阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关诊疗概况

李 颖，韩斗升，赵永强

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的相关诊疗概况

李 颖，韩斗升，赵永强＊

阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）除本身可以引起睡眠打鼾、呼吸暂停等症状外，还会导致白天乏力嗜睡、注意力不集中等。OSA继续进展导致一系列病理生理变化而来的综合征，即为阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），临床上会伴有心血管系统、血液系统、内分泌系统等多系统损害的表现。由于OSAHS的病理生理改变牵扯全身多系统，因此该病的诊断和治疗也不局限于单一临床科室。目前，临床各专科的研究范围和出发点并不完全一致，对OSAHS的临床诊治缺乏一致的专家共识，是当前该病诊疗的局限性。故在对OSAHS的诊断流程和个性化治疗方案方面进行分析。

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征；多导睡眠监测；睡眠障碍；并发症；持续正压通气；手术方式

阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS），通俗理解为“鼾症”，以2002年耳鼻咽喉科学分会专家共识为依据，OSAHS的概念为：因睡眠过程中上呼吸道局部阻塞或塌陷而引起，导致睡眠过程中呼吸暂停以及通气不足，进而出现有夜间鼾声及睡眠结构紊乱的典型症状，长期夜间血氧饱和度不足致使机体处于夜间缺氧状态，其日间表现为嗜睡、困倦、注意力不集中、乏力等症状，儿童OSAHS可能会影响其正常生长发育。中枢神经系统因素导致的“鼾症”不在讨论范围之内。睡眠过程中，呼吸暂停是指经口鼻的气流发生暂停不短于10 s，低通气是指较基础水平减少一半以上的呼吸气流，同时SpO2降低＞4%。睡眠呼吸暂停低通气指数 （apnea hypopnea index，AHI）是评价OSAHS简单有效的客观指标，它是指睡眠过程中，在平均每1 h中，呼吸暂停和低通气出现的次数（次/h）。阻塞型呼吸暂停含义为呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在［1］。根据OSAHS的流行病学调查，国内外研究提示不同地区的 OSAHS 患病率在 3%～20%范围波动［2，3］。同时还应考虑到随着目前国内超重和肥胖人群的不断增多，该病的患病率也会相应上升。

1 诊断流程

顾名思义，OSAHS的诊断必须包括阻塞 （阻塞部位、类型和程度）、睡眠（睡眠障碍）、呼吸（呼吸障碍）、综合征（引起的多系统并发症）这四个关键词。完整而准确的诊断流程，应当囊括以上几个方面的内容。在明确诊断的基础上，进一步制定个性化治疗策略。

1.1 睡眠呼吸监测 多导睡眠检测（polysomnograph，PSG）是诊断OSAHS，以及客观评价OSAHS治疗效果的主流检查，是目前最基本、最核心的检查手段。美 国 睡眠医 学 会 （American academy of sleep medicine，AASM）曾依据监测项目由多到少将OSAHS的诊断工具划分为4类。1类和2类PSG诊断设备为标准化的，可以在实验室内或外进行，能监测睡眠过程中一系列的相关生理信号，除监测反映睡眠觉醒状态的参数（如脑电图、眼动电图、肌电图等）外，还包括呼吸相关参数（口鼻气流、胸式和腹式呼吸张力图等）以及基础生理参数 （如脉率、SpO2等），通过软件将收集到的睡眠时间、体位、觉醒情况与状态、呼吸暂停及低通气次数、鼾声等级、血氧饱和度波动等数据进行分析，从而客观反映睡眠质量、呼吸构成并评价其严重程度。3类诊断工具至少包括4个监测参数：SpO2、心率/心电图，以及不少于2个的反映呼吸情况的参数（如口鼻气流、胸式和腹式呼吸活动）。4类诊断设备多选用血氧饱和度和/或口鼻气流测定一个或两个监测参数［4］。3类和4类诊工具即便携式睡眠监测仪。大量研究表明，3类诊断工具能简便有效的估测AHI值，进而初步诊断OSAHS，诊断效果优于4类检测工具，然而，3类及4类诊断并不适用于同时患有其他疾病，如COPD、慢性心力衰竭、中风的患者［5］。

