论五脏六腑皆令人咳—兼谈名医不治咳嗽

淦菊保龚向京

（1江西中医药大学研究生院2015级研究生南昌 330004；2江西中医药大学附属医院南昌 330006）

论五脏六腑皆令人咳—兼谈名医不治咳嗽

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（1江西中医药大学研究生院2015级研究生南昌 330004；2江西中医药大学附属医院南昌 330006）

五脏六腑；咳嗽；中西医；病因病机；临床表现；名医；诊治

咳嗽，中医认为既是一个独立的疾病，又是其他疾病的一个症状；西医则认为既是呼吸系统疾病的一个主症，也是其他系统疾病的一个兼症。其基本机制，中医认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也……，此皆聚于胃，关于肺”；西医则认为每一次非自主性咳嗽均由完整的反射弧构成。中医咳嗽按病因，以外感、内伤为纲：外感咳嗽以《河间六书》中“寒、暑、湿、燥、风、火”六气为因；内伤咳嗽以脏腑为纲，气血、痰饮、情志、药毒等为目。西医咳嗽以病程为据，将咳嗽划为急性（＜3周）、亚急性（3～8周）、慢性（＞8周）三类。急性咳嗽于普通感冒最常见；亚急性咳嗽于感染后咳嗽（PIC）最常见；慢性咳嗽多属内伤咳嗽，病因繁多，在我国主要有咳嗽变异型哮喘（CVA）、鼻后滴漏综合征（PNDS）、胃食管反流性咳嗽（GERC）和嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）[1]，其中CVA与慢性咳嗽密切相关，是慢性咳嗽的主要病因[2]。五脏六腑生理相联、病理相关，五脏六腑皆令人咳是中医“天人合一、形神一体、五脏一体”观在咳嗽病理上的体现，富有系统论的思想和整体观念，代表着现代生命科学的发展方向。下面对其病因、病机、症候、诊断、治疗，从中西医两个角度进行简述，以期对“五脏六腑皆令人咳”有一个比较全面的认识，从而对“名医不治咳嗽”这一“处世名言”有一定的理解。

1 从中医论五脏六腑皆令人咳的病因与发病机制

1.1 五脏六腑咳的病因现代中医仍宗《景岳全书》“咳嗽之要……一曰外感，一曰内伤而尽之矣。”认为咳嗽成因一为外感，二为内伤。

1.1.1 外感病因即六淫邪气，经口鼻、皮毛侵袭肺系。诚如《河间六书·咳嗽论》所云：“寒、暑、燥、湿、风、火六气，皆令人咳。”六淫致病常以风为先导，可夹寒、夹热、夹燥，表现为风寒、风热、风燥相合为病，但临床以风寒多见，多具表证和咽痒。

1.1.2 内伤病因是西医慢性咳嗽的主要原因，包括饮食不当，情志不畅，劳逸失调，久病体虚，它脏相干，邪毒等。这些因素均可导致脏腑功能失调，进而产生气滞、痰饮、瘀血等内生邪气。内生邪气犯肺也可致肺气不利产生咳嗽，成为新的致病因素。慢性咳嗽也可由外感诱发，结合临床，外内合邪是慢性咳嗽的重要病因。

1.2 五脏六腑咳的病机“聚于胃，关于肺”是五脏六腑咳的病机总纲，出自《素问·咳论》：“五脏六腑皆令人咳……此皆聚于胃，关于肺。”与胃有关，一指胃承受内因，即经文所说的“寒饮食入胃”；二指胃通过经脉将寒饮食产生的寒气传递给肺造成肺寒。与肺有关，一指肺主咳，也就是经文所说的“五气所病：心为噫，肺为咳，肝为语……”二指肺是内外病因的承受者：其中内因是寒气通过肺经到肺，外因是邪气一从皮毛入肺、二从其它脏腑入肺；三指肺的宣发肃降功能失调。“外内合邪，肺失宣降”是五脏六腑咳的基本病机。

1.2.1 五脏咳机制（1）肺咳机制：一方面，寒饮食入胃（内因）产生寒气，寒气沿肺经入肺产生肺寒；一方面，正值秋令，邪气首犯皮毛（外因），皮毛为肺之外应，然后邪气因肺合皮毛而入于肺。结果内外合邪，造成肺气宣降失司，上逆作咳。（2）肺外四脏咳机制：非秋所主的时令，如“乘（遇上）春肝先受邪，乘夏心先受邪，乘至阴脾先受邪，乘冬肾先受邪”，四脏受邪后传与肺引起咳嗽。其邪传经络基础：“心经，复从心系却上肺；肝经，复从肝，别贯膈，上注肺；脾经，复从胃，别上膈；肾经，上贯肝膈，入肺中。”

