低旋转点腓动脉穿支逆行岛状皮瓣修复跟腱外露

彭晓旭，李士民，刘俊旭，刘素娜

低旋转点腓动脉穿支逆行岛状皮瓣修复跟腱外露

彭晓旭，李士民＊，刘俊旭，刘素娜

低旋转点；腓动脉穿支；逆行岛状皮瓣；跟腱外露

2014年6月—2016年12月，笔者采用腓动脉穿支逆行岛状皮瓣修复跟腱外露15例，术后疗效满意。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 该组15例。男12例，女3例；年龄36～60岁。其中跟腱修复术皮缘坏死致跟腱外露5例，跟腱修复术后伤口感染并跟腱外露6例，踝部外伤致跟腱外露4例。缺损范围（2～4 cm）×（7～10 cm）。

1.2 手术方法 在持续硬膜外麻醉下，气囊止血带止血，常规刷洗、消毒、铺巾，彻底清除感染及失活组织，去除老化的肉芽组织，切除1～2 mm的皮缘，彻底止血。2%过氧化氢、1‰苯扎溴铵、生理盐水交替冲洗3遍，庆大霉素湿敷。首先，取布样测量创面，皮瓣设计成“网球拍”状，根据创面大小，设计皮瓣的点、线、面。该皮瓣以跟腱与外踝连线的中点，向上的延长线，即是深部血管的走行方向，轴心线与腓肠神经有良好的伴行关系［1］。轴心线外踝上2 cm为轴心点，然后标测皮瓣，由轴心点测量创面最远及最近距离，以及创面宽度，再由轴心点向轴心线近测标出切取皮瓣远近距离以及宽度，通常情况下，供区长宽范围要大于受区至少1 cm，皮瓣的蒂距离要较测量距离长2 cm［2］。先将皮瓣后缘切开，直达深筋膜，将深筋膜与皮肤临时缝合固定，防止与皮肤分离，从深筋膜下向前掀起，观察腓动脉最远侧皮肤穿支血管的位置，确定皮瓣旋转点后将皮瓣适当调整，切开皮瓣各缘，使蒂部的皮蒂宽度保留≥2 cm，皮瓣深筋膜蒂≥3 cm［3］，深筋膜下游离皮瓣直到蒂部腓动脉穿支处，即轴心点处，沿穿支向深部解剖，以获得更长的血管蒂，使皮瓣旋转时蒂扭转程度更小，利于皮瓣的血液循环［4］；松止血带观察皮瓣血运及边缘渗血情况，确定皮瓣血运良好，将皮瓣最小角度旋转，明道转移至受区，与创口边缘皮肤无张力间断缝合，覆盖跟腱，闭合创面。供区创面直接缝合或中厚皮片植皮覆盖。

1.3 术后处理 常规抗感染、抗痉挛、抗凝治疗，必要时镇静治疗。肢体抬高制动，放置于舒适位置，避免皮瓣受压，避免引起血管危象的各种因素存在。定时观察皮瓣血运，如发现血管危象，要做到早发现、早处理。

1.4 结果 该组15例皮瓣术后全部成活，9例供区直接缝合，6例中厚皮片植皮，植皮全部成活，伤口一期愈合。12例得到3～12个月随访，皮瓣外形好，较薄，血运及色泽正常，质地良好，无破溃；且不同程度地恢复了痛觉及深触觉；距小腿（踝）关节活动良好，行走自如，保持了良好的外观和功能。

2 讨论

跟腱损伤修复术后皮缘坏死或感染引起皮肤缺损、溃疡、长期不愈合等所致的跟腱外露，在临床上比较常见，利用局部旋转皮瓣或直接植皮很难修复。笔者采用低旋转点腓动脉穿支逆行岛状皮瓣可以有效地解决这一难题。该术式优点：（1）旋转点低，腓动脉穿支皮瓣不破坏主干动脉、腓肠神经、小隐静脉以及供区肌肉，皮瓣易于切取，穿支恒定，可旋转180°，皮瓣血流循环有保证，成活率高；（2）该皮瓣旋转点低，蒂部重叠少，即减少皮瓣蒂部“无效”折叠，旋转点每下移2 cm在小腿近侧切除的皮瓣长度就可以减少 4 cm［5］；（3）供区损伤小，宽度＜6 cm的皮瓣，可以直接缝合，对小腿外侧影响较小，功能无影响；（4）该皮瓣供区与受区皮肤颜色接近，修复后肤色相差不大；（5）该皮瓣相对较薄，术后皮瓣无明显臃肿；（6）可以根据受区需要带上肌肉、神经、深筋膜，扩大皮瓣使用范围；（7）如皮瓣无合适低位皮肤穿支，则在同一供区设计腓动脉肌间穿支皮瓣，而不必改变手术方案。但该术式仍存在不足之处：（1）低位穿支血管细小，供血能力不强，所给营养的皮瓣面积相对小，切取皮瓣面积受限，如受区面积较大，需切取大面积的皮瓣时，还应以上方的腓动脉肌间隔穿支血管为蒂；（2）穿支口径变异较大，且管壁很薄，需要术者具备高水平的血管吻合技术及敏捷的应变能力；（3）小腿区域易外露，皮瓣切取后遗留瘢痕，影响美观，特别是对于年轻女性患者。总之，低旋转点腓动脉穿支逆行岛状皮瓣修复跟腱外露，皮瓣供区损伤小，不破坏主干血管，穿支恒定易切取，成活率高，外观较好，其疗效得到临床医师的普遍认可。

［1］侯春林，顾玉东.皮瓣外科学［M］.上海：上海科学技术出版社，2013：642-645.

［2］陈 青，李汉秀，辛 杰，等.腓浅血管逆行皮瓣肌筋膜下切取的改进及应用［J］. 中华显微外科杂志，2003（1）：57-58.

［3］李士民，周明武，王瑞金，等.腓肠神经营养血管皮瓣修复儿童足踝部软组织缺损［J］. 实用医药杂志，2009，26（7）：8-9.

［4］李匡文，唐举玉，刘昌雄，等.腓动脉穿支皮瓣的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2011，29（4）：382-385.

［5］张世民，徐达传，张发惠，等.外踝后穿支皮瓣［J］.中国临床解剖学杂志，2005，23（4）：345-348.

R686．1

B

10．14172/j．issn1671－4008．2017．09．014

467000河南平顶山，新华区人民医院（彭晓旭，刘俊旭，刘素娜）；450042河南郑州，解放军153医院全军创伤骨科中心（李士民）

李士民，Email：649843865@qq．com

［2017－02－27 收稿，2017－03－22 修回］ ［本文编辑：王军红］