两种不同微创技术治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较

史晓鹏, 王志荣, 汪志芳, 陆爱清, 王素春, 陈 勇

(江苏省张家港市中医医院 骨科, 江苏 张家港, 215600)

两种不同微创技术治疗单节段腰椎间盘突出症的疗效比较

史晓鹏, 王志荣, 汪志芳, 陆爱清, 王素春, 陈 勇

(江苏省张家港市中医医院 骨科, 江苏 张家港, 215600)

椎间盘镜; 椎间盘镜下腰椎间盘摘除术; 微创手术; 腰椎间盘突出症

腰椎间盘突出症为腰部常见的疾病，盘源性腰痛经典的手术方式为单纯椎间盘摘除术[1-3]。椎间盘镜下腰椎间盘摘除术(MED)是治疗腰椎间盘突出症的一种微创手术方法，具有创伤小、恢复快的优点[4-6]。随着骨科微创技术的快速发展, Quadrant可扩张通道进行微创摘除腰椎间盘应用广泛[7-8]。本研究对2009年1月—2011年12月本院97例腰椎间盘突出症患者分别采用MED手术与Quadrant通道下微创手术治疗，近期疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

97例患者均有典型的腰腿痛症状和神经定位体征，经过系统的保守治疗无效。入院患者按随机化原则分组，分别行 MED 手术和 Quadrant 微创手术。MED组49例，男27例，女22例，年龄19～61岁，平均39.3岁; 腰椎间盘突出节段: L4/528 例, L5/S121 例; 病程 6～72个月，平均 22.3个月; 髓核突出位置为中央型12例，旁中央型31例，极外侧型6例。Quadrant 组48例，男27例，女21例，年龄18～63岁，平均40.2岁; 腰椎间盘突出节段: L4/526例, L5/S122例，均为单节段腰椎间突出症; 病程6～68月，平均20.8月; 髓核突出位置为中央型13例，旁中央型32例，极外侧型3例。

1.2 手术方法

MED手术: 手术过程为常规MED腰椎间盘摘除术过程[6]。术毕生理盐水反复冲洗工作通道，硬膜外注入透明质酸钠2 mL, 皮内缝合切口，必要时放置引流管。

Quadrant微创手术: 患者采用俯卧位，手术床置脊柱弓形架利于患者腹部悬空。首先精确定位: 使用定位针经C形臂X-ray机透视确认病变椎板间隙，体表标记。术野安尔碘消毒，铺单后以定位针为中心做约2.0 cm纵向切口，切开皮下、腰背筋膜。沿导针逐级插入扩张套管，测量深度后选择合适的Quadrant通道到达椎板间隙，予以适当撑开，扩大手术视野，自由臂固定，连接冷光源，按照“内短外长”的原则安装侧方撑开叶片，进一步撑开两侧肌肉[9]。术者直视下依次显露上下位椎板、椎板间隙和黄韧带。辨识椎板间隙大小和椎间盘突出类型，酌情咬除上位椎板下缘以及关节突内侧的部分骨质便于显露黄韧带。进一步剥离和切除黄韧带直至显露受压神经根和部分硬膜囊。神经拉钩牵开神经根，显露突出的椎间盘，仔细摘除突出的椎间盘组织，髓核钳夹取病变椎间盘组织，反复探查椎间隙和椎管内，确认突出椎间盘组织摘除彻底。术毕生理盐水反复冲洗工作通道，透明质酸钠注入椎管内，皮内缝合切口，必要时放置引流管。

1.3 术后处理

MED组和Quadrant组患者术后均接受输液、镇痛、卧床和对症治疗，根据患者实际情况酌情使用抗生素。次日在医师指导下开始直腿抬高和腰背肌功能锻炼。术后48 h均可以在腰围保护下逐步坐立和行走。

1.4 术后随访

记录患者手术实施时间、术中失血量、切口长度、卧床时间、临床症状和体征变化、平均住院时间等。所有患者经门诊复查完成随访，并记录VAS评分变化。采用改良MacNab分级评定疗效[10]: 优: 症状完全消失，恢复原来的工作和生活; 良: 有稍微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响; 可: 症状减轻，活动受限，影响正常工作和生活; 差: 治疗前后无差别，甚至加重。

2 结 果

所有患者术后恢复顺利。手术切口均Ⅰ期愈合。MED 组术后平均随访18.9月, Quadrant 组平均随访19.6月。MED组手术时间、切口长度、术中出血量、平均住院时间依次为(95.0±10.2) min、(2.0±0.5) cm、(112.3±35.7) mL、(9.3±1.2) d, Quadrant组依次为(63.0±3.9) min、(1.6±0.3) cm、(126.8±29.1) mL、(8.7±1.6) d。MED组手术时间显著长于Quadrant组(P<0.05)。MED组术前、术后、末次随访时的VAS评分依次为(7.6±1.1)、(5.2±0.5)、(4.2±1.2)分, Quadrant组依次为(7.8±1.3)、(5.4±1.0)、(3.9±1.1)分。2组患者各时间点VAS评分比较无显著差异(P>0.05)。患者疗效评定按改良MacNab标准进行, 2组随访结果优良率分别为97.96%、97.92%。