1.2.2 六腑咳机制人体富有整体性，脏腑之间均有经脉络属的表里关系，它们之间生理相联、病理相关，故《内经》有言：“五脏之久咳，乃移于六腑。”咳虽为肺症，但因百脉朝会于肺，他脏腑病变均会波及于肺而致肺气上逆作咳，故张志聪注曰：“肺主气而位居尊高，受百脉之朝会，是咳虽肺证，而五脏六腑之邪皆能上归于肺而为咳。”

2 从西医论五脏六腑皆令人咳的病因与发病机制

2.1 五脏六腑咳的病因咳嗽的产生与反复发作，西医强调由多种因素引起，这些因素常常相互交织，综合作用。其中外部因素主要有：吸入物、感染、饮食、气候变化（六淫）、运动、药物等；内部因素如：精神因素、高敏体质、全身性疾病等。

2.1.1 外部因素（1）吸入物：特异性吸入物有花粉、尘螨、真菌、毛屑等；非特异性吸入物如氨气、甲醛、二氧化硫等。此外，对某些职业性咳嗽患者，其特异性吸入物还有邻苯二甲酸酐、甲苯二异氰酸酯、乙二胺、蛋白酶、淀粉酶、青霉素及蚕丝等。（2）感染：病原微生物如病毒、细菌、支原体等感染机体后，引起呼吸道黏膜损伤，气道反应增高，咳嗽敏感性增强。蛔虫、钩虫感染也可引起咳嗽。（3）饮食：食物过敏引发的咳嗽并不少见，婴幼儿期最易发生，但随着年龄增长消化功能逐渐完善，其咳嗽发生率相应减少。最常引起过敏的食物有麦类、鱼类、海鲜类、蛋类、乳类、大豆、花生、坚果及各自相应制品等[3]。（4）气候变化：气温骤升骤降、气压忽高忽低、湿度高低失常、空气离子突然改变均可激发咳嗽感受器引起咳嗽。转季气候落差如：冬春之交易患伤风咳嗽；春夏之交常见痰湿咳嗽；夏季高温、潮湿雨多，易患痰热或痰湿咳嗽；秋冬之交燥热相加，易患燥热咳嗽[4]。（5）运动：咳嗽患者有70%～80%于剧烈运动后诱发咳嗽，为运动诱发性咳嗽，即运动性咳嗽[5]。（6）药物：有些药物，如：血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）可引起干咳[6]；抗心律失常药胺碘酮可引起肺炎咳嗽；抗凝药肝素、华法林可引起肺出血咳嗽；利尿药氢氯噻嗪可致间质性肺炎急性发作；此外，色甘酸钠、对氨基水杨酸钠、呋喃妥因及某些抗肿瘤药：博来霉素、环磷酰胺、甲氨蝶呤等均可引起咳嗽[7]。

2.1.2 内部因素（1）精神因素：患者情志失常如焦虑、紧张、激动、怨恨、恼怒等，常可引起咳嗽发作、加重。多与皮层中枢调节、迷走神经反射、过度换气、胃食管动力有关[8]。（2）高敏体质：其指特别容易过敏的体质，其中对咳嗽敏感性升高者常引发咳嗽高敏感综合征（CHS）；咳嗽高敏感性有可逆性与持续性之分，前者见于感冒后咳嗽、ACEI类咳嗽、CVA及EB，后者主要见于不明原因的慢性咳嗽[9]。（3）全身性疾病：某些全身性疾病可以有慢性咽炎局部表现，进而引发咳嗽。这些疾病主要有：支气管炎、哮喘、消化不良、持久便秘、肝病、糖尿病、心脏病及慢性肾炎等。

