心理咨询个案报告分析

四川省德阳市人民医院（618000）刘敏 刘平

关键字：失恋；个体案例；合理情绪疗法

1 临床资料

1.1 人口学资料 陈某，男，23岁，某高等学府学生，研究生二年级。

1.2 个人成长史 陈某出生于江苏省一边陲小镇，独生子，家庭和睦，无重大疾病伤患。陈某从小就是个听话乖巧的孩子，成绩优异，父亲因常年做生意在外，母亲陪伴较多。高中毕业后以高分被一所本地高等学府录取，并顺利保研，成为一名研究生。陈某与女友是研究生同学，一年前相识并确立关系。

1.3 目前症状 据求助者自述，求助者自分手后，精神状态一直较差，经常感觉失落难过，夜晚失眠多梦，睡眠质量不好，近期学习态度极为不端正，内心极度不想上课，即使上课也无法集中注意力，身体偶有不适感，经健康检查显示正常。经咨询师观察，求助者自身的感知觉正常，意志力和行动力基本保持一致，思维逻辑能力良好，能够充分表达出内心的真实想法且表述清晰，愿意听取咨询师的意见并接受帮助，但情绪一直较为低落。

1.4 心理测验结果 经求助者同意，咨询师为求助者作出了如下的心理测验：抑郁自评量表（SDS）评测为56分（标准分53分），焦虑自评量表（SAS）评分为54分（标准分50分），表明求助者有轻度抑郁和焦虑症状，同时检测出求助者EPQ：E59；N43；P50；L30，表明求助者是偏外向稳定性人格。

2 主诉和个人陈述

求助者自述：自一年前，求助者与女友相识并确立关系后，一直相处和睦，关系良好。半年前双方家长见面，相谈甚欢，并约定先订婚，待双方孩子完成研究生学业后正式完婚，但因求助者母亲以学业问题反对而未能落实。女友因此事一直心生芥蒂，认为求助者母亲不喜欢自己，同时觉得求助者懦弱，没有主见。自此，求助者与女友争吵不断，且有越演越烈的趋势。一个月前，双方共同参加好友的聚会，求助者提醒女友不要饮酒，但女友非但不听，并公开指责求助者不会喝酒，没有男人味。求助者听后非常气恼，也当着朋友的面大声指责女友平时花钱大手大脚，并和某人私底下有不正当的关系。女友听后瞬间沉默不语，流泪不止，并提出与求助者分手。求助者与女友分手后心痛不已，认为双方均深爱着对方，但每次关心女友的时候，总会导致双方受伤，求助者自知自己的脾气不好，容易冲动，但争吵起来就无法控制自己的情绪。求助者分手后仍无法忘记女友，时常回忆起与女友在一起的幸福时光，曾多次找女友要求复合，均被拒绝告终。求助者一方面迫切地想复合，一方面又因多次被拒绝自尊心受挫，内心苦闷，烦躁，无法进行正常的学习生活，感觉任何事都提不起兴趣，所以想通过咨询的方式解决目前的问题，从而尽快恢复到正常的学习生活中。

3 评估和诊断

3.1 评估

3.1.1 ①评价标准 正常与异常活动三原则[1]：主观世界和客观世界的统一性原则；②精神活动的内在协调一致原则；③个性相对稳定原则。许又新心理健康三标准[2]：①体验标准；②操作标准；③发展标准。

3.1.2 评估情况 根据求助者提供的健康体检报告，求助者身体正常，无器官组织性疾病，各机体功能性良好。同时咨询师发现求助者意识清晰，仪表正常，相互沟通交流无任何逻辑错误，但谈及女友时会出现失落、难过等情绪，经检测未发现有幻觉或妄想等异常症状，且有明确的求助想法。

