综合医院疑难重症患者中医会诊体会

王继荣

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

综合医院疑难重症患者中医会诊体会

王继荣

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

目的探讨综合医院疑难重症患者中医会诊的必要性及临床会诊中的个人体会。方法从历史渊源、相关政策、文献资料及笔者个人临床经验方面阐述会诊的必要性及个人体会。结果综合医院疑难重症患者中医会诊的是有必要的，会诊成功的关健是参与治疗时能否很好地运用中医思维，在治疗方案中能否掌握疾病的本质，抓住主证，以良好的沟通为基础，住院病人由于有详尽的主客观检查诊断记录,对于中医的疗效评价提供了很好的条件。结论综合医院疑难重症患者中医会诊是目前体现中医有效性的很好机会,对于重大疑难疾病的中西医临床协作机制研究有重要的参考价值。

综合医院；疑难重症；会诊；中医药疗法

参与西医科室危重症患者的会诊诊疗是发挥综合医院中医科优势的一个重要方面。笔者所在医院是市级三级甲等综合医院，中医科常会接到其他科室病房的会诊邀请，特别是疑难重症患者的会诊。本文根据笔者参与会诊的病历中涉及的疑难重症患者会诊，谈一下体会。

1 综合医院中医会诊的必要性

中医在数千年的实践中积累了丰富的危急重症治疗经验,中医药在许多危重症的治疗中也有治疗经验。扁鹊救治虢太子尸厥立地而苏，文泊泄死胎应针而殒，华佗的麻沸散及其外科手术令其名噪古今。从《黄帝内经》开始就有了诸危急重症的记述，《至真要大论》病机十九条对于危急重症病因发病有高度概括。历代医家不断有所发挥，清代温病学家形成了整套的治疗温热急症的治疗方法，成为现代中医临床救治危急重症的最有效方法。

1958年由山西医学院于载畿和山西省中医研究院李翰卿合作 ,开展非手术疗法治疗宫外孕 ,创立以抗休克 ,活血化瘀消为主的治疗宫外孕的方法。应用这种方法 ,能使 90% 的宫外孕病人不做手术[1]。

张志敏认为：综合医院中医会诊原因上看，多为危急重证和原因不明的疑难疾病，显示出现代医学综合治疗仍存在某些缺憾和不尽人意之处。应用中医药有效治疗已经也应该成为一种必然趋势[3]。王家祥指出：包括中医科等有关科室组成的肿瘤多学科协作团队，共同商定和修订诊疗措施。这种多学科协作诊疗模式，已成为大医院综合实力和水平的标志[4]。

会诊制度是综合医院医疗工作中的核心制度之一。科室之间的临床会诊是综合性医院的一项经常性医疗活动,我院为一所大型综合性三级甲等医院, 主要任务致力于重大疾病、疑难杂症及危重症患者的诊治。太原市中心医院同时也是全国综合医院中医药工作示范单位，建立了中医临床科室与西医临床科室的会诊制度，故在中医在会诊中常参与危重症患者诊治。并且在医院管理制度上要求平均全院西医临床科室申请中医会诊次数≥6次/月，申请中医会诊的西医临床科室占全院西医临床科室的比例≥80%。

通过科间会诊可以让中医参与危重症患者的诊治，给患者多一个恢复的机会。

2 中医会诊方法

按照综合医院会诊管理制度，医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。本文所述的综合医院中医会诊是指综合医院有中医参与的住院患者的科间会诊、及全院会诊。

当患者病情超出本科专业范围，需要中医协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在48 h内派主治医师以上人员进行会诊。急诊会诊应在10 min内到位。

在笔者的会诊实践中，注重会诊的及时性。基于住院的会诊患者病情要比门诊病情相对重的特点，普通会诊的处理也按急会诊进行安排，尽量让患者在最短的时间内接受中医治疗。提高了会诊效率。

