老年鼻出血的鼻内镜手术诊疗体会

胡道彩，周 勤，高 琼，高 洋，仲军文，岳 静

老年鼻出血的鼻内镜手术诊疗体会

胡道彩，周 勤，高 琼，高 洋，仲军文，岳 静

鼻内镜手术；鼻出血；内窥镜检查

鼻出血为耳鼻咽喉科最常见的急诊之一，各年龄段均有发生，而老年人的鼻出血往往由于部位隐蔽、出血量大、反复发作而显得尤为严重。2014年10月—2016年10月，笔者所在科收治老年鼻出血66例，采用鼻内镜下寻找出血点，电凝或填塞止血，效果满意，总结如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料 患者66例，其中男37例，女29例；年龄 60～86 岁，平均（65±0．5）岁。 排除鼻外伤及鼻腔鼻窦鼻咽部肿瘤患者，无合并血液系统疾病或肝肾功能不全患者。均为单侧鼻出血，且前鼻镜下检查未找到明确出血点，伴鼻中隔偏曲（需手术处理者）11例，伴高血压49例，伴其他心脑血管疾病27例，合并呼吸道感染11例，鼻出血反复发作持续时间在2～9 d，出血量30～400 ml。 有2次以上鼻出血史23例，曾行鼻腔填塞治疗者19例。

1．2 治疗方法

1.2.1 一般处理 所有患者入院后行常规血细胞分析、大小便常规、生化全套、凝血四项、心电图、胸部X光摄片、腹部超声、鼻窦鼻咽部CT平扫等检查。所有患者需卧床休息，密切观察血压、心率等生命体征变化，合并高血压者及时予以控制血压治疗，合并呼吸道感染者给予敏感抗菌药物全身使用，伴有其他心脑血管疾病或肝肾功能异常者需要请有关专科会诊后，予以对症处理，对于精神高度紧张者适当给予镇静药治疗，如有饮食不佳者应特别注意是否存在水电解质紊乱，该组无出血严重需输血者。

1.2.2 手术方法 所有患者均行鼻内镜下探查止血术，其中局麻49例，静脉复合麻醉17例，使用0°及30°鼻内镜，如有鼻腔填塞需先取出，并仔细吸除鼻腔、鼻咽部凝血块及分泌物，此时部分患者可发现出血点，然后行鼻腔黏膜表面麻醉及收敛，局麻采用1%丁卡因10 ml+肾上腺素1 mg（全麻可把丁卡因换成生理盐水）混合后浸湿棉片敷于出血点处，如还未看到明确出血点，需将棉片敷于中鼻道、嗅裂、下鼻道等重点部位，10 min左右更换2～3次棉片后仔细寻找出血点，确定出血点后，即可选择双极或单极电凝器止血，功率控制在25～28 W范围内，止血后可适当以吸收性明胶海绵敷于创面，24～48 h后取出。有2例患者经仔细检查仍未找到出血点，予以观察、输液对症处理。此2例均于1 d后再次出血，立即再次行鼻内镜检查，循出血血流方向找到出血点，予以电凝止血处理后血止，术后常规全身使用抗菌药物预防感染治疗，2～3 d后无再次出血即可出院。出院后需定期门诊复查，清理鼻腔痂皮，预防鼻腔粘连等并发症。

2 结果

患者经鼻内镜检查出血部位位于鼻中隔中后段出血19例，下鼻道穹窿处出血20例，嗅裂部位出血26例，软腭背面出血1例；行双极电凝器止血13例，单极吸引电凝器止血53例，全部患者均治愈出院，门诊定期复查2～3个月观察无鼻腔粘连、鼻黏膜萎缩、鼻中隔穿孔等并发症出现，有2例术后1 w左右由于痂皮脱落出现鼻腔少量渗血，予以红霉素眼膏鼻腔创面涂抹后出血停止。

3 讨论

鼻出血诊断及治疗指南（草案）把鼻出血按病因分类分为两类：原发性鼻出血（特发性或自发性）及继发性鼻出血（病因明确）［1］。该组患者均为原发性鼻出血。老年鼻出血的特点：（1）出血部位。老年鼻出血多位于鼻中隔李特氏区及嗅裂段鼻中隔、下鼻道穹窿部［3］，后两个部位由于位置隐蔽，尤其是当伴有中、下鼻甲肥大、鼻中隔偏曲者，常规前鼻镜不易观察到出血部位；该组有11例由于鼻中隔偏曲影响出血点的寻找，同期行鼻内镜下鼻中隔矫正术后顺利找到出血点；尚有其他少见的出血部位，需采用多种角度的鼻内镜来检查鼻腔才能发现，比如有1例患者出血点位于后鼻孔下缘后方软腭背面，位置更为隐蔽，0°鼻内镜下鼻腔未发现出血点，换成30°镜后顺利找到出血部位；另外还有一部分患者入院前经过了数次鼻腔填塞，而填塞极易造成鼻腔黏膜擦伤，导致创面出血，影响原发出血点的判断，导致止血不准确或无效止血。（2）老年鼻出血往往合并高血压、动脉硬化及其他心脑血管疾病，血压的反复波动、血管壁弹性减退造成鼻出血不易自止。（3）老年人心脑血管疾病较多见，鼻出血若不能及时有效地控制，或采用传统的前后鼻孔填塞导致鼻腔及咽部剧痛、精神紧张、无法入睡、呼吸不畅等，均有可能加重心脑血管系统疾病，甚至诱发心脑血管意外。所以，在处理老年鼻出血时力求微创、快速、准确，并需要密切观察生命体征变化，必要时需请有关专科会诊。