3.1.3 评估结果 求助者能够清晰地了解到自身异常的情况，知道自己是因失恋而导致的失落、难过等不良情绪，并且想到改变目前的这种症状，并希望通过咨询的方式进行解决，这表明求助者是在客观事件的刺激下，而引起的主观情绪性的变化，符合主观世界与客观世界的统一性原则。同样，由于求助者主观情绪的变化而引起求助者产生各种不良的心理活动，因为情绪是一切心理活动的背景，不良的心理活动导致求助者出现工作和学习效率下降，这是可以理解的，也符合精神活动的内在协调一致原则。另外，正如求助者之前所完成的心理测试，求助者是偏外向稳定性人格，因此也符合个性相对稳定的原则。总结来看，根据正常与异常的三原则，求助者属于正常人的心理活动变化。

根据许又新的心理健康三标准，其一是体验标准，求助者能够根据个人主观体验进行良好的自我评判。本案例中求助者能够清楚地知道自己精神状态不良，学习状态萎靡，符合；其二是操作标准，求助者能够根据心理活动和过程的效率来进行良好的自我评判。本案例中求助者已发现自己近期学习效率不高，做任何事都提不起兴趣，符合；其三是发展标准，能够从求助者个体成长的心理过程着手考察。求助者自小乖巧听话，学习优异，以及独生子的关系，独立性一般较强，现因和女友分手，能够了解到自身脾气问题，可能会伤害到他人，出现了心理问题，符合。总结来看，求助者心理活动正常，该案例属于心理咨询的范畴。

3.2 诊断

3.2.1 诊断依据 ①由于和女友分手而造成的失恋，心理感受到失落难过、苦闷等负性情绪；②失恋后已满一个月，内心仍无法释怀，不良情绪持续，难以缓解；③负性情绪难以控制，影响正常的学习生活；④目前仅是因失恋而造成的不良情绪，未有其他问题或与失恋相关的事情引起类似的不良情绪；⑤心理测试结果显示求助者身心基本正常，有轻度抑郁焦虑，考虑到是因失恋造成的，可以理解。

3.2.2 诊断结果 该案例符合一般的心理问题，即因失恋而导致的情绪问题。

4 咨询目标

①能够排解内心的不良情绪，尽快恢复正常的学习生活，缓解日常生活中精神不良的状态，改善整体的睡眠质量。②通过有效的心理咨询，使得求助者能够清楚地认识到自身的心理问题，从而进行改善以提高求助者的心理健康水平，最终形成成熟稳定的人格。

5 咨询方案

5.1 方法的选择 合理情绪法

5.2 治疗的原理 ABC理论，其中A代表诱发事件；B代表个体对这一事件的看法；C代表这一事件后，个体的情绪和行为反应。

5.3 求助者的权利 求助者可根据个人的意愿自由选择咨询师，并在具体咨询过程中可以随时调换，同时可以详细了解各位咨询师的时间安排等。

5.4 咨询师的义务 和求助者能够进行完善的沟通交流，准时细心地为求助者进行咨询，遵守相关的咨询师要求法规。

5.5 咨询安排 免费咨询，每周1次，每次1小时，每3次为一疗程。

6 咨询结果评估

6.1 求助者 经过这段时间的咨询，我觉得我的心情变得非常的平静，也能够清楚地感觉到自己的变化。之前，我总感觉做什么事情都提不起兴趣，课也不想上，活动也不想参加，但现在，我的整个精神面貌都焕然一新，学习积极性较好，也乐于参加课外的集体活动。我觉得我现在对恋爱，对人生都有了新的认识，以后再遇到事情，我想不会再这么消沉下去，学习用理性的思维去处理问题。

6.2 咨询师 三次咨询，求助者能够清醒地认识到问题的所在，并将原先非理性的思维观念逐渐转变成为理性的思维观念，情绪明显改善，睡眠质量提高，学习和工作变得更加积极主动，这说明求助者达到了咨询目标，内心的抑郁、焦虑等不良情绪得到了良好的缓解，总体的心理咨询过程较好。