碎裂QRS波在冠状动脉病变方面的研究进展

王城超 综述 谈剑诚 审校

碎裂QRS波在冠状动脉病变方面的研究进展

王城超 综述 谈剑诚 审校

碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）是近年来提出的一项重要的无创心电学指标。fQRS波最常见于冠心病患者，fQRS波的出现和变化，对急性心肌梗死的诊断、心肌灌注情况的判断、冠状动脉病变程度的预测、风险的评估和预后判断等都有比较大的参考价值，且越来越多的研究发现当冠状动脉病变发生程度较轻时，却较早出现fQRS波，这对于早期诊断冠心病有很大的提示作用。本文就碎裂QRS波在冠状动脉病变方面的研究进展作系统阐述。

碎裂QRS波；冠状动脉病变；心电图

碎裂QRS波（fragmented QRS，fQRS）对冠心病患者的心肌瘢痕、死亡率和植入ICD患者的心律失常事件均有较好的预测价值，同时在一定程度上也可以代表非缺血性心肌病和Brugada综合征患者预后不良，fQRS波对预测SCD风险和指导结构性心脏病、Brugada综合征患者选择合适的治疗装置也有重要的临床价值［1］。近年来随着冠心病急性冠脉综合征诊断和治疗手段的不断提高，Q波型心肌梗死的发生率是有所下降的，但是另外两种心肌梗死（非Q波型和非ST段抬高型）的发生率有显著增加，而且即使有些患者发生过心肌梗死，但在后来的随访中仍然得不到陈旧性心肌梗死的诊断，这部分人群约占2／3［2］。针对这一发展趋势，谭麒荣等［3］总结出一个新的诊断方法，即运用fQRS波对心脏事件如心律失常、心力衰竭的发生进行较好的预测。在临床中应高度重视心电图合并fQRS波的心肌梗死患者，警惕各种心血管事件发生的可能。鉴于该内容的重要性，本文就近年来fQRS波在心肌梗死方面的理论研究和临床应用进展进行综述。

1 fQRS波的定义

fQRS波的心电图概念最早是由Das等［4］在2006年提出来的，所表达的意思是在排除完全性或不完全性束支阻滞后，存在一个或多个导联新出现或已经存在各种形式的QRS波三相或多相［2］。QRS波呈现在心电图上的宽度反映的是心室内的传导时间，而且QRS波在很大程度上关系着除极的同步性，心室除极越同步，QRS波越窄，反之越宽。

2 fQRS波的形成

有学者认为心室去极化的向量受到缺血以及心肌纤维化瘢痕的共同作用，导致局部心室肌发生电活动的改变，这是fQRS波电生理基础形成的原因［5］。目前普遍的认知是fQRS波的形成源于心肌的去极化过程中部分心室肌传导出现延迟或中断［6］。王文娟等［7］对fQRS波形成的生理机制研究发现fQRS波在健康成人中比较常见，多发生在下壁导联，它的发生与年龄和性别有关，与自主神经功能紊乱、温度变化及心率等因素也有着密不可分的关系，现在针对fQRS波的发生机制存在着很多不同的说法，但是相对而言比较认可的有：心肌细胞很多局部的梗死，心肌瘢痕的存在，梗死部位和周围带的传导阻滞，以及坏死细胞的互相阻抗，这些都是相关因素。钟易红等［8］研究阐述存在多灶性的心肌梗死区、被纤维组织包裹的岛样肌组织有一定活性，由于缺血导致传导缓慢，所以除极时会有延迟，心室电活动就会不同步，整个除极受到影响，从而形成QRS波终末传导的延缓或出现不规则的fQRS波。

3 fQRS波对冠脉病变的提示意义

Kocaman等［9］对184例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急诊直接经皮冠状动脉介入治疗，根据术前心电图是否出现fQRS波将患者分为两组，有fQRS波组峰值心肌酶水平及肌钙蛋白水平显著高于无fQRS波患者；fQRS波组患者发病到梗死相关动脉开通时间显著长于无fQRS波组患者，且冠状动脉病变程度重，为多支病变。fQRS波组患者常见的罪犯血管是左前降支闭塞，常提示其近端闭塞且梗死面积较广泛。Guo等［10］针对183例非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者，对他们的冠状动脉造影结果进行综合分析：多支血管病变的发生率在fQRS组中是明显高于无fQRS组的，也就是说使用是否存在fQRS波来探究多支血管病变有统计学意义（P＝0.002）；病变的患者fQRS波组发生率高于无fQRS波组，考虑与前降支供血范围大，其闭塞造成梗死面积较大，相对应的心电图易出现fQRS波相关，这与Kocaman等［9］的研究结果有一定的类似，另外也可能是因为多支血管病变已经造成心肌缺血或已有心肌坏死，再次心肌缺血或坏死加重原先的病变，所以得出fQRS波多发生在多支血管病变的基础上。也就是说只要有fQRS波的出现，在某种意义上提示着有一定程度的血管病变，至于这个病变与fQRS波之间的联系，值得我们探究。

