专科护士在血液净化护理单元中的工作及角色定位实践

唐红艳，袁海川*

（南京医科大学第一附属医院老年医学肾内科，江苏 南京 210029）

专科护士（specialist nurse）是在拥有执业资格的基础上，遵循相应职业标准，在某临床护理领域提供专门化服务的护士[1-2]。专科护士的角色定位（role definition）指护士在一定的系统环境下，在各种团队合作中拥有相对不可代替的专业定位[3]。其核心能力及角色定位是护理专科化可持续发展的基础，也是区别于通科护士的标志，是推动护理事业发展的原动力。血液净化专科护士是指在血液净化护理领域具有较高水平和专长的专家型临床护士[5]。为了推动了血液净化护理的发展，2008年起江苏省率先启动血液净化专科护士的培训。培训过程包括1个月的理论学习，2个月的临床实践，最后进行理论和实践操作考核、综述论文答辩，合格者被授予江苏省专科护士毕业证书。但血液净化专科护士如何在临床工作中发挥职能，在工作中的具体角色定位，仍然是此领域值得探讨改进的热点问题。本研究通过对江苏省人民医院15名血液净化专科护士进行临床工作现状的调查，分析血液净化专科护士日常工作内容和角色担当，探讨如何改善其临床管理，以促进本专业的可持续发展。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011年～2016年间参加江苏省血液净化专科护士培训基地（南京军区南京总医院培训点和江苏省人民医院培训点），并取得血液净化专科护士毕业证书的护理人员15名作为研究对象，均为女性，年龄33～47岁，学历均为本科。所有研究对象均知悉本研究的目的，并自愿参与本研究。

1.2 方法

1.2.1 采用小组访谈的方法收集资料。在江苏省人民医院专科护士沙龙活动时对血液净化专科护士小组成员进行访谈，根据研究目的制订访谈提纲。针对专科护士的问题是：（1）日常工作内容是什么？（2）工作强度和压力较非专科护士相比有无区别?（3）工作受支持情况，包括患者的支持情况、与医生的合作、与本科室领导、同事之间的合作、与其他相关科室的合作几个方面。（4）在临床工作中耗时最多的内容是什么？（5）Merritt等专家将专科护士的主要角色分为6个方面：直接护理提供者、协作者、教育者、咨询和顾问、研究者和管理者[6]。根据以上内容，您觉得自己主要承担了什么角色？访谈随受访者的回答逐步深入，访谈过程中结合情境对部分问题进行深入探究，确定访谈资料无新信息出现时，所收集资料达饱和状态，访谈结束。

1.2.2 资料分析方法。征得研究对象的同意后，对访谈进行全程录音，访谈结束24 h内，将访谈录音资料转录成文字并及时整理访谈笔记。采用归纳式代码和编码的方法对资料进行分析[5]，结合研究目的反复阅读访谈资料，选取体现专科护士工作的作用和阻碍因素的分析单元，包括其中的词、词组、段落和主题，并进行总结和归纳，进一步提炼和升华主题，最终构成专科护士的4项工作作用和2项阻碍因素。从访谈资料中总结专科护士日常工作，并分析各自所在护理单元的角色担当。

2 结 果

2.1 日常工作内容

2.1.1 血液净化治疗工作。最主要的工作是直接提供临床护理，其中占据比例最大、总耗时最多的部分是常规的血液净化治疗，包括血液透析，血液透析滤过，血液灌流；其次是连续性血液净化护理工作，这是导致专科护士经常加班的临床护理工作。还有当科室开展技术难度较高的特殊血液净化治疗时，如单/双重血浆置换、连续性配对血浆滤过吸附、胆红素吸附等，会首先让专科护士去执行。

2.1.2 疑难血管通路的使用和护理工作。主要包括疑难血管穿刺，新瘘的使用。在某些血管通路难以建立的时候，专科护士会与医师一起参与讨论方案的制定；在血管通路的使用过程中遇到的问题，非专科护士会向专科护士请教处理方法，但科室并没有相关规定或授权必须由专科护士处理此类问题。

2.1.3 特殊患者的护理工作。特殊患者包括急、危、重症患者、高龄导入透析的患者以及临终患者等，病情严重预后差或随时可能致死等等；均可导致此类患者及家属的一些特有的心理反应；都是由专科护士首先进行心理护理及血液净化治疗相关工作。

2.1.4 科室管理工作。15名专科护士中有5名已成为护士长，担任行政职务，很大一部分时间要从事科室管理工作，还有9名专科护士担任了护理组长，在主要完成临床血液净化治疗的同时也承担部分科室管理工作。

2.1.5 临床教学工作。接受访谈的专科护士专门负责代教的对象有新护士、从未接触过血液净化治疗的护士、进修护士以及专科护士的临床指导老师。有一名专科护士担任科室进修生总代教已经有5年了。在各自的护理单元中，护士长会有计划的安排专科护士给科室进行授课，希望有助于提升科室护理人员的理论知识水平。作为护士长，会有护理部安排的护理部级别以及医学院校的专业相关讲课。

2.1.6 科研工作。15名专科护士中，均为本科学历，其中有2名为研究生在读，有课题的为4名，均参加过课题申请项目；有2位专科护士申请了专科相关专利，其中一项专利已被厂商生产投入临床实用。每位专科护士都曾发表过专业相关的文章。

2.2 工作强度和工作压力

受访护士均表示，在完成专科护士培训后，工作强度和工作压力均较非专科护士时有所增加，包括工作量的增加，工作内容中对于技术难度要求的提高和危重患者的照护，还有来自科研教学的压力，以及科室和医院护理部对专科护士的期望。有一名专科护士在长期从事连续性血液净化护理工作，说到每周加班20小时是非常常见的。

