42例腹腔镜直肠癌根治术并发症分析

李江海, 鲍传庆, 李建平

(江苏省无锡市第三人民医院 普外科, 江苏 无锡, 214041)

42例腹腔镜直肠癌根治术并发症分析

李江海, 鲍传庆, 李建平

(江苏省无锡市第三人民医院 普外科, 江苏 无锡, 214041)

腹腔镜; 直肠癌根治术; Miles术; 并发症

腹腔镜低位直肠前切除术(LAR)是最常用的保肛术式，其他术式还包括经前会阴超低位直肠前切除术(APPEAR)、经骶直肠切除术、经括约肌间切除术(ISR)、经肛门结肠肛管吻合术(Parks术)和改良肛管结肠脱出切除术(Bacon术)。LAR术完全遵循全直肠系膜切除(TME)的概念，其特点[1-2]是在直视下锐性分离盆腔脏层和壁层之间的间隙，即沿着直肠系膜外缘无血管区锐性分离，直达肛提肌水平，将直肠系膜全部切除，同时还强调保护性功能及膀胱功能所依赖的自主神经。TME必须保证直肠系膜的完整性、直肠系膜周边切缘(CRM)阴性及直肠远端系膜切缘(DMM)阴性。其中CRM是直肠局部复发、远处转移及长期生存率的重要影响预测因子。本院2013年7月—2016年12月完成LAR术42例，现将术中、术后并发症及防治措施报告如下。

1 临床资料

本组42例LAR术患者，男29例，女13例，年龄49～84岁，平均年龄63.3岁。术后病理分期Ⅰ期5例, Ⅱ期19例, Ⅲ期15例, Ⅳ期3例。

所有病例术前均采取肠道清洁措施，包括术前无渣流质饮食1～2 d, 口服甲硝唑1～2 d, 术前晚口服肠道清洁剂(主要成分为硫酸镁)及大量开水(一般不少于3 000 mL), 术前晚及术晨各清洁灌肠1次。术前30 min静滴2代或3代头孢菌素。麻醉采用气管插管全麻，头低脚高截石位, CO2气腹压力维持在12～13 mmHg, 脐上10 mm TROCAR戳孔为观察孔，左、右中腹腹直肌外侧缘各置5 mm戳孔。置入镜头首先观察腹腔内各脏器、肠系膜、腹膜有无浸润或转移灶，有无腹水形成。用超声刀于骶岬前切开腹膜，沿Toldt筋膜向上游离至肠系膜下动脉根部，向下沿直肠右侧切开腹膜至直肠膀胱陷凹。保护右侧输尿管，沿骶前间隙游离直肠。锐性切断乙状结肠和侧腹膜的粘连，向右侧牵拉直肠、乙状结肠，沿乙状结肠、直肠左侧腹膜切开。进一步游离肠系膜下动脉根部，切除脂肪及淋巴组织，用Hem-o-lock夹闭二道后切断。进一步游离腹膜后间隙、骶前间隙，注意保护盆底神经丛。切断双侧韧带，切开Denonvilliers筋膜，沿间隙游离至直肠前与精囊之间(女性在直肠生殖膈平面)，游离直肠至癌灶下方。用End-o-GIA于肿瘤下约3 cm闭合且离断。消除气腹，取右下腹3～4 cm斜切口入腹，将近端直肠、乙状结肠提出腹壁，切除乙状结肠系膜，于肿瘤上缘10～15 cm离断肠管，残端内置吻合器底钉座，回纳腹腔，暂时闭合右侧切口。重新建立气腹，扩肛四指后从肛门置入吻合器，经直肠残端穿出中心杆，和上段作端端吻合。向盆腔内注水及肛门内注气，检查有无盆腔内漏气现象。必要时可将右下腹切口预置缝合线后用乳胶管将末端回肠牵出，备造口用。

术中及术后15 d内各项并发症的发生率为11.9%(5/42), 其中出血3例(7.1%), 吻合口瘘1例(2.4%), 输尿管损伤1例(2.4%)。

2 讨 论

腹腔镜术式治疗直肠癌具有微创、疗效好、恢复快等优点，容易被患者接受，同时由于腹腔镜的放大作用，能够更加清晰地观察局部微观解剖结构，特别是盆腔内各解剖层次，做到少出血甚至不出血。各种辅助器械的应用能够克服腔镜下操作带来的不便，但器械操作导致的手感缺乏是腔镜手术最显著的缺点之一。

