRS≤3分)。结论HBOT有效减轻成人烟雾病术后的临床症状和改善其90 d预后，治疗期间不明显增加脑血管事件的发生。

高压氧；烟雾病；成人；脑梗死；脑出血；预后

烟雾病是一种不明原因引起双侧颈内动脉末端或大脑前动脉、大脑中动脉起始部动脉内膜，缓慢增厚导致动脉管腔逐渐狭窄以至闭塞的慢性脑血管病。颅内血运重建手术可以改善烟雾病的症状和长期预后[1]，但其存在手术技术难度高，有一定的合并症以及对出血型烟雾病治疗不肯定等局限，因此迫切需要寻找其他治疗烟雾病的有效手段。有研究[2]表明，高压氧(hyperbaric oxygen therapy, HBOT)治疗效果儿童缺血型烟雾病有效，但是对成人烟雾病疗效尤其是其安全性的研究甚少。现将自2009年3月至2016年12月首都医科大学附属复兴医院收治的13例成人烟雾病的临床资料进行了回顾分析和随访，现报告如下。

1 对象与方法

1.1研究对象

回顾性纳入首都医科大学附属复兴医院高压氧科收治的13例成人烟雾病病人，病人全部符合日本烟雾病研究委员会的诊断标准[3]。13例烟雾病病人中，男性6例，女性7例，年龄20～62(42.8±12.8)岁，缺血型8例，出血型5例。缺血型病人中累及双侧半球有4例，累及一侧半球4例，有5例此次发病接受了脑血管重建手术，1例4年前曾接受脑血管重建术，此次对侧再次出现缺血性卒中，未再接受手术，4例血运重建手术后出现新发脑梗死。出血型病人中3例单纯脑室出血，1例基底节出血破入脑室，1例颞叶合并脑室出血，均经过血肿清除及或脑室穿刺引流手术。

1.2HBOT治疗方案

采用国产高压空气舱，升压20 min，稳压吸氧60 min，稳压压力为0.2 MPa，稳压期间使用吸氧面罩或头盔吸入纯氧，减压25 min，每天1次，10次1个疗程。

1.3神经功能缺损评估

采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS)，由主管医生分别于HBOT前后进行评估。采用改良Rankin量表(Modified Rankin Scale, mRS)评分，mRS评分0～3分为预后良好，4～6分为预后不良，由专人在90 d后门诊或电话随访。出现新发卒中包括：短暂脑缺血发作、脑梗死和脑出血。

2 结果

2.1HBOT前临床表现

缺血型病人8例均合并有肢体运动障碍，有7例合并意识和认知功能障碍，6例合并失语，NIHSS评分最低6分，最高30分。出血型所有病人均合并意识和肢体运动功能障碍，3例合并失语，NIHSS评分最低8分，最高25分。

2.2HBOT治疗次数、治疗效果、不良事件和预后

HBOT治疗次数最短5次，最长40次。8例缺血型病人中有7例症状有不同程度好转，1例无效，其中4例意识功能明显恢复，2例部分恢复，言语障碍完全恢复1例，部分恢复4例，未恢复1例，运动功能完全恢复1例，明显恢复4例，部分恢复2例，未恢复1例。2例在HBOT治疗期间再次新发脑梗死，其余无新发脑血管事件。NIHSS评分最低4分，最高30分，90 d后5例恢复良好。5例出血型病人症状均有不同程度好转，其中意识功能明显恢复4例，部分恢复1例，失语有2例明显恢复，1例部分恢复，3例运动功能明显恢复，2例部分恢复，HBOT治疗过程中均未出现新发脑血管事件，NIHSS评分最低1分，最高11分，90 d后均恢复良好。

3 讨论

烟雾病可以表现缺血型和出血型，临床表现主要有意识、认知、言语和肢体运动功能障碍等。与儿童烟雾病相比，成人烟雾病出血型占一半以上，缺血型也更容易出现脑梗死，所以临床症状往往较重[4]。在本研究中，所有出血型病人经过手术治疗后转至高压氧科时仍然均存在不同程度意识和认知障碍。本组中8例缺血烟雾病病人中5例此次发病进行了血运重建手术，但是术后4例出现了手术同侧或对侧的新发缺血病灶，转到高压氧科时4例仍然处于重度意识障碍，目前认为缺血型烟雾病术后出现脑梗死的机制是：术中受血动脉夹闭时间过长，过度灌注综合征和术后血压管理不佳等[5]。

本组的缺血型病人HBOT治疗最短5次，最长40次，除了1例恢复不佳外，其余均取得一定治疗效果，其中对于HBOT治疗前NIHSS评分较低的效果最明显，同时未进行手术的病人90 d预后均恢复良好，考虑因为进行手术重建的病人术后均出现新发脑梗死，所以恢复相对较差。既往研究[2]显示，HBOT对于儿童缺血型烟雾病治疗有效，并与治疗次数呈正相关。目前认为HBOT治疗缺血型烟雾病的可能机制为：提高缺血脑组织的氧分压，扩大氧气弥散距离，改善脑组织能量代谢和改善血-脑脊液屏障通透性等机制发挥脑保护作用等[6-9]。另外本组的1例病人在进行HBOT之前反复发作短暂脑缺血发作，经过抗血小板等药物治疗仍未改善，在进行HBOT过程中未再发作，所以笔者认为，HBOT还可能通过促进新生血管和侧支循环的建立，从而提高脑组织对缺氧的耐受性。

