双极电凝镊在扁桃体被膜外切除术中的应用

李亚波, 顾兴华, 朱 敬, 陈 燕, 卢炳红

(江苏省靖江市人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 靖江, 214500)

2017-05-19

湖北省自然科学基金项目(2015CFB85)

双极电凝镊在扁桃体被膜外切除术中的应用

李亚波, 顾兴华, 朱 敬, 陈 燕, 卢炳红

(江苏省靖江市人民医院 耳鼻咽喉科, 江苏 靖江, 214500)

双极电凝镊; 扁桃体被膜外切除; 出血

扁桃体切除术作为治疗慢性扁桃体炎和扁桃体肥大的有效手段，是耳鼻咽喉科的一项常规技术，其手术技巧及操作难度不高。影响手术质量的关键因素包括控制术中出血、减少副损伤、减轻术后疼痛和避免术后出血。本研究采用双极电凝镊行扁桃体被膜外切除，疗效确切，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2011年5月—2013年9月在本科行双侧扁桃体切除手术的患者72例。入组标准: ① 反复发作的急性扁桃体炎(1年内发作次数≥5次)和扁桃体肥大影响吞咽和呼吸者; ② 排除手术禁忌证; ③ 由同一位高年资主治医师完成手术。将研究对象随机分成对照组和试验组各36例。对照组男18例，女18例; 年龄9～47岁，平均(26.1±1.5)岁; 慢性扁桃体炎者21例，扁桃体肥大者15例; 病程0.5～3年，平均(1.5±0.9)年。试验组男20例，女16例; 年龄10～45岁，平均(26.8±1.2)岁; 慢性扁桃体炎者23例，扁桃体肥大13例; 病程0.5～3.5年，平均(1.8±1.3)年。2组患者年龄、性别和病程比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

手术均采用经口气管插管全身麻醉。患者取仰卧位，垫肩，戴维斯开口器暴露口咽部。对照组用镰状刀沿扁桃体和腭舌弓交界处的边缘自上而下切开黏膜，血管钳分离、暴露扁桃体上极，用剥离子沿扁桃体被膜向下分离至下极，圈套器摘除扁桃体后创面压迫止血，对于明显出血点以双极电凝镊止血或缝扎止血。

试验组选择镇江恒生涓恩医疗器械有限公司生产涓恩牌一次性不黏双极电凝镊(前端有水通道的出水口)，输出功率设定20～25 W。以镰状刀切开腭舌弓黏膜，向上分离暴露扁桃体上极包膜，将腺体向中线牵拉，紧贴扁桃体被膜以双极电凝镊精细解离，在解离过程中持续低流量滴水。对于被膜与咽缩肌瘢痕黏连严重处，电凝后用组织剪贴着扁桃体被膜剪开，解离至下极仅余部分三角皱襞的黏膜组织，充分电凝后以圈套器摘除，创面几乎无活动性出血。

2组患者术后均选用头孢二代抗生素预防感染3 d, 临时使用二乙酰胺乙酸乙二胺静脉滴注1次，术后6 h开始进温流食，术后2周内半流质饮食，术后5 d出院，出院后随访2周。

1.3 观察指标

记录2组患者的手术时间、术中出血量、术后咽痛程度和持续时间、术后出血的发生率。① 手术时间均从切开黏膜开始至止血完毕。② 术中出血量按吸引器中的出血量+术中使用的标准棉球数量计算，直径约1 cm的棉球浸透而不滴血计为1 mL[1], 计算吸引器中的出血量时试验组需要减去术中滴入的生理盐水量。③ 采用NRS数字疼痛强度量表进行术后咽痛程度评分: 0分表示无疼痛, 4分以下表示轻度疼痛, 4～7分表示中度疼痛, 7～10分表示重度疼痛, 10分表示极度疼痛[2]。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差表示，组间比较采用t检验，计数资料采用χ2检验,P<0.05为差异有统计学意义。

