经皮椎间孔镜下髓核摘除及椎间盘射频消融术护理探讨

黄锡琴

（东南大学附属医院江阴市人民医院，江苏 无锡 214400）

经皮椎间孔镜下髓核摘除及椎间盘射频消融术护理探讨

黄锡琴

（东南大学附属医院江阴市人民医院，江苏 无锡 214400）

目的 探讨经皮椎间孔镜下髓核摘除及椎间盘射频消融术护理。方法 2013年3月～2016年6月共68例患者进行经皮椎间孔镜下髓核摘除及椎间盘射频消融术，通过对手术配合及护理的探讨，总结出此类手术各个环节护理要点。结果 68例手术顺利完成，无中转开放，未发生相关并发症。结论 椎间孔镜下手术强调完美的术前访视，专业熟练的术中配合，细致认真的术后护理，为手术成功创造了必要的条件。

经皮椎间孔镜手术；腰椎间盘突出症；手术护理

椎间盘突出症是一种临床常见病和多发病[1]，是由于腰椎间盘劳损、退变，或在体外骤变、腰部过度负荷，导致腰椎间盘的纤维环破裂，使中央的髓核从裂口向后突出，压迫了神经根，导致了临床上典型的腰腿痛症状[2]。经皮椎间孔镜髓核摘除术在局部麻醉下完成手术操作，术中创伤小、出血少、视野清晰、痛苦小、手术时间短、对脊柱稳定性破坏小[3]、术后患者恢复快等优点[4]。是利用一组特殊的器械，经后外侧途径，直接通过椎间孔安全三角区摘除突出椎间盘组织，以达到松解神经压迫的方法［5］，现将我院手术室护理配合汇报如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年3月～2016年6月的68例患者，其中男30例，女38例，平均年龄48.2岁；左侧症状明显者35例，右侧症状明显者33例；L4-5突出者28例，L5-S1突出者40例。患者保守治疗效果欠佳，不愿长期耐受，术前短期内腰腿痛症状加重，所有患者术前都经CT及MRI检查显示椎间盘突出。

1.2 方法

C臂机下定位确定椎间孔穿刺点，以1%利多卡因局部浸润麻醉后，以18G穿刺针穿刺至相应椎间孔下份，再次定位确定后以21 G穿刺针穿刺至椎间盘间隙，注入美兰及碘海醇混合液2 mL，摄片显示椎间盘形态明确，三级扩张套管逐级扩张，并以环锯于椎间孔处行扩大成形，将工作套管置入相应椎间孔内，安置广角椎间孔镜系统及冲洗系统，保持术野清晰，彻底摘除突出变形髓核及纤维环组织后，神经根分离清晰，硬膜囊搏动正常，再以双极射频彻底止血，并行纤维环成形术，拔出工作套管，缝合皮肤，美敷包扎。

2 结 果

68例患者手术顺利完成，无中转开放，术中失血量10～20 mL。术后三天回访，患者腰腿痛明显减轻或消失，无切口感染、神经损伤等围手术期并发症。

2.1 术前护理

2.1.1 术前访视

患者因长期腰腿痛影响正常生活和工作，迫切希望早日康复，但也深知此类手术难度大，费用昂贵，术后易复发等而心理难免担忧。术前一天，巡回护士进病房与患者和家属面对面交流，给患者讲解此手术优点，介绍麻醉与手术过程，结合宣教手册使患者了解手术室环境，介绍同类手术后康复良好的病友，缓解患者不良情绪，增强手术治疗信心。

2.1.2 体位训练

利用术前访视机会阅读CT，了解患者主诉，明确患侧肢体。与手术医生沟通确定手术体位，指导患者进行侧卧位或俯卧位训练，增加体位耐受性，减少相关并发症。

2.1.3 仪器设备及专科手术器械的准备

C臂机、铅屏、铅衣、椎间孔镜成像系统及工作台、等离子射频仪、冲洗及吸引装置；椎间孔镜、各型穿刺针、导丝、导杆、套管、环锯、中空骨钻、工作套管及各型髓核钳等专用器械和双极射频等。

2.1.4 常规手术物品

敷料包、手术衣、3 M手术巾及45*45有袋手术巾、长吸引皮管、Y型冲洗管、3000 mL生理盐水液袋、美敷等。

2.1.5 药物准备

围手术期抗生素、碘海醇、美兰、庆大霉素、凝血酶、力月西等。

2.2 术中护理

2.2.1 巡回护士配合

术中使用仪器设备多，合理环境布局成了关键点安排在空间较大的层流手术间，侧卧位手术术前取下手术床头板，手术床适当前移，床尾接清创台，保证床尾有足够空间放置无菌台和人员走动；预先将椎间孔镜成像系统、C臂机成像系统和显示屏放至患者身体前侧中部，以利术者观看图像和手术操作；吸引及射频仪位于患者头部两侧床边，铅屏置于患者背侧以利术者术中摄片时自我防护。俯卧位手术术者站位于患侧，仪器置于对侧。

静脉通道的建立及心电监测：在患者上肢建立静脉通路，术前0.5～1小时使用抗生素，监测患者血压、心率、血氧饱和度及心电图，以利术中用药及病情观察。

正确安置手术体位：严格执行手术体位摆放流程，根据CT及患者主诉放置侧卧位：取下手术床头板将手术床上移，床尾接清创台，患者完全侧卧于手术床中下部，患侧在上，后背与床沿平齐，腰部垫软枕暴露手术野，腋下垫长条硅胶保护臂丛神经，上侧搁手架用硅胶间隔，两下肢向腹部屈曲，以软枕间隔，臀部及双胫前置骨盆架，注意避免影响C臂摄片。手术医生站在患者背侧进行手术操作，C臂机或腔镜系统放在患者前侧，有利于手术医生直视屏幕。俯卧位：患者尽可能卧于手术床上部，头部置于头圈与手术床头平齐，胸腹置于OKL俯卧位垫，大腿及胫前置软枕使膝部足尖避免受压，双手屈曲向上放于搁手板，以利于术中拍片。术者站位于患侧肢体，显示屏或C臂放于对侧。

