微创手术加预置输尿管流出道治疗复杂输尿管石街16例

曾 伟，张 信，郭树刚

微创手术加预置输尿管流出道治疗复杂输尿管石街16例

曾 伟，张 信，郭树刚

预置；输尿管流出道；输尿管石街

临床上针对输尿管石街的微创手术治疗方法主要有输尿管镜取石术 （ureteroscopic lithotripsy，URL）、 经皮肾镜腔内取石术 （percutaneous nephrostolithotomy，PCNL）、URL 联 合体 外 冲 击 波 碎 石（extracorperealshock wave lithotripsy，ESWL） 和PCNL，或输尿管镜下将石街打穿隧道后留置双J管，但对于复杂性输尿管石街的处理，上述方法仍存在不足，术后易出现尿源性脓毒血症、肾功能的损害加重、再次形成石街等并发症［1］。2015年2月—2016年7月，笔者所在医院采用微创手术加预置输尿管流出道治疗复杂输尿管石街，现报告如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 该组16例，男9例，女7例；年龄23～68岁，平均 46．5岁。 右侧 10例，左侧 6例；均伴肾积水，范围 3．0～5．5 cm。 其中肾结石 ESWL 后并发石街11例，肾结石PCNL后并发石街2例形成，输尿管软镜碎石术后并发石街3例。长段石街（≥7 cm）3例，多段石街（≥2个解剖段）9例。临床表现为寒战、高热者6例，术前尿常规提示脓尿者5例。尿细菌培养阳性者7例，其中清洁中段尿培养阳性者1例，为阴沟肠杆菌。经预置输尿管流出道留取标本阳性者6例，培养为大肠杆菌者5例，阴沟肠杆菌者1例。全部病例均经上尿路CT及腹部平片检查确诊，术前尿常规及尿细菌培养阳性给予敏感药物治疗，血、尿常规检测正常，生命体征平稳后安排手术。

1．2 纳入标准 综合文献［1，2］，结合临床实践工作，符合下列条件之一的列入复杂性输尿管石街：（1）单个石街长度＞7 cm；（2）跨越两个输尿管解剖段，单个石街长径超过1．0 cm的数量达2个及以上；（3）石街形成后出现明显临床症状如腰痛、发热等梗阻性肾内感染表现。

1．3 手术方法 行肾穿刺造瘘。俯卧位，局部浸润麻醉，B超仔细观察肾盏、肾盂及上段输尿管关系，结合术前CT检查，确定穿刺通道，穿刺点多在十一肋至十二肋间，常规行肾中盏或肾上盏穿刺，使穿刺针前端直达肾盂开口附近，将Cook导丝置入输尿管上段，反复抽插导丝有利于术中B超实时监控，用筋膜扩张器从F8依次至F16或20F进行扩张，留置Peel－away鞘，在Cook导丝引导下置入16F或20F肾造瘘管，使其远端位于输尿管上段，建立预置输尿管流出道。5～7 d后行经输尿管镜钬激光石街松解术，持续硬膜外麻醉，取截石位，畅通输尿管流出道，通过预置肾造瘘管侧壁置入泥鳅导丝至患侧输尿管内，使导丝末段在扩张的输尿管近端盘绕。置入WOIF F8/9．8输尿管镜，直视下送入钬激光光纤，功率15～20 W，脉冲 10～12 Hz。 术中快速将石街打穿隧道，此时不必追求大块结石的粉碎程度，输尿管镜上行到石街近端，按由上到下的顺序将结石粉末化。术中持续低水压冲洗，间断抽插泥鳅导丝有利于保持输尿管流出道通畅，同时可使粉末化结石通过输尿管流出道排出体外。观察输尿管内无残余结石后，上拉肾造瘘管至肾盂。放置F5输尿管支架。术后3 d拔除肾造瘘管，输尿管支架4周后拔除。