3.1 fQRS波与冠脉病变位置的关系

李星虹等［11］发现fQRS波常累及的血管是回旋支及右冠，fQRS波在各个心壁之间发生的概率从高到低依次为下壁、侧壁和前壁。姚剑珩等［12］研究也同样发现fQRS波的发生在下壁的概率要高于其他各壁，与上述结论是一致的，这对临床指导诊断冠心病具有重要意义。周江花［13］不仅支持下壁是fQRS波的高发室壁，还提出发生的机制是因为下壁存在着部分区域是同时受到左、右冠状动脉的供血，当心肌坏死并形成纤维环的过程中，心绞痛便会发生，最终导致向量的改变，下壁fQRS波就这样形成了。

3.2 fQRS波与冠脉病变的数量及Gensini积分的关系

林晓明等［14］研究发现fQRS波总的检出率受到病变范围的影响，双支病变和三支病变所涉及的病变范围比较大，所以fQRS波检出率要高一些，但是单纯比较该两者的检出率差异无统计学意义，既然病变范围直接影响着检出率，就可以得出检出率与病变冠脉数目是呈正比关系的。然而分析不同部位病变血管的检出率也是无统计学意义的，说明了分布部位与fQRS波的产生没有直接联系。Shimizu等［15］研究得出，在应激性心肌病的患者急性期出现fQRS波与心肌损害密切相关，fQRS波可作为心肌损害的标志，国内外相关研究较少，具体价值需进一步探讨。李昕等［16］发现Gensini积分是影响冠脉病变的因素，当发现Gensini积分高的时候，对应的冠状动脉病变支数也会增加，其与fQRS波的符合程度也越好，所以通过fQRS波出现的导联与冠状动脉病变的血管有更准确的推断。

3.3 fQRS波与冠脉病变严重程度的关系

有学者提出fQRS波总的检出率会随着不同的狭窄程度而有所差异，fQRS波检出率在75%～99%与50%～74%的患者是没有明显差异的，然而在完全闭塞75%～99%与50%～74%间都有着明显差别，同时在fQRS波检出率与冠状动脉狭窄程度呈现一个线性关系，狭窄程度越高，检出率越低。究其原因，当血管发生完全堵塞的时候，存活的心肌细胞是比较少的，所以出现坏死性Q波的概率要比fQRS波大的多，如果不是严重的狭窄程度，就会存在比较多的心肌细胞，fQRS的检出率相对较高一些［14］。

4 fQRS波在冠脉病变中的诊断价值及预后的探索

韩晓慧等［17］一项前瞻性的研究表明，如果患者出现了fQRS波，就相应地存在着高心源性死亡和高非致死性心脏事件发生的风险，fQRS波可以作为一项新的评估心梗患者预后的无创心电指标。众所周知，心血管疾病患者死亡的重要原因就是发生了冠脉病变，目前通过急诊经皮冠脉介入治疗患者的生存率有了质的飞越。虽说如此，治疗后的患者再发生心血管事件风险的可能性还是很高的，因此如何在早期对这些高危患者进行识别显得非常有意义。我们为何要对fQRS波研究如此热烈，相比冠脉造影它是一种无创检测技术，而且经济、便捷、易操作，被广大患者所接受，通过它使得无创发现冠脉病变成为可能，这也是对生命的一种极大保护。

4.1 fQRS波在诊断NSTEMI患者中的价值

STEMI患者进行临床诊断的过程中，利用冠脉造影的方法，发现有超过90%的患者存在多支冠脉血管闭塞的情况，而在NSTEMI患者中，只有较低的几率发生冠状动脉完全闭塞，只有不到50%的患者存在二支或以上冠脉血管闭塞，此时患者具有较大的概率存在心肌灶性坏死的情况，fQRS波的出现概率较高，而病理性Q波则会较少出现［18］。如果患者发生了NSTEMI，虽然也会在一定程度上破坏心肌，但同时还会存活一部分心肌，能够缓慢传导除极活动，所以在心电图测试当中，会有不规则fQRS波产生，此时fQRS波就具有比病理性Q波更高的诊断敏感性。所以，对于一些不具备冠脉造影能力的医院，可以采取心电图fQRS波的方式对急性心肌梗死进行诊断。

