高龄伴肌张力障碍患者PICC置管后渗血原因分析及护理对策

刘朝红, 向 阳

(南京医科大学附属脑科医院, 江苏 南京, 210029)

高龄伴肌张力障碍患者PICC置管后渗血原因分析及护理对策

刘朝红, 向 阳

(南京医科大学附属脑科医院, 江苏 南京, 210029)

肌张力障碍; PICC; 渗血; 护理

经外周中心静脉置管(PICC)具有由护士直接操作完成、维护简便、可长期留置、能安全输注静脉营养液和化疗药物等刺激性药物的特点，可以保护患者血管和避免患者反复穿刺的痛苦，被越来越广泛地应用于临床中[1]。随着PICC的广泛应用，置管后的并发症也引起了护理人员的关注。穿刺点渗血[2]是PICC 置管后常见并发症之一，尤其是老年半肢体功能障碍患者，血管条件差，皮肤松，穿刺难度大，穿刺困难，加之部分老年患者合并低蛋白血症或凝血功能下降，更易发生局部渗血、渗液[3]。本科2016年4月—2017年4月共行PICC置管26例，其中11例高龄伴肌张力障碍患者置管后发生渗血，对该组患者渗血原因进行回顾性分析，并提出相应的护理对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组26例均为长期卧床、肢体功能丧失，肌张力障碍患者，年龄78～95岁，平均年龄84岁，其中男14例，女12例均，脑梗死10例，脑出血6例，帕金森病4例，癫痫3例，多系统萎缩2例，认知功能障碍1例。

1.2 置管方法

本组患者均采用B超引导下MST技术，使用美国巴德公司生产的三向瓣膜式4Fr导管，以及美国巴德公司生产的PICC穿刺包进行置管。其中13例为右贵要静脉置管, 5例为右肘正中静脉置管, 5例为左贵要静脉置管, 3例为左肘正中静脉置管。置管后均采用1×2 cm无菌纱布4～8层按压至穿刺点上方，透明敷贴覆盖，弹力绷带加压包扎1～2 h后，按护理常规24 h后进行首次换药。

2 结 果

11例患者发生持续渗血，其中7例持续渗血4 d, 3例渗血7 d, 1例渗血14 d。发生Ⅰ级渗血6例, Ⅱ级渗血4例, Ⅲ级渗血1例。穿刺点渗血分级标准: 0 级: 24 h 内敷料有少量渗血，属正常现象; Ⅰ级: 患者活动时穿刺点渗血，渗湿敷料; Ⅱ级: 患者平卧时穿刺点渗血，渗湿敷料; Ⅲ级: 患者穿刺点渗血不止，沿PICC 管壁流出[4]。

3 渗血的原因分析

3.1 患者因素

① 患者年龄大，皮肤松弛，穿刺后皮肤组织不能立即包裹导管易引起出血; ② 肢体活动障碍，肌张力增高、肢体置管时体位摆放困难，无法充分暴露穿刺处皮肤，给穿刺带来困难，造成反复穿刺损伤血管内膜; ③ 肢体被动功能锻炼曲肌时肢体出现抵抗，造成部压力高，引起出血; ④ 被动卧位时更换体位时，穿刺肢体受压引起出血; ⑤ 患者长期卧床，鼻饲饮食，营养补充及吸收不充足，穿刺点伤口不易愈合。

3.2 护士因素

① 穿刺技术不熟练，同一部位反复穿刺易引起皮下渗血; ② 置管过程中血管鞘送入过深造成管内膜损伤; ③ 扩皮手法不合理，扩皮范围过大，伤口不易愈合引起皮下出血; ④ 维护方法不正确，反复牵拉导管，穿刺点伤口被裂开; ④ 评估能力不足、健康宣教不到位，未能正确指导家属对患者进行穿刺侧肢体的被动活动，过度的活动易造成穿刺点出血。