2.2 五脏六腑咳的病机西医认为，咳嗽是一种重要的防御性神经反射，每一次非自主性咳嗽反射均由完整的反射弧参与完成，咳嗽反射弧由外周咳嗽受体、迷走传入神经、咳嗽中枢、传出神经和效应器（喉、膈肌和胸腹部肌群等）五部分构成。目前，咳嗽高敏感性的机制尚未完全清楚，但气道炎症、瞬时受体电位（TRP）通路激活和咳嗽中枢易化，被认为参与了咳嗽高敏感性的发生过程[9]。咳嗽受体（CRs）为迷走神经感觉末梢，有机械受体和化学受体两类，既分布于喉、气管、支气管等呼吸道组织，也分布于外耳道、鼓膜、胸膜、心包、隔肌和食道等组织（与中医“聚于胃，关于肺”相吻合）[10]。机械受体有快适应刺激受体（RARs）和慢适应伸展受体（SARs），均属迷走神经有髓鞘纤维（Aδ纤维），既接受呼吸道吸入物、分泌物的直接刺激，也接受呼吸道内径、长度、压力等动态刺激。化学受体为迷走神经无髓鞘纤维（C纤维），感受各种化学及炎性刺激。此外，两类受体之间有相互调节作用，如C纤维受刺激后既可直接将冲动传入中枢，又可经由轴突于局部释放神经肽、P物质等，引起支气管痉挛、腺体分泌增多、血管扩张、黏膜水肿和炎症反应，后者进一步激活RARs，使咳嗽反射加剧和持续[11]。咳嗽受体被激活后，冲动沿着迷走、舌咽、三叉传人神经传至脑干孤束核，经延髓咳嗽中枢整合，后沿传出神经由脑干下传至膈神经、脊髓运动神经、直达呼吸肌、腺体，完成咳嗽反射及黏液清除功能。期间大脑皮层对延髓咳嗽中枢具有调控作用[10]。

3 从中医论五脏六腑皆令人咳的证候表现

尽管脏腑咳嗽病因繁多、病机复杂，但总以咳嗽兼一个或多个脏腑证候为特点。《内经》从脏腑与咳嗽的病理关系出发，描述了：五脏咳以疼痛为特点，六腑咳以泄为特征。

3.1 五脏咳证候表现肺咳之状：咳嗽而有喘息声，气虚者，咳而无力，阴虚者，干咳少痰，口燥咽干，甚则痰中带血；肝咳之状：咳嗽时面赤，胸胁胀痛，甚则不可转，转则两胁下满，或咳引小腹而痛；心咳之状：咳嗽则心痛，喉中梗塞不利，甚则咽喉肿痛，或气逆乘心，烦闷欲绝，少时乃定，定后又发；脾咳之状：咳则右胁下痛，阴阴（隐隐）引肩背，甚则不可以动，动则咳剧，或中满腹胀、心痛不欲食；肾咳之状：咳则腰背相引而痛，甚则咳涎，或喘满，或咳而耳聋。

3.2 六腑咳证候表现《内经》认为：六腑咳乃因于五脏咳日久不愈，通过经脉移行于相表里的六腑所致，其症候除咳嗽外，伴有一个或多个脏腑功能失调的症候。如：胃咳之状：咳嗽伴呕吐，呕剧则蛔虫窜出；胆咳之状：咳嗽伴呕胆汁；大肠咳状：咳嗽伴遗屎；小肠咳状：咳嗽伴矢气；膀胱咳状：咳嗽伴遗尿；三焦咳状：咳嗽气喘，脘腹胀满，不欲饮食，涕涎增多，面部浮肿。

4 从西医论五脏六腑皆令人咳的临床表现

4.1 五脏咳临床表现肺咳：咳嗽，喘气，伴不同程度的呼吸困难，或咳而无力，或声音嘶哑，或咳如鸡鸣，或干咳少痰，或痰中带血，或喉中咯血，或痰如泡沫，或痰如黄脓，咳嗽伴发热多见于急性上、下呼吸道感染、肺结核、胸膜炎等；肝咳：咳嗽时面赤，牵引两胁疼痛，甚则躯体不能转侧，转则两胁部胀满，或咳引小腹而痛，或面部、掌心潮热、夜间盗汗，可有乏力、纳差、消瘦、失眠、月经紊乱等全身症状；心咳：咳嗽兼心中痛，喉咙梗塞不利，甚则咽喉肿痛，或烧心，或心烦，或胸闷，呈发作性，遇劳则发；脾咳：咳则右胁下隐隐作痛，可向肩背放射，神衰嗜卧，面色痿黄，腹胀黄肿不欲食，身重难以转动，动则咳剧；肾咳：咳嗽，腰背咳痛，听力下降，时见干咳，动辄气喘，咯痰清稀，痰味带咸，夜尿频多，或五心烦热、腰膝酸软、梦遗滑精，或胸腹满胀、不得平卧。

4.2 六腑咳临床表现胃咳：咳嗽伴呕吐，可呕出蛔虫；胆咳：咳嗽伴呕吐苦汁；大肠咳：咳嗽伴便秘、腹胀、大便失禁；小肠咳：咳嗽伴打屁，屁随咳而来，咳停则止；膀胱咳：咳嗽伴小便失禁；三焦咳：咳嗽气喘，脘腹胀满，不欲饮食，多痰，面目浮肿。