1.2 阻塞部位诊断 来源于上呼吸道任意一处的阻塞（局部狭窄或软组织塌陷）都可以成为OSAHS的病因。PSG结果不能判定OSAHS的阻塞部位。目前国内将阻塞部位由鼻腔到会厌按解剖位置按咽的结构由上至下分为4型：Ⅰ型－Ⅲ型阻塞处分别为：鼻咽、口咽、下咽，Ⅳ型为复合型即两处以上的上述部位狭窄。国外分型更侧重于以悬雍垂为中心的解剖毗邻区域，包括软腭后型、舌后型和会厌型。由于鼻腔是呼吸过程的第一站，也有部分鼻科学专家认为OSAHS的病因中应该考虑鼻阻力的因素，因为它会使呼吸道阻力增加。导致OSAHS的鼻及咽部解剖变异能通过专科的内镜检查直观地发现，如临床常用的鼻内镜、电子喉镜或纤维喉镜，以纤维喉镜应用最为普遍，上呼吸道内镜检查能更加直观有效地发现狭窄情况。此外，内镜结合Muller试验是目前观察咽部（软腭后及舌根后）的解剖结构及塌陷程度的主流检查手段，Muller状态即指受试者闭口捏鼻尽力做最大吸气，借以模拟上气道阻塞状态下咽腔塌陷情况）。也有学者对平静呼吸和Muller状态下的中重度OSAHS患者行CT扫描甚至是3D－CT检查，获取数据化的资料。内镜结合Muller试验只是平静状态非睡眠时间的检查，随着新技术的发展和应用，在睡眠状态而非平静呼吸时的检查也开始应用于临床，PSG结合上气道阻塞定位系统动态观察气道阻塞塌陷的具体部位、程度及累及范围，为治疗方法的选择提供依据，但该项检查局限在于临床未有广泛开展［1，4，6］。

1.3 睡眠障碍评估 患者对于夜间打鼾及呼吸暂停等症状不易自觉发现是OSAHS的一个主要特点，但白天犯困患者能自行发现，这是与OSAHS相关的主要症状之一，问诊时应加以关注。白天困倦嗜睡要与以下情况加以区分：失眠症、劳累及精神压力大等。可通过主观评估和客观评估检查白天嗜睡程度。澳大利亚Epworth睡眠研究中心设计的艾普沃斯嗜睡量表（Epworth sleepiness scale，EDS）是涵盖面较全能自行评分量化的主流工具，能较好地反映OSAHS的日间症状并间接评估病情。通过了解患者在日间若干生活状态下是否容易犯困，从而判断其轻重程度。该量表简便易行，但个别的某些选项在我国尚缺乏代表性或针对性，需要对受试者进行必要的解释［7］。值得一提的是，根据量表所获得的信息来源于患者的主观选择，故有可能对实际嗜睡情况的评估出现一些人为误差因素。

重复睡眠潜伏期试验 （multiple sleep latency test，MSLT）是常用的客观检查法，主要用于评估受试者白天在不同时间段的惊醒/嗜睡程度。可利用PSG对同一受试者白天中若干时段（多每隔2 h）测定入睡时间，共计重复4～5次取平均值。以10 min为正常值，入睡时间越短，白天嗜睡病情越严重。＜5 min被认为有重度嗜睡。MSLT较EDS更加客观，可信度及准确度更高，缺点是较为烦琐开展局限［8］。

1.4 并发症诊断 OSAHS可引起全身多系统并发症，其中心血管疾病、脑血管疾病、糖尿病、注意力不集中、情绪波动等是最常见的并发症，尤其是老年OSAHS患者。临床上须有重视OSAHS患者的并发症的理念，除诊断OSAHS外还要做到对并发症的提早干预及诊断，提高患者生活质量，改善预后，同时在治疗中动态观察这些伴发疾病的变化［9］。