3 讨 论

椎间盘镜下椎间盘摘除术(MED)于1997年由Smith和Foley[4]首先报道应用于临床。内镜微创手术与传统开放手术相比，具有手术切口小、术中出血少、患者接受力强、术后康复快、疤痕反应小等诸多优势[4-6]。MED的操作要求较高，在显微内镜辅助下利用特制的微创工具有效摘除椎间盘组织，由于器械可操作空间狭窄，并且缺乏周围视野的对比，术野内容通过电视屏幕投射后缺乏立体视觉，扁平化的术野对操作者的技术难度要求非常高，导致了手术时间操作相对较长。同时，由于内镜技术的学习进展曲线长，对操作者的培养也存在一定的难度，需要一个较长的成长曲线。

Quadrant 可扩张通道系统是在 X-Tube 技术基础上发展而来的，其工作原理是通过逐级套用可扩张的套管来达到撑开并建立工作通道的目的，为整个手术操作过程提供一个较 MED更大的手术视野工作通道。Quadrant 操作通道可满足肉眼下的直视操作，无需同关节内镜一般手眼分离训练要求，既达到了微创摘除椎间盘的手术目的，又降低了学习者入门的要求[11-12]。同时 Quadrant 摒弃了 MED 技术的局限性，利用独特的“烧瓶样”可扩张设计可进一步向腰椎不稳、椎体骨折、椎管狭窄等腰椎退变性疾病推广应用。虽然 Quadrant 通道具有独特的“烧瓶样”可扩张设计，但在单纯椎间盘摘除术中通常无需做到“上小下大”锥形扩张，仅仅需保持通道底部和入口宽宽度一致即可满足手术操作，顺利摘除椎间盘，快速结束手术。

滕海军等[7]报道采用Quadrant通道微创技术治疗邻近双节段同侧腰椎间盘突出症22例，患者手术出血少，住院时间短，术后疗效优良。汤智勇等[8]报道采用Quadrnt通道治疗腰椎间盘突出症60例，与经典的传统手术方法比较，手术切口明显减小，与传统手术的治疗效果相同。虽然Quadrant通道具有较多的优点，但也有自身的局限。Quadrant通道下微创手术由于切口小的限制，因此术中需要更精准的显露。当通道纵向深部扩张时，“烧瓶样”锥形显露手术目标区，暴露术野后，切口两侧的肌肉将会内陷进而阻挡术者视线，因此需要额外加用侧方挡板叶片达到撑开辅助的目的[9]。作者不断总结，结合实际操作经验，不断改进侧方挡板建立技术，最后采用了适合显露通道形状的“内短外长”的侧方挡板叶片。

总之, Quadrant可扩张通道下行腰椎间盘摘除术也是一种安全有效的微创手术方法，与 MED手术疗效相近，但可缩短学习时间，有利于医师的快速成长。

[1] 侯树勋, 李明全, 白巍, 等. 腰椎髓核摘除术远期疗效评价[J]. 中华骨科杂志, 2003, 23(9): 513-516.

[2] 陈学明, 刘亚东, 许崧杰, 等. 单节段腰椎间盘突出症单纯髓核摘除术后10年以上随诊观察[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2011, 21(8): 644-649.

[3] 姚潇生, 唐天驷, 李洪久. 腰椎间盘突出症两种术式远期疗效比较[J]. 苏州大学学报: 医学版: , 2006, 26(1): 142-143.

[4] Smith M, Foley K. Microendoscopic discectomy[J]. Tech Neurosurg, 1997, 3: 301-307.

[5] 张春霖, 唐恒涛, 于远洋, 等. 腰椎后路椎间盘镜手术及疗效分析[J]. 中华骨科杂志, 2004, 24(2): 84-87.

[6] 陆爱清, 袁士明. 经脊椎后路椎间盘镜下腰椎间盘摘除术治疗腰椎间盘突出症[J]. 临床和实验医学杂志, 2007, 12(6): 120-121.

[7] 滕海军, 王亮, 郭志良, 等. Quadrant通道下与椎间盘镜下治疗双节段腰椎间盘突出症的比较分析[J]. 中国矫形外科杂志, 2012, 20(13): 1161-1164.

[8] 汤勇智, 王贵清, 蔡显义. Quadrant微创系统治疗腰椎间盘突出症[J]. 中国矫形外科杂志, 2011, 19(19): 1609-1611.

[9] 王志荣, 陆爱清, 杨惠林, 等. Quadrant通道下TLIF术治疗复发性腰椎间盘突出症的疗效分析[J]. 中国脊柱脊髓杂志, 2014, 24(2): 121-126.

R 681.5

A

1672-2353(2017)19-145-02

10.7619/jcmp.201719047

2017-03-16

汪志芳