2.3 受支持情况

2.3.1 15名受访专科护士表示，在临床工作的合作中，医生对专科护士的支持状况较前改善明显，会充分考虑专科护士反馈的病情变化和给予的建议。比如受访护士之一说到：有一位88岁女性患者，患者慢性肾功能衰竭，每周两次行CRRT两次，8 h/次，CVVH（置换液前稀释2000 ml/h+后稀释2000 ml/h）模式，已经连续3个月，详细回顾了患者的透析记录但和各项检验指标后专科护士发现，该患者透析开始前4 h血压低心率快且波动范围大；4 h后心率血压较平稳；患者每次透前后血尿素氮和肌酐变化较小，且呈上升趋势，于是向医生建议将患者治疗模式更改为CVVH4h+CVVHDF4 h，并阐述了相关理由，医生采取了她的建议，治疗结果显示患者病情好转，家属也很满意。在连续性血液净化的排班上，专科护士根据现有患者情况结合科室已有CRRT机和护理人力资源情况向医生进行建议，也得到了尊重和采纳。

2.3.2 在本科室护理人员方面体现在急慢性并发症的处理以及患者健康宣教方面，专科护士的意见能得到充分的尊重；在于科室护士长和其他科室的合作之间，专科护士对于患者病情相关的建议均能得到较充分的尊重，但有关与科室相关的决策方面，专科护士的建议只是作为参考意见之一。

2.4 在临床工作中耗时最多的内容，非管理岗为临床血液净化治疗工作，管理岗的专科护士表示耗时最多的为所在护理单元的日常管理事务。对于教学科研工作都是需要利用业余时间加班完成。由于血液净化治疗本身的工作性质和目前的人员配比，导致该岗位护士常常加班，所以相对应用在教学科研上的时间也有所减少。

2.5 在专科护士的角色承担上，英美等发达国家专科化起步早、研究日趋成熟,有许多相关文献可循，如Merritt等专家将专科护士的主要角色分为6个方面：直接护理提供者、协作者、教育者、咨询和顾问、研究者和管理者。未担任管理职责岗的受访护士表示自己主要承担的角色为直接护理提供者；已成为护士长的受访护士表示自己主要承担的角色是管理者。所有受访护士均认为在作为协作者、教育者方面是贯穿于临床日常工作中，主要体现在临床代教上。咨询和顾问方面，尤其是研究者方面还是有所欠缺的；保质保量的完成临床日常治疗、管理工作所需投入的时间和精力就已经很多了，如想争取自我能力的提升和更多的角色担当是必须投入更多的时间和精力。

3 讨 论

在工作中专科护士勇担重任，承担了难度大，风险高的工作，工作强度也有所增加，很能体现自身价值。所有访谈对象都认为专科护士培训对提升专科实践非常必要。扎实了理论知识和丰富了临床经验。在完成专科护士培训后，她们在科室发挥护理骨干的带头作用，并有更多机会成为科室的管理人员。

在目前的专科护士角色担当上，由于血液净化专科的工作性质和人员配比，专科护士角色多局限在患者的直接护理者及护理的指导者上，也能担任患者以及经验尚不丰富护士的教育者。但作为管理者，协作者方面专科护士还应争取更多的支持和合作，寻求更能提高工作效率的办法，激发专科护士的主观能动性，以利专科护士发挥更大的作用。关于科研者的角色，对于大多数专科护士而言，由于缺乏系统的科研思维以及知识体系，仅仅局限于将日常工作经验和特殊个案进行总结，虽然也是不可或缺的部分，但对于推动整个学科的发展还是远远不够的，所以还需要不断的努力，并进行相关的培训。

综上所述，本研究探讨了江苏省人民医院血液净化专科护士的日常工作以及角色担当。目前国内对于各专业专科护士的工作内容和方法尚未明确，张莉等[7]指出专科护士要扎根临床，真正把专业发展放在临床、放在患者身上，在工作中不断地总结经验，并将其形成指引，更重要的是形成科学的临床思维，切实体现专科护士的价值。在专科护士发展的初级阶段，怎样帮助专科护士将在临床工作中总结的经验形成指引，形成科学的思维，促进整个学科的进步，尚需专科护士们进一步探讨和努力，并争取管理层的支持和帮助，以利于专科护士更快更好地发展。

[1] 徐建鸣.中国护士核心能力的提出与应用[EB/OL].[2009-12-10].http://www.med66.com/html/ziliao/07/82/8341f1f8843306f42c6f36 80e0eaf9be.html. [2] 丛 丽.湖北省三级医院护理人员核心能力及相关因素调查与分析[D].武汉:华中科技大学,2011.

[3] Alexander MF,Runciman PJ.ICN framework of competencies for the generalist nurse:Report of the development process and consultation[R].Geneva:Jean-Marteau,2003:1-51.

[4] 薛 梅,陈蓉秀,孟宝珍.加强专科护士培养提升护理服务水平[J].中华护理育,2011,8(2):91-93.

[5] 刘华平.发展专科护理迎接新的挑战[J].中华护理教育,2008,5(2):10001.

[6] American Nurses Association. Advanced practice nurse.Competency statements.Association of Operating Room Nurses[J].AORN J,1995,61(1):67-69.

[7] 张 莉,彭刚艺,李杏崧,等.专科护士的使用及管理[J].护理学报,2009,16(5):26-28.