4 护理对策

4.1 置管前对患者进行全面评估

全面评估包括患者病情、凝血指标、用药、血管条件、肢体活动度，卧位情况等，选择合适的穿刺部位及血管。

4.2 置管方式的选择

置管时采取双人协助方式，助手在置管前按摩穿刺侧肢体，减轻患者肌肉持续痉挛对血管的刺激，同时根据患者关节活动适度范围，最大程度外展肢体，暴露穿刺位置。穿刺者进针时降低穿刺角度，将穿刺针从皮下潜行1 cm后再入血管，减少直刺对血管内膜的损伤[5], 通过利用皮肤组织的收缩作用压迫针眼部位，以减少出血。导丝进入后用解剖刀沿导丝平行垂直刺入0.2 cm 扩皮，研究显示纵向扩皮较横向扩皮出血明显减少[6-7]。

4.3 加强置管后健康指导

① 针对肢体功能障碍的患者指导家属置管早期避免对穿刺肢体进行肘部的屈伸运动，可采取被动握拳和松拳活动。握拳运动[8]是一种简单的前臂等长肌肉收缩方法，肌肉长度不变、张力发生变化，不会造成手臂肌肉收缩后牵拉导管致穿刺点出血、局部感染、诱发血栓的风险增加，成为预防PICC术后血栓形成的一项基本护理措施。梅思娟等[9]研究认为, 30次/min的握拳动作可使血流量明显增加，且速度缓急适当，不易造成过度疲劳; ② 置管后早期避免给予置管侧肢体卧位，减少对穿刺肢体的受压; ③ 置管后期护理人员可根据关节活动评估表，评估关节安全活动范围进行适度的关节活动。旋腕运动及改良的旋肩运动，可改善上肢微循环，改善毛细血管通透性，减轻组织水肿，迅速缓解组织缺氧，增加细胞内葡萄糖有氧氧化，促进血液回流[10], 预防静脉血栓的发生。

4.4 根据渗血分级采取不同干预措施

① 对于0～Ⅰ级渗血者，术后24 h换药继续以无菌纱布(4～6层)对穿刺点施以压迫止血，再以透明贴膜固定，班班交接和观察，如处于少量渗血状态则先不进行干预，待48 h后再给予敷料更换，以免频繁换药使已结痂、愈合的穿刺伤口再次受损并导致再次出血[11]。② Ⅱ级渗血患者在纱布压迫基础上予弹力绷带加压包扎，多位学者研究[12-14]表明，绷带加压包扎能够有效预防穿刺点的渗血。绷带加压包扎时松紧度为放入一横指，并密切观察肢体局部血液循环，防止绷带包扎过紧造成肢体回流障碍，发生局部肿胀。对于活动后出现渗血加重的患者指导家属终止相关被动活动，更换体位、叩背等操作以避免压迫置管侧肢体。③ 持续渗血者给予明胶海绵压迫穿刺点止血，明胶海绵[7]常被用来局部止血，它呈多孔状，吸收性好。在吸入大量血液后，能促使血小板破裂，释放出大量血小板促凝因子，促进血液凝固[15]。同时严格按照无菌原则及时更换被血液污染的无菌敷料，避免局部及导管性相关血流感染的发生。

5 讨 论

PICC置管在住院老年患者中的应用越来越广泛，但其并发症的发生不可忽视，穿刺点处渗血的并发症也引起了广大医护人员的重视。持续的渗血不仅易引起相关感染，也造成了患者及家属的心理和经济负担[16]。因此，为降低渗血的发生率，护士置管前后规范化操作尤为重要。研究[17]指出，护理人员经过培训后穿刺口渗血由24.7%明显降低至7.0%。此外，还应加强置管后有针对性的健康指导，提高带管者及家属的自我管理能力，减少并发症的发生。目前，临床上缺乏针对长期卧床及肢体活动障碍患者PICC置管后被动活动的方法，仍需进一步寻找理论及实践证据，以制定出合理的活动方法，减少渗血及其他并发症的发生。

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R 473.5

A

1672-2353(2017)18-146-02

10.7619/jcmp.201718049

2017-05-10

向阳