2 治疗方案

OSAHS的基本治疗目标是在早期诊断的基础上，选择恰当的治疗解除患者睡眠过程中的上呼吸道阻塞，促进优质睡眠。治疗方法主要包括健康生活方式的养成、经鼻持续正压通气（nasal continuous positive airway pressure，nCPAP）、手术解决阻塞、口腔矫正器等，药物治疗不是首选方案，根据不同患者选择不同方法，而不是以手术治疗为统一解决方案。

2.1 改进生活方式 OSAHS是受生活习惯影响的一种疾病，控制体重在合理的范围之内，贯穿于OSAHS防治的始终。有国外研究报道发现，体质量指数 （BMI）增加呼吸紊乱指数的风险比值比在2.55～5.21，BMI增长10%，患病风险可增加约5倍。有报道发现，平均体重每下降3 kg，自鼻咽峡至会厌的上呼吸道距离平均可以增加1～2 mm （侧位X线片测颅法）。对任何肥胖患者，控制体重都可以获得较好的疗效［10］。对于使用nCPAP的患者，控制体重还可以降低压力，提高治疗的顺应性。

2.2 nCPAP治疗 持续正压通气（nCPAP）是非侵袭性治疗OSAHS的首选方法，安全且疗效显著，但必须长期规律按医嘱的使用才能达到更好的治疗。因此，nCPAP治疗的依从性不理想是治疗不能完成的重要因素，患者依从性差限制了该治疗方案的推广。客观来讲nCPAP治疗患者存在不良体验，佩戴面罩呼吸有除自主呼吸外的设备给予的气道压力，可让人出现憋气感。因此，患者睡眠过程中受到干扰易“憋醒”或下意识取下鼻面罩。此外，还有包括佩带面罩不适导致入睡困难，夜间张口呼吸晨起咽干等不耐受因素。为尽可能减少上述不适症状，应根据患者面部形状选择适宜型号的鼻面呼吸罩，调节适宜松紧度，并教授患者正确呼吸方式。必须保持闭口、用鼻呼吸，当然因鼻部因素造成的鼻塞症状要通过治疗改善为前提。患者需要熟悉包括呼吸机类型、鼻面罩配置、呼吸机压力设定、噪声、加湿器使用及呼吸机清洗方法等。患者初次使用呼吸机会影响其接受程度，医护人员示教让患者熟悉使用方法，减少患者不良体验，提高患者对nCPAP的适应程度，可提高治疗顺从性。但对于有明显手术指征的患者，手术解除梗阻仍然是首选治疗方式，以期术后可以脱离 nCPAP［11］。

2.3 手术解决阻塞 手术治疗OSAHS是着手解除上呼吸道阻塞的病因，因此选择手术治疗OSAHS的应当有以下指证：（1）狭窄。鼻和/或咽部存在手术治疗可以解除的解剖学因素（主要是咽部）。（2）塌陷。神经肌肉调节障碍是解剖因素外的另一因素，它也是影响手术术后治疗效果的重要因素，这类患者内镜检查往往没有可观察到的狭窄，或狭窄程度与病情明显不符，Muller实验可评估塌陷情况。（3）手术不过分切除组织，尽可能保留咽部功能。（4）尊重患者的自主选择权与意愿。下面分述几种常用针对不同狭窄平面的术式。

悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngopasty，UPPP）是治疗OSAHS的最经典和最基本手术之一，有效率在40%～80%。它主要解决口咽部（核心是软腭后）的阻塞，切除的结构主要肥大的扁桃体，过长或塌陷的软腭，肥厚的咽侧索及咽壁组织，通过切除多余组织增加口咽的上下径与横径，并可通过适当角度的缝合进一步扩大口咽如缝合腭咽弓及腭舌弓加长腭咽后气道横径，从而到达增加口咽部有效空间。对于咽壁组织肥厚引起的塌陷性腭咽狭窄效果往往不佳，且UPPP手术远期效果明显低于近期效果［12］。

