血液透析患者动静脉内瘘扣眼钝针穿刺隧道构建的策略

吴红艳，张 乐，范志平，张红云

血液透析患者动静脉内瘘扣眼钝针穿刺隧道构建的策略

吴红艳，张 乐，范志平，张红云

扣眼钝针穿刺；锐针穿刺；隧道；血液透析；动静脉内瘘

自体动静脉内瘘为维持性透析患者提供了充足的血流量，是保持高品质透析的“生命线”，是其血管通路的最佳选择，对动静脉内瘘采取何种科学有效的穿刺，尽可能地延长内瘘的使用寿命，保护血管资源一直是我们探求的目标。该研究对30例血液透析患者内瘘实施扣眼钝针穿刺，与锐针穿刺相比，凸显钝针穿刺的优越性；钝针穿刺的首要条件是建立穿刺隧道，该文旨在研究构建皮下固定隧道与隧道维护使用的技术要点，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 采取自身前后对照方法（绳梯式锐针穿刺组简称锐针组、扣眼钝针穿刺组简称钝针组），选取笔者所在医院维持性血液透析患者30例为研究对象，男17例，女13例；年龄28～82岁。其中慢性肾炎8例，高血压肾病13例，糖尿病肾病4例，其他5例。内瘘使用时间0～6年，每周透析2～3次，4 h/次，透析液流量500 ml／min，血流量200～300 ml／min；建立隧道阶段用16 G普通内瘘穿刺针即锐针，隧道维护使用阶段用钝针穿刺。锐针组用锐针穿刺。

1.2 方 法

1.2.1 钝针穿刺点的选择 评估血管，动脉穿刺点距离内瘘吻合口距离＞5 cm，离心穿刺；静脉穿刺点距离动脉穿刺点的距离＞8 cm，向心穿刺，如内瘘条件差，穿刺点可选在两条血管上，远离吻合口穿刺，首次穿刺点即为隧道的入口处。

1.2.2 钝针穿刺方法 彻底除痂，遵循 “五同”原则，即在原“三同”（同一进针点，同一角度，同一深度进针）［1］的基础上，再加“二同”（同样的内瘘侧手臂放置位置，同样的止血带使用条件）。建立隧道阶段期，穿刺者左手拇指固定皮肤及血管，右手握住锐针的两翼 （针的夹子为打开状态），针尖钭面向上，宜徐徐进针，进入血管后降低角度平行轻轻向前推进少许；锐针穿刺8～12次后建好固定隧道；进入隧道维护使用阶段，穿刺者左手拇指固定皮肤及血管，右手握住钝针（针的夹子为打开状态）两翼后的针柄部，沿隧道轻轻旋转捻入隧道滑入血管内，进入血管后降低角度平行轻轻向前推进少许。锐针组由护士用锐针采取绳梯式穿刺，两次穿刺点的距离为 0．5～1．0 cm。

1.3 判断隧道成功建立的标志 当锐针穿刺8～12次（糖尿病患者多3～5次）后，锐针穿刺针无阻力感，组织隧道与血管瓣成形后，可形成完整的穿刺隧道，就可使用钝针穿刺。穿刺时，钝针轻轻滑入血管，无阻力感；有的穿刺点形成凹洞。

1.4 统计学方法 计数资料采用 χ2检验，p＜0．05为差异具有统计学意义。

2 结果

钝针组在剧痛、渗血、皮下血肿的发生率均低于锐针组，穿刺点感染的发生率两组无差别。见下表。28例患者顺利建立隧道并维护使用良好，2例失败，其中1例在建立隧道时穿刺点出现硬结，又另选穿刺点再次出现硬结，退出建立隧道；1例隧道形成后钝针穿刺困难，改为锐针穿刺，待再次隧道形成后仍钝针穿刺困难，此后改为绳梯式锐针穿刺。见表1。