1．4 疗效判断 治愈标准：临床症状消失；术后1周复查B超示肾盂、肾盏无残余结石或残余结石呈细沙样堆积，最大结石颗粒直径＜2 mm，最大范围不超过10 mm×10 mm；复查KUB无新发石街。

2 结果

该组16例手术按设计方案均顺利碎石成功。手术时间20～80 min，平均45 min。无显性出血，术中及术后未发生全身炎症反应综合征。平均住院时间7～10 d。术后1周复查KUB及彩超显示6例肾中、下盏残余结石，但均呈细沙样堆积，最大范围0．8 mm×0．8 mm。 术后3个月复查KUB及彩超显示无残余结石。

3 讨论

复杂性输尿管石街的特点是石街段长、多段石街、细小碎石密实堆积及碎石在输尿管不同部位停滞时间较长。影像学上，输尿管石街可表现为小块状碎石堆积、颗粒状石街形成或二者兼而有之，尤以后者多见。但不管是哪种石街，如不及时处理，都易形成严重的输尿管梗阻，较大肾结石治疗前常伴有潜在性的尿路感染，形成石街后更易诱发尿路感染，甚至尿源性败血症［3］。Mnsuluim AM等报告输尿管石街形成3周如不处理，肾功能的恢复将会受到影响，6周肾功能将完全丧失。对于复杂性输尿管石街的处理，国内学者多尝试URL联合ESWL和PCNL［2］，Brent等［4］认为 URL 能够处理石街的全段，术中使用钬激光能将结石击碎成1～2 mm的碎片。但由于此类石街的病理特点，上述方法仍存在不足：（1）复杂性输尿管石街的手术操作时间较长，且多合并较严重的肾积水、肾感染，肾实质变薄，抗张力差，治疗中易发生肾破裂及尿源性败血症；（2）URL手术时，输尿管石街中的部分较大碎石块术中易返回肾集合系统，且散乱分布，处理困难，有再次形成石街的可能；（3）Ⅰ期PCNL治疗部分输尿管L4以上石街的效果值得肯定，但对多段的石街难以处理，合并感染时会增加术中出血概率［1］。

该组16例手术，通过预置输尿管流出道，可明显提高碎石效率及术中即刻排石效率，其优点主要表现在以下几个方面：（1）术中通过输尿管流出道置入泥鳅导丝，使导丝末段在输尿管结石近端盘绕，即可保持连续盥洗，手术视野清晰，手术持续进行，减少操作时间，又可固定较大结石碎块，确保碎石效率；（2）已粉末化结石可沿输尿管流出道持续排出体外，防止碎石块堆积，妨碍较大结石碎块的进一步粉末化，使手术过程简化；（3）术中采取由上到下的顺行碎石的方法，避免了碎石块积聚，加快了已粉末化结石的排空，有利于进一步碎石；同时，位于远端的结石由于镜体的挤压，亦可部分碎解，节约了结石粉末化的时间；（4）术中配合导丝的抽插、抖动及旋转，防止粉末化结石在输尿管内的滞留及输尿管流出道堵塞。作者体会术前置入肾造瘘管的深度及粗细对术中碎石效率、排石效率及防止结石反流有较大影响。根据术前CT显示上段输尿管的扩张程度，选择合适粗细的肾造瘘管 （16F或20F）可有效防止较大结石碎块反流至肾盂。肾造瘘管在长度允许情况下尽可能接近输尿管结石处，这样可最大限度缩小结石碎块活动空间，粉末化结石亦可尽快排出。该组16例手术，全部治愈，其中6例术后1周复查B超示肾集合系统残余结石，但呈细沙样堆积，最大结石颗粒直径＜2 mm，最大范围不超过10 mm×10 mm，输尿管支架拔除后2周复查，残余结石均排出体外。