软腭前移术主要以扩大鼻咽及软腭后矢状径为目的，通过切除硬腭软腭连接处前缘部分形成“短硬腭”，并将软腭连接到新形成的 “短硬腭”后缘，最后达到了软腭前移的效果，适用于骨性鼻咽腔狭窄尤其是矢状径明显狭窄的患者，该类患者的阻塞平面定位在两侧鼻咽部组织塌陷、两咽鼓管圆枕间距过短及上颌后缩。如有软腭水平狭窄者，与UPPP手术联合，治愈率有明显提升，可与UPPP手术同时进行，也可二期手术在UPPP后择期手术。对于扁桃体不大及软腭病变的轻者，单独使用该术式即可达到目的。

颏前徙术与舌根牵引术、舌骨悬吊术主要解决舌后平面（下咽）的狭窄处理舌后坠阻塞气道的情况，颏前徙术更适用于“小下颌”的患者，下颌骨正中部分骨截断前移0.5～1.0 cm并固定，由于下颌舌骨肌附着点被动前移，进而向前牵拉舌根，拉大仰卧位时舌根与后方距离，避免气道阻塞，适用于下颌骨的形态和位置正常者。舌骨悬吊目前主要有两种术式：即舌骨与甲状软骨或下颌正中悬吊，舌根后缀或淋巴滤泡增生，下咽组织肥厚，会厌解剖畸形者均可采用，该手术是目前解决下咽水平狭窄最有效的术式，缺点在于手术较大、时间较长、对术者要求较高。舌根牵引术目前多采用改良术式，较舌骨悬吊开展时间短且创伤小。使用植入螺钉的专用器具将缝合线穿过舌根，骨螺钉固定于下颌骨，缝合线与骨螺钉为一体可调节紧张度，进而避免仰卧位时舌根后坠，手术效果的关键在于骨螺钉植入固定舌根的高度和宽度。

针对鼻阻力因素的手术，可尝试应用于轻度OSAHS的患者或已行手术解除咽部阻塞的患者，因其不能解决OSAHS患者实际上气道阻塞问题，仅降低吸气时呼吸道内负压，仅仅靠鼻腔手术治愈OSAHS困难重重。近年来，等离子技术、温控射频等微创方法已广泛应用于OSAHS的外科治疗，可以解除定位于鼻甲、软腭及舌根等的狭窄或塌陷，对轻至中度OSAHS患者有较好疗效，其优点在于操作简便、安全、创伤小［14］。

2.4 口腔矫正器 对于舌根部平面阻塞的OSAHS患者除考虑手术治疗外，还可考虑使用口腔矫正器进行纠正。目前常见的有舌体牵引装置（tongue retaining device） 和 下 颌 前 置 装 置 （mandibular repositioning dcvices），通过物理手段将舌或下颌骨牵引前移，并在一段时间内将新位置固定，达到增大舌根与咽后间隙的空间效果，避免下舌后水平的阻塞。

综上所述，OSAHS有多种治疗手段侧重个体化治疗。任何一种治疗方法不可能对所有OSAHS患者均有效，临床上要根据OSAHS患者的特点制定有针对性的个性化治疗方案。为此，需要考虑以下内容：（1）对一个已诊断的OSAHS患者，其阻塞平面的定位，包括阻塞类型和程度，是选择治疗方案的第一要点。尤其是手术干预，必须在明确阻塞部位的前提下进行，方能取得较满意的疗效。（2）评估各种治疗方法对于每一个患者的预期效果，为综合治疗方案的制订提供优先顺序。大多数OSAHS患者需要通过综合治疗才能达到目的，孰先孰后必须慎重选择。预期效果的评估来自对各治疗方法适应证的掌握，但更大程度上是依靠临床经验。（3）体重控制应贯穿于整个治疗过程。肥胖是OSAHS发病的重要因素，控制体重本身就是治疗方法之一，临床观察表明，影响手术远期疗效最重要的因素就是体重变化，患者使用nCPAP的压力变化也与体重变化呈较好的相关性。

［1］中华医学会耳鼻咽喉科学分会，中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证：杭州［J］.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37（4）：403-404.