随着鼻内镜技术在临床上的广泛应用，鼻出血的处理进入一个微创、精准止血时代，鼻出血的诊断和治疗水平显著提高［2］。鼻内镜视野广阔、有多个角度、配合内镜监视系统可清楚显示鼻腔的各个部位，尤其是以往前鼻镜所不能观察到的隐蔽、深在的部位，如下鼻道穹窿、嗅裂、后鼻孔及鼻咽部等部位。电凝止血对出血点周围组织无损伤，术后基本无疼痛，老年患者和家属均易于接受［4］。鼻内镜下观察血液流动的方向和流出的位置，再配合吸引器多可顺利找到出血点，如果出血已暂时停止或位置隐蔽，则需要充分收敛鼻腔黏膜，缩小中下鼻甲，配合多种角度的鼻内镜才能方便地检查、处理出血点。重点检查鼻中隔中后段及嗅裂段鼻中隔、下鼻道穹窿部、中、下鼻甲表面及中鼻道、后鼻孔下缘（包括软腭背面）及鼻咽部。在寻找出血点的同时需注意是否存在鼻腔或鼻咽部新生物，必要时做活检病理检查。常见的出血点多为动脉性，典型者为鼻腔黏膜表面的鲜红色结节状隆起，轻触之则呈喷射状或搏动性出血。静脉性出血常发生于中、下鼻甲表面，表现为持续性地缓慢渗血。多数时候经过黏膜表面麻醉及收敛后出血即停止，此时可用棉片或吸引器头碰触疑似出血点来诱发出血，以明确出血点。下鼻道黏膜收敛后如果鼻内镜仍无法进入，可适当骨折内移下鼻甲，扩大下鼻道宽度，便于观察及处理［5］；如鼻中隔偏曲影响鼻腔后部的检查，则需要先行鼻中隔矫正；嗅裂过窄需要外移中鼻甲来扩大宽度，便于处理嗅裂的出血。处理的关键在于迅速并准确找到出血点，止血的措施很多，最常用的方法还是电凝止血，鼻中隔前中段可选择双极电凝，而嗅裂、下鼻道穹窿等隐蔽的部位则需要使用单极的吸引电凝器来止血。需要注意的是老年人鼻腔黏膜常有萎缩，鼻中隔骨、软骨亦有所变薄，所以电凝器的功率不能太大，烧灼时间不能过长、范围不能太大，避免鼻中隔穿孔的发生［1］。如果经过细致的鼻内镜下检查仍然无法确定出血部位，则需密切观察，待再次出血时立即行鼻内镜检查，循出血血流方向可顺利找到出血点。尽量避免盲目的鼻腔填塞，尤其是传统的前后鼻孔填塞。填塞造成的痛苦太大，已很少使用。老年人鼻出血鼻内镜处理需动作轻柔、快速，尽量减轻患者的痛苦，避免因紧张、恐惧、疼痛而导致的心脑血管疾患的发生，并需提前做好急救的准备工作［6］。

［1］中华耳鼻咽喉头颈外科杂志编辑委员会鼻科组，中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会鼻科学组．鼻出血诊断及治疗指南：草案［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，50（4）：265-267．

［2］杨卫真．鼻内窥镜在老年人鼻出血中的应用［J］．中华老年医学杂志，2004，23（10）：746-747．

［3］杨大章，程靖宁，韩 军，等．难治性鼻出血的出血部位及治疗［J］．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志，2005，40（5）：360-362．

［4］孙 乐，史金凤，王宇声．鼻内镜双极电凝烧灼治疗老年人鼻出血的疗效［J］．中国老年医学杂志，2013，33（9）：4298-4300．

［5］黄保文，李本农，李艳妮．鼻内镜手术治疗下鼻道穹窿顶部出血［J］．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2009，23（11）：521．

［6］翟放鸣，张 梅，董 谨，等．鼻内镜下微创治疗难治性鼻出血［J］．中国耳鼻咽喉头颈外科杂志，2013，20（8）：441-442．

R765.23

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.09.017

223600江苏省沭阳县中心医院耳鼻咽喉科 （胡道彩，周勤，高琼，高洋，仲军文，岳静）

［2017－01－12 收稿，2017－02－14 修回］ ［本文编辑：王 茜］