目前对于出血型烟雾病的HBOT治疗鲜有报道。本组出血型病人中3例为单纯脑室出血，2例为脑实质内出血破入脑室，在进行HBOT前神经功能受损均较严重，尤其是以意识和认知功能障碍为主，HBOT治疗最短5次，最长30次，意识和认知功能均有明显好转，言语和运动功能也有不同程度好转，所有病人90 d预后均恢复良好。既往研究[7]表明，HBOT治疗脑出血的机制是通过促进血管新生而增加受损脑组织的氧供，促进血肿吸收以及增加神经细胞和组织的再生和增生[10-12]。

目前临床应用HBOT治疗烟雾病尤其是出血型烟雾病仍然有争议，因为在高压力的状态下可能会诱发再出血和缺血事件。本研究结果显示，出血型烟雾病病人在HBOT过程中没有出现新发出血，随访90 d也没有再出血的发生。研究[4]显示，烟雾病发生的出血原因可能与大脑前动脉闭塞和颅内继发动脉瘤有关，而HBOT对这些均没有显著影响。缺血型2例在治疗过程中再次出现新发脑梗死，其中1例血管重建手术后出现左侧额颞顶大面积脑梗死，到高压氧科时仍然处于深度昏迷中，同时合并肺部感染，电解质紊乱和营养不良等合并症，新发梗死灶还是在此次发病的同侧，笔者考虑可能与病人血管条件和一般状况较差有关。另1例是以双侧额叶脑梗死发病，此次行左侧颞肌贴敷术，当高压氧治疗15次时突发左侧下肢肌力下降，MRI示：右侧颞顶叶新发脑梗死，考虑原因是右侧半球未行血管重建手术所致，故继续高压氧治疗，共行40次高压氧治疗，未再出现新发脑血管事件。

本组结果显示HBOT可以有效减轻缺血型烟雾病术后脑梗死和出血型烟雾病术后的临床症状，同时可以改善其90 d的预后，除2例外HBOT治疗期间未见明显新发脑血管事件发生。但是由于本组病例多数都是术后病人，所以尚无法显示HBOT对烟雾病本身的疗效，同时样本量比较小，随访时间较短，所以也无法说明HBOT的长期疗效和安全性，未来还需要质量高的大样本研究来进一步观察。

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Applicationofhyperbaricoxygentherapyonmoyamoyadiseaseinadultpatients

Wang Yong, Li Haidong, Liu Jie, Gao Yali, Lu Minjie, Zhang Xiaoxiao

(DepartmentofHyperbaricOxygen,FuxingHospital，CapitalMedicalUniversity,Beijing100038,China)

ObjectiveTo investigate the application of hyperbaric oxygen therapy(HBOT) on moyamoya disease in adult patients.MethodsThe consecutive adult patients with Moyamoya disease admitted in the Department of Hyperbaric oxygen, Fuxing Hospital，Capital Medical University from March 2009 to December 2016 were enrolled. The clinical features, effect after HBOT and cerebrovascular events during HBOT were analyzed. The clinical follow-up duration was 3 months. The National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) was used to score neurological deficit. The Modified Rankin Scale (mRS) was used to score the prognosis of patients.ResultsA total of 13 adult patients with moyamoya disease were enrolled into this retrospective study, including 8 cases of ischemic lesion and 5 cases of hemorrhage lesion. In patients with ischemic lesion, 4 patients were bilateral hemispheres involvement and 4 patients were unilateral involvement, 5 patients were treated with revascularization surgery and complicated with cerebral infarction. In patients with hemorrhage lesion, 3 patients showed ventricle hemorrhage, 2 patients showed cerebral hemorrhage broken into ventricles, and all these patients were treated with evacuation of hematoma /or ventriculopuncture. The neurological deficit scores of all patients were poor before hyperbaric oxygen therapy. The number of HBOT ranged from 5 to 40 sessions. The clinical symptoms of 12 patients were improved after HBOT, 1 patient was invalid, 2 patient re-showed cerebral infarction during HBOT, 10 patients had good prognosis at 3 months(mRS≤3).ConclusionHBOT can effectively reduce the postoperative symptoms of moyamoya disease in adult patients and improve prognosis at 90th days, meanwhile HBOT does not significantly increase the occurrence of cerebrovascular events.

hyperbaric oxygen therapy; moyamoya disease; adult; cerebral infarction; cerebral hematoma; progonosis

时间：2017-10-14 16∶06

http://kns.cnki.net/kcms/detail/11.3662.R.20171014.1606.010.html

10.3969/j.issn.1006-7795.2017.05.022]

R84

2017-02-14)

编辑 慕 萌