1.5 结果

试验组手术时间为(21.1±10.3) min, 术中出血量为(12.7±6.1) mL, 显著优于对照组的(32.1±13.9) min和术中出血量(26.5±6.9) mL(P<0.05)。试验组患者术后咽痛持续时间为(4.23±1.19) d, 对照组为(6.61±1.45) d。对照组中剧烈疼痛5例，重度疼痛10例，中度15例，轻度6例，无痛0例; 试验组中剧烈疼痛1例，重度疼痛4例，中度12例，轻度14例，无痛5例。试验组疼痛强度显著低于对照组(P<0.05)。对照组术后出现原发性出血2例，继发性出血1例, 2例通过肾上腺素生理盐水棉球局部压迫后血止, 1例通过1%地卡因表面麻醉下电凝止血。试验组均未发生原发性和继发性出血。

2 讨 论

扁桃体为腭扁桃体，位于腭舌弓和腭咽弓之间，分为内侧面、外侧面、上极和下极。内侧面游离朝向咽腔，外侧面为结缔组织所形成的被膜包裹，与咽腱膜和咽上缩肌相邻。在扁桃体被膜与咽腱膜之间有一潜在的间隙，此间隙内多为疏松结缔组织，血管分布少，层次清楚。在暴露扁桃体上极后紧贴其被膜解离，可将纤维结缔组织和毛细血管网保留在咽缩肌表面，不损伤咽缩肌，出血较少，术后创面伪膜均匀、菲薄，疼痛反应轻，愈合快。传统的剥离术虽也沿着扁桃体包膜分离，但因操作粗糙，特别对于炎症反复发作的扁桃体，组织黏连严重，分离时创面渗血较多，术野不清导致的盲目剥离更易损伤咽缩肌和扁桃体周围血管网，术中需要反复压迫止血，延长了手术时间，副损伤增大，咽肌、血管断端和神经末梢的暴露，二次接触含菌及含酶唾液造成患者术后咽痛严重[4], 且因术中止血不充分或腺体残留而易导致原发性出血。

利用双极电凝镊紧贴扁桃体被膜进行精细地止血和解离，术野清晰，术中出血量少，不用更换手术器械，有效缩短了手术和麻醉的时间，术后因止血确切而极少发生原发性出血。即使对于黏连严重的扁桃体，分次电凝后以组织剪贴扁桃体被膜松解瘢痕，副损伤小，基本无出血。由于双极电凝的叶片绝缘，仅镊尖之间传导电流，电凝时仅在两镊尖之间的组织受到电流的热效应作用，而镊尖外的组织少受或不受影响，且在解离过程中持续滴水可有效降低镊尖接触组织的温度，最大程度地减少热损伤，有利于扁桃体窝创面的愈合。双极电凝镊的热凝固作用主要集中在扁桃体的被膜表面，几乎不损伤咽缩肌和分布在咽缩肌的神经末梢，扁桃体被膜外的扁桃体周围静脉丛和纤维结缔组织受热后蛋白胶原变性，形成薄层覆盖于扁桃体窝，保护了创面，减轻了术后疼痛的程度，缩短了疼痛的时间。

[1] 徐磊, 朱鹃芬, 程雷. 成年人扁桃体切除术三种手术方式的临床比较[J]. 山东大学耳鼻喉眼学报, 2016, 30(6): 49-52.

[2] 胡仁健, 何鹏飞, 赵治勇. 扁桃体坏死脱落大出血钛夹止血体会[J]. 耳鼻咽喉-头颈外科, 2011, 15(1): 144-145.

[3] 庹华为, 黄志纯, 王丽芬. 扁桃体手术的演变和进展[J]. 国际耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2015, 39(2): 112-115.

[4] Georgalas C C, Tolley N S, Narula A. Tonsillitis[J]. BMJ Clin Evid, 2009, 2009: 0503-8.

R 766.18

A

1672-2353(2017)19-161-02

10.7619/jcmp.201719055

收稿日期: 2017-04-28