表1 钝针组和锐针组并发症的比较

3 讨论

隧道是指采用“五同”原则穿刺后，在穿刺点、皮下及血管间形成一条固定的隧道，钝针穿刺是钝针沿固定的隧道轻轻滑入血管，此法减轻患者穿刺痛苦，渗血及皮下血肿率均显著减低，并且内瘘狭窄，动脉瘤等并发症减少［2］，对内瘘血管长度要求不高，穿刺点固定为两点，外表美观，故日益广泛应用于临床，使越来越多的患者受益。该研究钝针组与锐针组在感染的发生率无差别，得益于预防感染的干预措施落实有力。实施钝针穿刺首要、最重要的条件是建立皮下固定隧道，做好充分的准备工作，掌握建立固定隧道的技术要点，做好隧道形成后的维护使用，才能确保钝针穿刺顺利安全的实施。

3.1 建立隧道前的准备工作

3.1.1 患者的准备 主要由护士长和责任护士负责与患者及家属进行充分有效的沟通，详细讲解内瘘对生命的重要性、钝针穿刺有关知识、不同于锐针穿刺法的优越性，选择钝针穿刺的必要性，激发患者积极主动参与配合；指导患者保持内瘘侧肢体及穿刺处清洁干燥，预防感染落实宣教；控制透析间期体重的增长，因为体重增长过多会引起隧道的移位和血管壁入口位置的改变。

3.1.2 穿刺组人员的配置 成立钝针穿刺组，由技术娴熟经验丰富的护士组成，护士长组织实施督导、统筹安排，组员要掌握相关的知识和技能，分管患者时一人任主穿刺者，配有副手，保证主穿刺者因故不在时，也能顺利穿刺。在建立隧道阶段，穿刺角度产生的细微差别，可使隧道增大而出现渗血，即使是同一穿刺者，也可能会出现细微的偏离隧道，因此要求固定专人穿刺，并做好记录；在隧道形成后的维护使用期，相对固定护士，完善交接班，免护士操作差异，造成穿刺困难。

3.2 建立隧道的技术要点

3.2.1 选择穿刺点，评估血管 观察内瘘血管皮肤是否完整，有无红肿、硬结、皮疹，内瘘是否通畅，内瘘是否成熟、血管扩张均匀、表浅［3］，摸清血管的弹性及走向，确定动脉穿刺及静脉穿刺点。本组隧道形成后钝针穿刺困难1例，由于触摸到的血管均隆起，只能选择隆起较低点为穿刺点，建立隧道时无异，但钝针穿刺困难，后改为锐针穿刺，此点值得借鉴。

3.2.2 除痂技术 首次确定的穿刺点即为皮下固定隧道的入口处，以后每次穿刺时，先除掉此点的痂皮然后穿刺，不宜再改变穿刺部位，穿刺前要除掉两个穿刺点的痂皮。在透析当日先清洗内瘘侧肢体，可热敷20~30 min再来透析；透析治疗前除痂时，用较湿的吉尔碘棉纤浸润痂皮，并以穿刺点为中心消毒，根据痂的大小选用5.5-0针头或7-0针头，针头斜面指向痂皮中心，轻轻剔除；若有痂皮连着不掉，勿用手和镊子强行拉扯掉，应用洁尔碘棉纤反复擦拭，直至痂皮去掉为止；若透析日前痂皮已掉，穿刺点覆有薄膜，此时应小心清除，此膜不易除去，又极易损伤周围组织；剔痂困难者，先用洁尔碘棉纤湿浸几分钟至15分钟，这时再行除痂则容易的多。总之，细心操作，以免影响穿刺及损伤周围组织，彻底除痂后，再次消毒后穿刺。