4.2 fQRS波与Q波联合诊断冠脉病变的价值

陈利华［19］和童雨田等［20］研究表明，大多数的STEMI为Q波型心肌梗死，对其行冠脉造影手术，冠状动脉完全闭塞为87%；如果对非Q波型心肌梗死（相当于NSTEMI）者行冠脉造影手术发现仅为26%的冠状动脉完全闭塞，足以说明发生STEMI患者血管多为完全闭塞病变，出现病理性Q波的机会增加，而NSTEMI患者出现fQRS波的机会要大得多，究其原因可能为血管存在不规则狭窄病变，细胞呈非均质缺血坏死，出现岛状存活心肌。Dabbagh Kakhki等［21］研究表明，在急性心肌梗死的敏感性方面，病理性Q波确实要比fQRS波略胜一筹，但如果要论特异性及阳性预测值，病理性Q波就不如fQRS波，其对207例男性和269例女性患者，年龄在（57±12）岁的心电图分析显示，14.3%同时有fQRS波和Q波，30.7%有fQRS波，3.8%有Q波，在敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值方面，fQRS波分别为78%、65%、39%、91%，Q波则为61%、94%、76%、89%。如果要想敏感性和特异性、阳性预测值、阴性性预测值都有较高的可能，那么使病理性Q波和fQRS波联合应用不失为一个好办法。fQRS波作为一种新的心肌瘢痕的诊断工具，在特异性方面确实不如Q波，可是敏感性和阴性预测值都有很好的体现，它不能完全支持心肌瘢痕的存在，但它的预测价值就体现在陈旧性心肌梗死的排除上面，若是心电图上fQRS波和Q波同时出现，那心肌梗死诊断的特异性和阳性预测值就会有明显的提高。

4.3 fQRS波与冠脉病变预后的探索

Çiçek等［22］在一项研究中对213例患者进行冠状动脉心脏搭桥术，得出术后fQRS波的出现是远期心血管不良事件的独立预测因素这一观点，准确率在预测不良事件上可达70%，提示为阴性预测值可达94%。所以对于术后出现fQRS波的患者进行密切随访是非常有必要的。Bekler等［23］对302例急性冠脉综合征患者的研究发现：fQRS波组有更高的NYHA分级（P＜0.001）、更多的受累血管（P＝0.003）和更高的肌钙蛋白T水平（P＝0.026），得出fQRS波出现导联数是冠脉病变严重程度的独立预测因素（HR＝3.41，P＝0.016），从而肯定其在冠脉病变中的价值。心肌梗死后坏死的心肌会进行一个代偿性的纤维化瘢痕修复，而这些被修复过的瘢痕组织所形成的范围，所在的位置以及透壁程度直接影响着左室射血分数，Pietrasik等［24］的研究结果显示，如果患者心肌梗死后本身就存在Q波这一基础波形，即使出现了fQRS波，但是并不增加心脏事件的危险性，如果患者本身无Q波，一旦出现fQRS波则会增加心脏事件的危险性。所以说fQRS波是心脏事件的独立预测因素，心肌缺血程度、缺血范围，直接影响着心功能不全的发生率。对于LVEF而言，有fQRS波患者比无fQRS波急性心肌梗死患者低得多，从而表明LEVF是影响心力衰竭的因素［25］。

5 fQRS波的展望

在临床上我们应用常规12导联心电图检测心肌缺血、心肌梗死，在传统的方法中，我们通常用病理性Q波伴ST段抬高诊断急性心肌梗死。然而fQRS波的出现，可以很大程度上改变这一局面，它是一项无创性指标，对非Q波型急性心肌梗死、NSTEMI者有较大的检测意义。同时也能提高对各类高危患者的识别，并进行有效的干预治疗，可明显降低死亡率，提高患者生存率和心脏事件发生。简而言之，fQRS波的出现能提示心肌缺血的存在，而且冠状动脉病变支数与它的出现有着密不可分的关系。但是我们如果要对fQRS波进一步的危险分层，以及了解其对器质性心脏病的诊断和预后评估等问题，靠目前的研究程度是不够的。有研究表明，fQRS波发生时间与演变具有一定的规律性，当心肌细胞发生缺血时，fQRS波发生时间要比ST段出现改变的时间稍晚一些，因此针对该特点，加强fQRS波的检测显得很有必要，可以大大提高该疾病的检出率［26］，但是关于fQRS波和心电图相对应的冠状动脉病变支及心肌壁关系等一系列问题，需要临床进一步研究予以验证。

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Research progress on fragmented QRS complexes related to coronary artery disease

Wang Cheng-chao1，Tan Jian-cheng2（1.Wenzhou Medical University Renji College，Wenzhou Zhejiang 325035；2.Department of Cardiology，Shanghai Minhang District Central Hospital，Shanghai 201199，China）

Fragmented QRS（fQRS）is a newly introduced important non-invasive electrocardiographic parameter.fQRSmostly occurres in the patientswith coronary heart disease.Its emergence and changes are clinically valuable in diagnosing acutemyocardial infarction，judging the severity of myocardial perfusion，predicting the degrees of coronary artery lesions，making risk evaluation and prognosis judgmentof coronary artery disease，etc.Andmore andmore research found out thatwhen the degree of coronary artery lesion is relatively light，fQRSappearsmuch earlier.It is very helpful for early diagnosis of coronary heart disease.This paper systematically reviews on the latest research progress on fQRS related to coronary artery disease.

fragmented QRS；coronary artery disease；electrocardiogram

R540.41

A

2095－9354（2017）02－0139－04

10.13308／j.issn.2095－9354.2017.02.013

2017－02－27）

（本文编辑：郭欣）

325035浙江温州，温州医科大学仁济学院（王城超）；201199上海，上海市闵行区中心医院心内科（谈剑诚）

王城超，本科在读，主要从事全科医学研究。

谈剑诚，E-mail：18918163895＠189.cn