［2］ De Lott LB，Lisabeth LD，Sanchez BN，et al.Prevalence of prestroke sleep apnea risk and short or long sleep duration in a bi-ethnic stroke population［J］.Sleep Med，2014，15（12）：1582-1585.

［3］中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南：2011年修订版［J］.中华结核和呼吸杂志，2012，35（1）：9-12.

［4］ El Shayeb M，Topfer LA，Stafinski T，et al.Diagnostic accuracy of level 3 portable sleep tests versus level 1 polysomnography forsleep-disordered breathing：a systematic review and metaanalysis［J］.CMAJ，2014，186（1）：E25-51.

［5］ Oliveira MG，Nery LE，Santos-Silva R，et al.Is portable monitoring accurate in the diagnosis of obstructive sleep apnea syndrome in chronic pulmonary obstructive disease［J］.Sleep Med，2012，13（8）：1033-1038.

［6］周 旭，王建中，刘骏祯.Muller状态下64排螺旋CT对阻塞性睡眠呼吸 暂停低通气综合征诊断价值的研究［J］.临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，27（3）：139-143.

［7］时延伟，王广发，张 成，等.Epwortli嗜睡量表在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征筛查中的应用价值［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2009，8（5）：456-460.

［8］ Nam H，Lim JS，Kim JS，et al.Sleep perception in obstructive sleep apnea：A study using polysomnography and the multiple sleep latency Test［J］.Journal of Clinical Neurology，2016，12（2）：230-235.

［9］ Fusetti M，Fioretti AB，Valenti M，et al.Cardiovascular and metabolic comorbidities in patients with obstructive sleep apnoea syndrome［J］.Sleep Med，2012，32（3）：320-325.

［10］ Newman AB，Foster G，Givelber R，et al.Progression and regression of sleep-disordered breathing with changes in weight［J］.Arch Intern Med，2005，165（12）：2408-2413.

［11］ Tanabe M，Ono K，Honda M，et al.Gabapentin and pregabalin ameliorate mechanical hypersensitivity after spinal cord injury in mice［J］.Eur J Pharmacol，2009，609（1-3）：65-68.

［12］ Sher AE，Schechman KB，Piccirillo JF.The efficacy of surgical modifications of the upper airway in adults with obstructive sleep apnea syndrome［J］.Sleep，1996，19（2）：156-177.

［13］ Han D，Ye J， Lin Z. Revised uvuloplampharyngoplasty with preservation and its clinical study［J］. （ORL） J Otorhinolaryngol Relat Spec，2005，67（2）：213-219.

［14］金 煌，王韶颖，聂 萍，等.改良Herbst矫治器治疗阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征疗效的初步评价［J］.中国口腔颌面外科杂志，2013，11（1）：180-181.

Brief status on the relevant diagnosis&treatment of obstructive sleep apnea hypopnea syndrome

LI Ying①，HAN Dou－sheng，ZHAO Yong－qiang．
linic，General Staff，Land Force of North Theratre，Jinan，Shandong 250001，China

Obstructive sleep apnea－hypopnea（OSAH） can cause symptoms such as snoring，sleep apnea，and weak sleepiness during the day，which progress tolead aseries of pathophysical changes，and becoming a syndrome，i．e OSAHS．This syndrome is associated with multisystem injuries．It is a disease with a complex etiology，a high incidence and a wide variety of therapeutic methods．The large individual anatomical differences and the great variability of non－anatomical factors of the upper airway stucture of OSAHS patients，determine the diversity of treatment for OSAHS．The personalized therapy is an inevitable trend in the future， in this paper，the pathogenesis，treatment methods， treatment status and personalized diagnosis and treatment trends are summarized and discussed briefly．

Obstructivc sleep apnea hypopnea syndrome；Polysomnograph；Sleep disorders；Complications；Continuous positive airway pressure；Procedure

R766

A

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．033

250001山东济南，北部战区陆军参谋部门诊部（李颖，韩斗升）；250031山东济南，原济南军区总医院耳鼻咽喉头颈外科（赵永强）

赵永强，Email：itismone@126．com

［2017－02－28 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文编辑：王 茜］