3.2.3 遵循“五同”原则穿刺 穿刺时患者取舒适平卧位，保持“二同”：即保持内瘘侧手臂每次要放置于相同的位置，因为不同的体位位置，会引起穿刺点与血管走行关系的变化，即皮下隧道路线的改变，钝针穿刺不能滑入血管；保持同样的止血带使用条件，无论扎与不扎止血带，条件要统一，避免血管充盈程度不一样，而引起内瘘血管瓣膜位置的变化；建立隧道阶段期，穿刺者握住锐针的两翼，针尖钭面向上，改变以往快速进针的习惯，宜徐徐进针，采用“三同”即同一进针点，同一角度，同一深度进针，进入血管后降低角度，平行轻轻向前推进少许，再妥善固定。

3.2.4 相关问题 在皮下隧道形成期锐针切割隧道，常易引起隧道增大而出现穿刺点周围出现渗血现象，密切观察，及时处理，可在穿刺点的创可贴/输液贴之上，用无菌纱垫压迫，压力以不影响血流量及患者无不适为宜；并做好患者的解释工作，解除其顾虑。

3.3 隧道形成后的维护使用

3.3.1 除痂技术 在建立隧道阶段期除痂技术的基础上，若穿刺点处有凹洞，一要注意除痂要彻底、尽量痂皮完整，二要注意勿伤周围组织，三要加强局部消毒；若有多年绳梯式穿刺史的患者穿刺点愈合良好，极易除痂，痂皮脱落后穿刺时往往易与周围皮肤过去的穿刺点混淆，以致扣眼穿刺点不易判断，一方面要牢记穿刺点的位置，另一方面应在穿刺点周边定一参照物，同时与患者有效沟通，有助于定穿刺点。

3.3.2 穿刺技术 进入隧道维护使用阶段，仍遵循“五同”原则，不同之处是穿刺者手持钝针的两翼后针柄，以同一进针点，同一角度，同一深度进针，沿隧道轻轻旋转捻入隧道进入血管内，动作轻柔，切忌强力进针，严禁用力反复向前试穿刺，以致破坏已建立好的皮下隧道，造成以后穿刺困难；钝针穿刺遇到阻力后，略改变角度或调整方向，若仍不能进针者，改用锐针在原隧道穿刺，直至隧道重建。

3.3.3 预防感染 反复消毒穿刺处，消毒、除痂、消毒，消毒穿刺点时稍用力，彻底消毒，以防隧道感染；做好充分的宣教工作，提高患者的依从性，内瘘自我护理时，透析后24 h内穿刺点勿浸泡于水中，超过24 h内瘘侧上臂方可热敷，穿刺点要及时擦干，保持清洁干燥，其间不要刻意除掉痂皮，在透析当日可热敷20～30 min再来透析，洗净内瘘侧手臂。除痂时要仔细小心，勿损伤到周围的皮肤组织，增加感染可能，对穿刺处以无或最小的损伤除痂；除痂不彻底，痂成为多个碎块，带污的碎块在穿刺时容易污染针头；严格地执行无菌操作技术，规范消毒，直径＞10 cm，穿刺处消毒液待干后穿刺。

成功建立隧道是实施钝针穿刺的关键，掌握建立隧道的技术要点，做好隧道形成后的维护，能保障扣眼钝针穿刺的顺利实施、延长内瘘的使用寿命，提高血透患者的生活质量和长期生存率。

［1］邹丽华，杨 柳．三种内瘘穿刺法在血液透析患者中应用效果比较［J］．齐鲁护理杂志，2015，21（14）：21．

［2］邓琼丽，朱阳月，邓秀丽，等．钝针扣眼穿刺法在动静脉内瘘差血透患者的护理应用［J］．深圳中西医结合杂志，2015，25（8）：148．

［3］向 晶，马志芳，肖光辉．血液透析用血管通路护理操作指南［M］．北京：人民卫生出版社，2015：25．

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．029

450007河南郑州，解放军153医院血液净化中心（吴红艳，张乐，范志平，张红云）

［2017－01－11 收稿，2017－02－13 修回］ ［本文编辑：吴 蓉］