5 从中医论五脏六腑皆令人咳的诊断与治疗

5.1 五脏六腑咳的诊断五脏咳多处于咳嗽初期阶段，各脏经脉气血失调，咳多兼痛；六腑咳多处于久咳不愈的后期阶段，各腑经脉多气虚失固，咳多兼泄。

5.1.1 五脏咳的诊断肺咳：咳而喘息有声。伴咽痒、清涕、恶寒无汗、痰白清稀为风寒，伴咽痛、尿赤、身热、痰黄粘稠为痰热，伴咳嗽无力为气虚，干咳少痰，口燥咽干，甚则痰中带血为阴虚燥咳；肝咳：咳时面赤，胸胁胀痛。伴脘痞纳减、情志不畅为肝郁乘脾，伴性急易怒、痰黄口苦为肝火犯肺，伴胸胁刺痛、面青舌暗为气滞血瘀，伴腰膝酸软、潮热盗汗为肝肾阴虚，伴形寒肢冷、痛引小腹为肝寒；心咳：咳嗽兼心痛，喉梗咽肿。伴心烦口干、心惊不寐、口舌生疮为心阴虚，伴口唇青紫、舌质紫暗为心血淤阻；脾咳：咳嗽兼右胁下痛，向肩背放射。伴少气乏力、纳少便溏为脾肺气虚，伴痰多色白、清稀易咯、气喘胸闷为痰湿阻肺；肾咳：咳引腰背而痛，咽作咸，痰黑。伴气短自汗、小便频数为肾气虚，伴面色苍白、畏寒肢冷为肾阳虚，伴五心烦热、腰膝酸软、梦遗滑精为肾阴虚。

5.1.2 六腑咳的诊断咳嗽伴呕吐为胃咳；伴呕吐胆汁为胆咳；伴遗屎为大肠咳；伴矢气为小肠咳；伴遗尿为膀胱咳；三焦咳以咳而腹满纳呆为诊断要点。

5.2 五脏六腑咳的治疗咳证既可以由脏传腑，也可由腑传脏，究竟是脏先病还是腑先病；是脏病传腑还是腑病传脏，可从咳的发病过程去了解、分析。咳嗽原因虽多，但与肺、胃的关系最为密切，以肺、胃为核心的脏腑辨证有利于咳证的辨证施治。

5.2.1 五脏咳的辨证施治肺咳：种类繁多，需区别对待，分型治之。如：风寒咳嗽，祛风散寒，寒去则咳自止；风燥咳嗽，祛风润燥，风去肺润咳则自止；痰湿咳嗽，祛痰化湿，痰湿化则咳自止。对于虚证之咳，往往兼夹气、血、阴、阳等不足，临症以某一种亏虚为主，虚证得补，咳则自止。肺咳针灸治疗：以肺俞、中府、太渊、列缺、关元、足三里为主穴，根据兼夹选取配穴。心咳：心阴虚者，方用玄妙散；心经火郁者，用导赤各半汤、凉膈散去硝黄加黄连、竹叶；风温袭肺，引动心包火逆者，用心咳汤。肝咳：以咳嗽伴胁痛为特征。明·秦景明《症因脉治》：左关弦数或弦急，肝经有热，泻青各半汤；寒热往来，宜柴胡饮子；左关弦细或弦涩，肝经血少，加味加味逍遥散主之；肝经有寒，方如温经汤、暖肝煎等。脾咳：咳嗽多伴有痰多，或痰味甜，腹胀纳呆，大便稀溏。明·秦景明：肺有热者，家秘泻白散；脾胃热积，栀连二陈汤；肺气不足，生脉散；土不生金，四君子汤；有痰，六君子汤；虚热，加丹皮，山栀；热甚加栀、连；痰湿阻肺，二陈汤合三子养亲汤加白术、厚朴、杏仁。肾咳：多伴有动辄气喘，咯痰清稀，味咸，腰膝酸软，耳鸣，夜尿频多。秦景明：劳伤肺气，金不生水，生脉散，合四君子汤；左尺滑数，真水不足，知柏天地煎；真阴涸竭，人参固本丸、三才丹（天冬、人参、熟地）；右尺虚软，肾气不足，生脉散；真阳不足，八味丸主之。