3 典型病历

小细胞肺癌放化疗后

张某某,男，73岁, 肿瘤科住院患者,病历号：1063403。2015 年 2 月 25 日收到会诊申请。

患者左肺小细胞恶性肿瘤2年余,左肺小细胞癌，胰腺转移，移脑转移。肺部病灶取活检病理回报示(2014-9-23 本院 病理号：K2014-10314)：左肺小细胞恶性肿瘤，多次行化疗6周期放疗后。会诊要求是：协助止咳。检查患者，详阅病史后发现：患者者时咳嗽夜重，全身衰竭状，动则气喘无力，身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，食纳减少，面色不华，神疲冷，小便短少，舌淡苔薄白滑，脉沉细。中医诊断：水肿病 ( 阳虚水湿内积，水饮犯肺)。治法：温阳补虚利水解毒止咳。方药：实脾饮加减。茯苓30 g，白术30 g、木瓜12 g、甘草12 g、木香12 g、大腹皮30 g、附子(先煎)9 g、仙鹤草30 g、车前子(布包)15 g、葶苈子(布包)15 g、僵蚕6 g、桔梗9 g、远志12 g、炒神曲15 g、鸡内金12 g、干姜9 g、细辛3 g、五味子6 g。每日1剂，水煎成400 mL，200 mL/次，分早晚二次口服。连服 4 剂。

4 d治疗后，用药治疗后患者咳嗽止，而水肿明显减轻，精神体力改善，从而获得了患者及家属包括主管医师对中医治疗的信心。再次发出会诊要求，以上方为基础，加味治疗。在以后的调理治疗中，一直用中药进行治疗。

按：小细胞肺癌具有倍增时间短、生长迅速,早期即发生广泛的远处转移,易复发等特点,有60%～80%的患者确诊时即为广泛期(LD),其两年生存率仅为5%,五年生存率小于2%。化疗控制癌肿的生长有效率高，但是其对于人体的损伤也很重，骨髓抑制和消化道反应常见，而水肿也不少，患者及家属主要想要解决咳嗽胸闷的问题，但是经诊查后发现，患者合并严重的水肿，下肢按之如泥，咳嗽，气喘，咯痰不爽，少气懒言，舌质淡白，苔白润，脉无力。属中医的水肿重症，化疗后体虚形成的“水肿病”，水气犯肺之“咳嗽”，要解决的是全身水液代谢异常所造成的各种症状，水液在肺内的积滞，阴水。治疗上应以温阳化气行水止咳，处方以实脾饮加味治之。

患者2014年8月诊断后治疗先行化疗，后用中药补虚化痰中药癌参与治疗中,患者病情相对稳定，到本文发文之时，已历近3年时间，仍然存活。

4 体会

总结分析会诊案例，笔者认为在会诊时要注意：

4.1 用三步法确定治疗方案：

4.1.1 确定证型 疑难重症患者病情复杂多变，这时治疗一定要辨病与辨证相结合，要把所有的症状加以分析，抓住主症，要掌握疾病的本质，四诊并重，充分运用中医辨证的方法进辨证，归纳识别出患者证型。

4.1.2 确定治疗原则 以正邪盛衰，确定扶正祛邪，祛邪扶正方案，会诊中扶正祛邪并用的原则多用。

4.1.3 根据立法选择恰当的方剂 如经方、时方或验方等，根据具体病情进行相应的加减组成处方。如无适当的成方加减，自行据法组方。疑难重症患者病情复杂多变，难以有标准的治疗方案，而自拟方为多见。

强调抓住主症进行治疗，治疗八法中以下、汗、和、温、清、消及补法为常用，常以数法合用，以便秘常用温脾汤加味，腹痛病常用薏苡附子败酱草加减，内热症常用当归六黄汤加减。

4.2 方案选择以急则治其标为原则

会诊病历多为疑难病历，会诊目地主要解决的问题是相关科室难以处理的病情变化，特别是一些临床症状。对中医会诊要求目的明确，即在短期内缓解症状、减轻病痛。要迅速解决主管医生及患者关注的症状，才能让主管医生及患者树立中医治疗的信心，给进一步的治疗打好基础。