林国乐等[3]报道腹腔镜直肠癌根治术较易损伤左侧髂静脉、肠系膜上下血管及骶前静脉丛，其中最危险的是骶前静脉丛出血，常见原因是手术时暴露欠佳，游离层次过深。正确方法是以超声刀在左骶前筋膜间隙疏松组织锐性游离，不盲目粗暴操作。一旦不慎损伤骶前静脉丛先采用纱布压迫止血，出血处可同时充填可吸收止血材料、蛋白胶等，一般能够有效止血。也有学者[4]建议凡士林纱布填塞压迫骶前间隙比较可靠，术后5～7 d再逐一拔出。如采取电凝止血有时反而增加出血。肠系膜上静脉及其分支管壁较菲薄，夹闭时可稍带周围结缔组织，否则夹子容易脱落引起大量出血。

吻合口瘘是此类手术较常见而后果严重的并发症。如瘘口附近引流不畅或炎症不易控制，大多需要进行末端回肠造口术。常见原因有吻合处张力较大、肠管血运障碍、吻合口附近肠管旁软组织未充分游离“裸化”等，后者造成脂肪等软组织嵌入吻合端引起吻合口不愈合。另外，使用直线切割闭合器钉合直肠残端后，再行端端吻合时其钛钉可能造成切割不全，为吻合口瘘的发生留下隐患。故当术中对以上操作有怀疑，应及时预防性造口。本组有4例行末端回肠预防性外置，但因未发现瘘形成故而不需要切开造口。术中常规留置肛管有利于直肠液气体排出以及减轻吻合口张力，从而起到预防及治疗吻合口瘘的作用。术后常规肠外营养(TPN)支持，供应充足能量的基础上每日静滴白蛋白20 g, 以减轻吻合口术肿。常规抗生素应用5 d左右，必要时加用生长抑素减少消化液生成。对于吻合口有顾虑的病例，手术结束时盆底放置双套管，术后持续生理盐水滴注冲洗腹腔，每日注意观察引流液的性状。一旦出现吻合口瘘，此种冲洗治疗能够促进瘘口尽快愈合。

输尿管损伤是大肠手术常见的并发症之一，固然与输尿管位于腹膜后且与结直肠邻近相关，但作者认为还有以下原因: ① 对输尿管解剖不熟悉，尤其在腹腔镜下操作时位置关系、解剖层次较难把握，导致误伤。②术中使用超声刀、电刀时动作过大，或者损伤血管后电凝止血或钳夹止血未充分暴露视野，造成输尿管损伤。③术中及时发现输尿管损伤后，立即施行输尿管修补术，可以请泌尿外科医师协助解决，必要时放置输尿管支架。术后注意观察尿液颜色性状，检查B超或尿路造影了解是否形成管腔狭窄及输尿管瘘。

直肠癌患者多为中老年人，术后出现性功能障碍很容易被忽视。但随着微创观念日渐深入人心，以及对术后生活质量的要求日益增高，如何尽量避免性功能障碍越来越受到重视。手术时容易损伤的神经主要有腹下神经和骨盆内脏神经[5]。腹下神经属于交感神经，在骶岬水平分为两支，沿盆侧壁下行形成下腹下丛，参与负责射精过程。骨盆内脏神经属于副交感神经，随骶神经出骶前孔，再沿盆丛分支支配负责勃起功能。腹下神经粗大而位置固定，术中游离后重点保护，切勿损伤主干。骨盆内脏神经细小，易在骶前间隙游离时损伤，此时应紧贴直肠系膜后方潜行向下，尽可能保持骶前疏松组织及骶前筋膜完整。此外，离断直肠侧韧带应于盆筋膜脏、壁二层之间的间隙进行，切勿过度靠近盆侧壁，否则易损伤盆腔植物神经丛。但若肿瘤侵犯上述神经时，还是以根治性切除为首要原则。

[1] köckerling F, Gastinger I, Schneider B, et al. Laparoscopic abdominoperineal excision of the rectum with high ligation of the inferior mesenteric artery in the management of rectal carcinoma[J]. Endosc Surg Allied Technol, 1993, 1: 16-19.

[2] 魏东. 低位直肠癌外科治疗现状与展望[J]. 世界华人消化杂志, 24(21): 3238-3247.

[3] 林国乐, 邱辉忠, 肖毅. 腹腔镜技术在大肠癌手术中的应用[J]. 医院研究杂志, 2007, 36(2): 34-36.

[4] 刘灏. 腹腔镜结直肠癌手术医源性损伤[J]. 肿瘤学杂志, 2006, 12(6): 457-459.

[5] 李亚平, 王健, 郑成军. 腹腔镜结直肠癌根治术并发症分析[J]. 医学信息, 2010, 23(9): 3337-3339.

R 735.3

A

1672-2353(2017)23-220-02

10.7619/jcmp.201723091

2017-06-19