保障仪器设备的正常运行：协助技师应用C臂机完成正侧位摄片定位，确定穿刺路径，术者建立工作通道后，撤退C臂机连接腔镜系统、冲洗吸引装置、双极射频，正确调节各项参数，及时排除故障，保障正常运行。关注冲洗液压力与速度，及时更换灌注液及吸引瓶。

2.2.2 洗手护士配合

整理及连接：提前20分钟上台，分类整理无菌敷料及器械，再次检查手术用物完整性及性能，协助医生消毒铺单，C臂X线接收器套上无菌套。

协助麻醉：递5 mL注射器用1%利多卡因行穿刺点皮肤、皮下和深筋膜组织及小关节突局部浸润麻醉。

椎间盘显影：递18 G穿刺针穿刺至相应椎间孔下份，再次摄片定位，确定后递21 G穿刺针穿刺至椎间盘间隙，注入美兰及碘海醇混合液2 mL，摄片显示椎间盘形态明确。

逐级扩张：以导丝、导杆、套管的顺序逐级扩张软组织，递绿黄红三级扩张套管逐级扩张后，给于环锯行椎间孔处扩大成形。协助术者将工作套管置入相应椎间孔内。

摘除髓核：分别连接固定成像系统、冲洗吸引管路及双极射频连线。在工作套管内安置广角椎间孔镜，持续冲洗保持术野清晰，递各型髓核钳，彻底摘除突出变形髓核及纤维环组织。

使用双极射频：递双极射频彻底止血，收缩组织或突出物、消融髓核及纤维环成形。

关闭切口：手术完毕，反复冲洗创面，拔出工作套管，缝合皮肤，美敷包扎。

2.3 术后护理

2.3.1 患者安置及护送

术毕撤出各连线及无菌敷料，安置患者仰卧位，再次监测生命体征，协助医生行直腿抬高试验，检查确认手术效果，必要时帮助患者更换浸湿病员服。护送患者回病房。

2.3.2 仪器设备及器械管理

椎间孔镜手术主要依赖仪器设备，其性能好坏直接影响手术进程及手术效果。术毕要以高度责任心清洁整理C臂机、腔镜系统和等离子射频仪，定位放置。稳拿轻放镜头和摄像头，避免跌落。光源应调至最小再行关闭，光纤应无角度放置（直径）15 CM）。最小化拆卸手术器械，软布清洗器械表面，禁忌使用钢丝棉，软刷及高压水枪冲洗管腔器械；镜头严禁超洗，多酶溶液浸泡超洗其余器械，充分溶解有机物，最后用高压气枪或干燥箱干燥，按器械性能采用合适的方法灭菌。

3 讨 论

3.1 注重心理护理

由于手术患者术中采用局部浸润麻醉，患者处于清醒状态，常有不同程度焦虑和疼痛；手术时间可长达2～4小时，患者往往不能耐受长时间的侧卧位（或俯卧位），因此手术护士要加强与患者沟通交流，耐心解答各种疑问，适当调整体位，安慰和鼓励患者，缓解不良情绪。必要时协助医生应用镇静镇痛药物，减少术中不适。

3.2 保持手术区域及器械无菌

长时间手术，因冲洗液的大量应用会导致手术敷料浸湿而破坏无菌屏障，因此术中常规同时使用一次性防水大单、3M含碘手术巾和有袋手术巾，潮湿处及时加铺无菌巾，以保持手术部位干燥；操作台面制作无菌袋，放置手术器械避免掉落影响使用。

3.3 加强术中观察

术中巡回护士应密切关注患者生命体征的变化，出现异常情况应及时汇报医生处理；倾听患者主诉，耐心做好解释；观察手术体位引起的不适，及时调整以免引起皮肤、关节及神经功能等损伤；观察用药后反应，避免减少不良反应；配合术者行直腿抬高试验，了解手术效果。

3.4 加强术中职业防护

经皮椎间孔镜手术在C臂X线下完成，因此需准备铅衣、铅围脖、铅屏风，术者加强自我防护，避免职业损伤。

椎间孔镜下髓核射频消融术只有经过系统学习和培训的专科护士才能娴熟地完成手术的配合工作[6]。通过术前访视缓解患者不良情绪，周密准备各种用物；术中合理环境布局，正确安置手术体位，密切观察病情变化，默契医护配合；术后细致关爱患者，保障手术顺利安全完成。

[1] 陆海鹏.椎间盘突出症非手术治疗研究进展[J].中国药业,2013,22(24):95-96.

[2] 陈孝平.外科学[M].北京:人民卫生出版社,2002:57.

[3] 张 超,周 跃,初同伟,等.椎间盘镜下与开放手术治疗椎间盘突出症对椎旁肌损伤程度的比较[J].中国骨与关节损伤杂志,2006,21(4):287-289.

[4] 李平元,苏小桃,欧 军,等.经皮椎间孔内镜下手术治疗腰椎间盘突出症[J].中国内镜杂志,2012,18(10):1070-1072.

[5] 刘 刚,赵建宁.Arica Dexawa.经椎间孔内镜下椎间盘摘除术初步体会[J].颈腰痛杂2009,30(2):106.

[6] 朱 霞.经皮椎间孔镜下椎间盘摘除手术配合[J].右江民族医学院学报,2012,34(1):118-119.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2096-2479.2017.19.80.02