5.2.2 六腑咳的辨证施治《素问·咳论》并未论及治疗六腑咳的药物，在运用穴位治疗时，仅有“治脏者，治其俞；治腑者，治其合；浮肿者，治其经”的记载。夏斌[12]认为：六腑咳的发病规律是脏之久咳，循经传于表里之腑；脏病多虚，腑病多实；脏病以补为本，腑病以通为补。因此六腑咳病情总在虚实夹杂；病机不离脏病传腑；治宜补虚泻实；方药重在调和。《医学心悟》以止嗽散随证加味治疗六腑咳，颇有见地。止嗽散原为外感咳嗽经解表宣肺咳仍不止而设。功可解表宣肺，止咳化痰。全方温润和平，有启门驱贼之势，除阴虚燥咳外诸咳皆宜。夏斌认为：胃咳病机为脾咳传胃，通降失调，肺胃气逆；治宜止咳化痰，降逆和胃；当予止嗽散合二陈汤加乌梅、川楝、干姜、黄连治之。胆咳病机为肝咳传胆，疏泄太过，胆肺犯胃；治宜调气止咳，清胆和胃；当予止嗽散合小柴胡汤加杏仁、苏子治之。大肠咳是肺咳传大肠，肺肾气虚，大肠不约；治宜补气止咳，涩肠固脱；当予止嗽散合四神丸加白术、赤石脂治之。小肠咳为心咳传小肠，清浊不别，肺胃小肠气机紊乱所致；治宜消食化痰，降气止咳；当予止嗽散合三子养亲汤加芍药治之。膀胱咳是肾咳传膀胱，肺肾气虚，膀胱不约；治宜补气纳气，止咳化痰；当予止嗽散合肾气丸加半夏治之。三焦咳乃脏之久咳传于三焦，运化失司，气逆水停；治宜补中泻肺，通利三焦；当予止嗽散合异功散、苓桂术甘汤加减治之。

6 从西医论五脏六腑皆令人咳的诊断与治疗

西医咳嗽按病程分急性、亚急性、慢性三类咳嗽，与中医按病位分类的五脏六腑咳无一一对应关系。大致上，急性、亚急性咳嗽与肺咳，慢性咳嗽与脏腑咳，上感与外感，慢性咳嗽与内伤咳嗽，CVA与哮喘，GERC与胃咳，心源性哮喘与心咳，肾源性哮喘与肾咳，有许多关联。咳嗽是机体重要的防御性反射，但反复剧烈的咳嗽会影响作息，甚至引起气胸、支气管破裂、纵隔气肿、术后崩裂等并发症。治疗应针对病因病机，原因不明的慢性咳嗽从阻断TRP通路激活（如薄荷醇）[9]、减轻气道炎症（如地塞米松）及降低咳嗽中枢易化（如P物质拮抗剂）三个角度考虑。临床诊疗中应依据病史首先确定咳嗽类型，参考2015年我国《咳嗽的诊断和治疗指南》[13]进行规范诊治。

7 何以“名医不治咳嗽”？

“名医不治咳，治咳丢脸面”本是中医界从古代流传至今的一句戏说之言。它有两层含义：一是从处世来看，有些名医把名声看得很重，心里清楚咳嗽虽为小病，有时却很棘手，担心一旦失手，会影响自己的名声；二是从病因病机来看，咳嗽病因繁多，病机复杂。即便现代西医对咳嗽的病因病机也有许多未阐明之处，命名为特发性咳嗽或不明原因咳嗽，更何况两千多年前的中医呢？其实，中医“黑箱”理论，早在公元前就提出，“五脏六腑皆令人咳……此皆聚于胃，关于肺”，一语道出咳嗽的基本病因病机，与两千年后关于咳嗽病因的“受体学说”、关于咳嗽病机的“反射弧”相吻合，显示出中医学“系统论”思想的先进性与超前性。咳嗽难治不是难在用药，而是难在辨证，难在找出病因来。中医认为肺体属金，像一口钟，钟非叩不鸣。六淫之邪从外面叩它会鸣，饮食情志、脏腑内伤之邪从里面叩它也会鸣。其结果是：咳嗽患者，虚实夹杂，寒热难辨，表里难分，病因不明，病机不清；纵然你是名医，也难免一头雾水，难以下药，要么为了保住名声对症治疗，先敷衍几天再慢慢寻思对策，要么就只有苦心孤诣，寻思些许理由不治了。总的来说，“名医不治咳嗽”缘于：咳嗽一病，一则肺为娇脏，二则外邪易触，三则病因繁多，四则病机复杂，五则容易复发。

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R256.11

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10.13638/j.issn.1671-4040.2017.04.072

2017-01-05）

#通讯作者：龚向京，E-mail：gongxiangjing@126.com