4.3 中医给药方案要灵活多样

疑难重症患者由于许多患者病情重不能进食，要针对不同的病情，选取不同的治疗给药途径。笔者认为无法口服进药的患者采用中药灌肠是一个可以推荐使用给药途径。

4.4 中医给药剂量要足量

疑难重症病在用药上往往要超出常用剂量才能收效的情况，这需要会诊时要大胆心细，准确把握病情轻重，根据疾病的种类、患者个体的差异及药物的品性等因素合理设定用量，需要的药量一定要给足。这种足量，是超出常用剂量的，在病历上一定要把病情严重程度记录清楚。

李克老中医运用破格救心汤破格重用附子救治心衰，用制附子 30～100～200 g，确实收到了很好的效果[5]。但是笔者认为，毒性药物还是不要超出药典常用剂量为好，防止未把握准确剂量而出现不良反应。而其他药物如人参、白术、葛根、黄芪等饮片，可以在临床运用中适当增加剂量来提高疗效，如不慎超出患者病情而出现不良反应对于患者的损伤也会小些。

4.5 注意中西药联合用药的影响

要注意中西药联合用药后产生的直接影响和间接影响，了解开据的方案中药物的临床研究情况，清楚所开具中药与患者正在使用的西药之间有无协同作用、拮抗作用，避免使用有可能发生联用禁忌的药物。

4.6 在会诊中要有良好的沟通

4.6.1 与相关科室的医师有良好的沟通 在与消化科会诊工作中，由于消化科常收治些重症胰腺炎的患者，在未会诊前与消化科医师讲了些中医治疗此病的一些治疗进展及自己的一些治疗认识，故在消化科医师收治了重症胰腺炎的患者时能够及时发出会诊要求，在治疗中及时加用中药后收到了好的效果。

4.6.2 与患者及家属有充分的交流和沟通 要与患者或家属有充分的交流，要讲清楚：患者的病情重但是中医有相应的治疗办法，中医治疗的努力可能会给患者增加疾病的好转机会，医生尽力，家属尽心，才能不留遗憾。

沟通效果好的，特别是是主管医生及患者家属对中医治疗手段信任度高的，配合治疗好，能及时用药并反馈用药效果，最终的治疗效果往往也好。

5 总结

综合医院中医科会诊是医院管理制度的要求，更是临床中病人的实际需求，临床证据表明中医在治疗疑难重症是有效的，相关科室医生对于中医治疗疾病的认识和了解是启动会诊工作的关键。会诊成功的关健是参与治疗时能否很好地运用中医思维，在治疗方案中能否掌握疾病的本质，抓住主证，以良好的沟通为基础，以中医疗效为突破口,住院患者由于有详尽的主客观检查诊断记录,对于中医的疗效评价提供了很好的条件。综合医院疑难重症患者中医会诊是目前体现中医有效性的很好机会,对于重大疑难疾病的中西医临床协作机制研究有重要的参考价值。中医在会诊中要以中医的疗效为突破口，把中医工作在综合医院工作中更好地开展起来。

[1] 申世芳.中国现代西医妇科学发展概述 (上)[J].中华医学杂志,1997,27(2):72-74.

[2] 杜奕奇,李维勤,毛恩强.中国急性胰腺炎多学科诊治共识意见[J].临床肝胆病杂志,2015(11):1770-1775.

[3] 张志敏,邱志楠,刁瑞萍.综合医院中医会诊1168例分析[J].中国中医急症,2008(12):1715-1716.

[4] 王家祥，荀建军，赵 菁.综合医院多学科协作在疾病诊治中的实践与作用 [J]．医学与哲学，2015，36 (9B):1-4.

[5] 王祚邦，周晓荣.李可老中医治疗急危重症学术思想初探[J].中华中医药学刊，2007，25(2):250-251.

本文编辑：王 霞

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1671-0126(2017)04-0076-03

王继荣，男，主治医师，从事中医临床工作