导致复杂输尿管石街手术困难的另一个重要因素是上尿路感染，可发生脓毒血症、败血症，甚至危及生命［5，6］。导致尿源性脓毒血症的原因主要有两点，一是术前存在尿路感染未控制或由于上尿路梗阻而无法完全控制；二是手术时间过长，术中液体灌注压力过高［7］。Mariappan等报道只有23%～25%的肾盂尿液和膀胱尿液有相同的病原菌，尿培养并不能完全代表结石细菌培养，清洁中段尿培养对于尿路梗阻性疾病感染意义有限［8，9］，所以尽管术前清洁中段尿培养为阴性或培养出阳性细菌，并使用广谱抗生素，仍无法完全针对治疗，严重的脓毒血症仍有可能发生。该组数据显示清洁中段尿培养阳性率6%，经预置输尿管流出道留取标本阳性率37．5%，经两种途径留取标本为非同种病原菌。笔者术前按肾盂尿液培养结果选择抗生素，这对控制术后尿源性脓毒血症的发生更有意义。灌注压力过高导致细菌逆流入血可迅速引起菌血症及脓毒血症，这是引起尿源性脓毒血症的最危险因素。长时间的手术及高压灌注可导致含有浓度不同的各种细菌及毒素大量吸收入血。同时，由于感染导致肾组织水肿、质地变脆，在肾内高压时很容易损伤，严重时可导致肾破裂，后者加速了脓毒血症的发生。该组16例手术，术中、术后未发生菌血症及脓毒血症。通过术前预置输尿管流出道，术中持续保持上尿路低压状态，并使已粉末化的感染结石颗粒及灌注液即刻排出体外，明显降低术中及术后发生全身炎症反应综合征的概率。

总之，通过预置输尿管流出道，可明显提高碎石效率及排石效率高、降低结石返流率、减少手术时间，降低并发症，是治疗复杂输尿管石街的有效方法。

［1］严春晖，刘 锋，郭 征，等．Ⅰ期肾穿刺微造瘘Ⅱ期双镜联合治疗复杂性输尿管石街（附27例报告）［J］．临床泌尿外科杂志，2013，2（1）：111－112．

［2］袁平成，汪 良，陈小刚，等．输尿管镜联合微创经皮肾镜或电子输尿管软镜治疗复杂性输尿管石街的临床应用［J］．临床泌尿外科杂志，2014，9（7）：797－799．

［3］程应生，杨代俊，郑攀丰，等．上尿路结石术后尿源性脓毒血症的诊治研究［J］．微创泌尿外科杂志，2015，4（1）：44－47．

［4］ Brent KH，Timothy GS，Gary JF，et al.Comparison of outcomes of ureteroscopy for ureteral calculi located above and below the pelvic brim［J］.Urology，2001，58（4）：351-356.

［5］关晓峰，黎承杨，邓耀良.上尿路腔内取石术并发尿源性脓毒血症的防治策略［J］. 微创医学，2016，11（3）：326-328.

［6］余家俊，郭永连，李国灏．肾输尿管腔内微创术后尿源性脓毒血症患者临床治疗效果及诱发感染的相关因素分析［J］．中华医院感染学杂志，2016，26（9）：2102－2104．

［7］张海民，鄢 阳，许云飞．泌尿外科腔镜术后尿源性脓毒血症的预后影响因素分析［J］．临床与病理杂志，2015，35（4）：587-592．

［8］ Mariappan P，Loong CW．Midstream urine culture and sensitivity test is a poor predictor of infected urine proximal to the obstructing ureteric stone or infected stones：aprospective clinical study［J］．J Urol，2004，171（18）：2142－2145．

［9］王 澍，施永康，黄晓波．上尿路结石合并感染的细菌培养及药物敏感性分析［J］．北京大学学报：医学版，2014，46（5）：798－801．

R693

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10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．016

464000河南信阳，解放军154医院泌尿外科（曾伟，张信，郭树刚）

［2017－02－19 收稿，2017－03－15 修回］ ［本文编辑：王 茜］