开放止血带止血控制策略在全膝置换术中的应用效果评价

高剑锐, 冯德宏, 吴沼锋

(江苏省无锡市人民医院 骨科11A, 江苏 无锡, 214000)

开放止血带止血控制策略在全膝置换术中的应用效果评价

高剑锐, 冯德宏, 吴沼锋

(江苏省无锡市人民医院 骨科11A, 江苏 无锡, 214000)

全膝关节置换术; 止血带; 效果

全膝关节置换术(TKA)的整个围术期常伴随大量的出血，其出血量与手术技能和患者自身因素有关。因手术涉及广泛的软组织松解和大面积的松质骨截骨，有大量出血的病变基础，需要输血纠正贫血。术中开放止血带止血的目的是减少术后隐性失血量，减少术后输血。作者自2013年1月改变部分手术技巧，术中松止血带止血，获得了良好的临床疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

随机选择膝关节的骨关节病患者50例，男32例，女18例，左侧28例，右侧22例，年龄58～78岁，平均(69.0±9.0)岁。随机分为A、B组各25例，相关基础病变专科治疗病情稳定后给予全膝关节置换术治疗。

1.2 治疗方法

有15例患者为全麻，另外35例为连续硬膜外麻醉，均采用仰卧位。麻醉成功后，驱血止血带充气，采用膝前正中纵向皮肤切口约20 cm, 皮下向膝关节内侧显露，采用股内侧肌入路。彻底切除髌下脂肪垫及内外侧半月板、前交叉韧带，选择性切除滑膜及髌上囊，松解软组织和关节囊。依次行胫骨及股骨远端截骨，股骨远端截骨时保持膝外翻5～7 °，外旋3 °。胫骨关节面切除以胫骨平台最低点远端 1～2 mm截骨。截骨厚度限制在8～10 mm, 保持截骨面后倾5 °。利用试模调试，选定合适型号的试模，安装后测试下肢力线，关节活动度(屈膝11°, 过伸5 ′)以及内外翻平衡。冲洗后以相应大小的假体植入、骨水泥固定，待骨水泥干固后A组松止血带，彻底止血后冲洗伤口，逐层严密关闭伤口，弹力绷带加压包扎。B组待骨水泥干固后冲洗伤口后，逐层严密关闭伤口，弹力绷带加压包扎。2组均未放置引流管。

1.3术后处理

术后2组常规使用抗凝血药物低分子肝素，抗生素使用3～5 d, 术后3 d、1周、2周复查血常规。术后第2天开始应用CPM机进行功能锻炼，一般从30 °开始，每天增加5～10 °, 根据患者恢复情况于出院前应达到90 °以上。术后第3天在帮助下床边站立，术后1周扶助行器开始行走锻炼。

2 结 果

本研究患者手术时间80～100 min, 术中失血120～200 mL, 平均150 mL, 术后第2天更换辅料。术中均未给予输血治疗，术后根据第3天血色素低于70 g/L的情况给予输血红细胞悬液300 mL。本组50例患者获1～3个月随访，平均2个月，均未给于输血治疗，切口均无感染，膝关节活动正常。术前血红蛋白数值与术后第3天、1周、2周血红蛋白均值比较显示, A组术后血红蛋白的下降值为(14.5±6.2) g/L, 显著低于B组的(20.8±9.2) g/L(P<0.05)。2组手术时间、术中出血量无显著差异，术后A组渗血量较B组显著减少，A组膝关节肿胀程度较B组显著减轻。

3 讨 论

全膝关节置换术日益成熟，手术成功率不断提高。但膝关节置换术可造成大量出血。由于手术涉及广泛的软组织松解和大量的松质骨截骨，因而失血量大。据报道[1]平均的血红蛋白下降可以达到3.85 g/dL。为减少出血量，骨科医生在围术期的各个环节应用不同的方法来解决出血的问题。术中局部应用氨甲环酸能有效降低的平均术中出血量为441 mL[2]。同时认为外用氨甲环酸减少术后失血，并不增加血栓栓塞并发症的发生率[3]。术中使用的髓内定位破坏髓内血管，导致术后失血量更大，使用自体骨栓密封股骨开孔能有效地减少术后出血[4]。局部应用肾上腺素能减少术中出血[5]。对于术中止血带的应用，也有不同的意见。有学者[6]报道为避免止血带的并发症，在全膝关节置换术中不使用止血带恢复更快, TKA未使用止血带与止血带的使用可以减少血栓栓塞。2组失血比较无显著差异[7]。

全膝关节置换术中，更多的医生常规使用止血带，止血带的使用能够减少术中出血，能够保证手术野的清晰，但用止血带时间过长会导致缺血再灌注损伤，从而影响膝关节功能。还可导致局部肌肉组织缺血水肿，导致神经进一步受到压迫，神经局部缺血缺氧，代谢紊乱，导致神经损伤。Aktas E等[8]报道，从生化和功能结果来判定，TKA中止血带间隔20 min可以减轻缺血再灌注损伤，保持较好的功能。因此缩短使用止血带，发生相关并发症风险会明显降低[9]。A组患者在手术开始前使用止血带，直至假体放置结束后释放止血带，然后创面止血，关闭切口，加压包扎。B组患者从术前开始使用止血带，直至缝合切口，加压包扎后释放止血带。在整个手术过程中都使用止血带，因此术中出血量最低。但2组术后膝关节隐性失血有差别。隐性失血是指全膝关节置换术后创面渗液，蓄积在关节腔内或组织间隙内。隐性失血的存在可导致患者全身血红蛋白急剧下降，对于合并存在多种基础疾患的老年患者，缺血、缺氧等耐受性较差，极易影响生命体征稳定。同时，隐性失血的存在可导致术后关节腔内积血、感染概率增加及术后发热等并发症。研究[10]显示，术后红细胞因手术创伤、应激、麻醉等因素而导致脂质过氧化增强，导致红细胞破坏增加，存活能力下降，这也是导致术后隐性失血的原因之一，全膝关节置换术后隐性出血是影响患者术后脏器功能稳定及术后患肢功能恢复的主要问题[11]。如何在不增加术后肺栓塞风险的前提下，减少术后出血已经成为临床术后患者膝关节功能恢复的主要影响因素之一[12]。采用股内侧肌入路的膝关节术中失血较少，患者的预后更好[13-14], 术后1周内疼痛较轻，能较早进行主动直腿抬高运动及较早膝关节屈曲到90°。因此，开放止血带止血控制策略可以缩短止血带的应用时间，控制术中出血，减少术后隐性失血、膝关节的肿胀、输异体血、神经损伤。能尽快恢复关节功能。

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R 684

A

1672-2353(2017)19-132-02

10.7619/jcmp.201719041

2017-04-18