颌面肿瘤患者下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞1例护理

马双骅，杨文玉，蒋莉莉

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

颌面肿瘤患者下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞1例护理

马双骅，杨文玉，蒋莉莉

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

下肢深静脉血栓；肺动脉栓塞；护理；颌面肿瘤

下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis of lower extremity，DVT）是指血液在深静脉腔内不正常的凝结，堵塞深静脉，从而导致静脉回流障碍的一种疾病［1］。肿瘤［2］、大手术后、长期卧床的患者极其容易发生，一旦发生其死亡率仅次于本身疾病排名第二［3］。严重者容易并发肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），如不及时治疗会危及患者生命。我科于2016年1月14日收治1例右侧下颌骨成釉细胞瘤患者，治疗期间患者出现下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞，经过积极治疗和精心护理患者病情稳定并出院。现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 患者女，32岁，于2016年1月19日在全身麻醉下行“右下颌骨肿瘤切除术＋血管化髂骨修复术”，手术顺利，术后第3天出现下肢深静脉血栓，术后第4天合并急性肺动脉栓塞。

1.2 治疗经过 患者1月22日15：34自述右下肢肿痛不适，急查D-D二聚体：11.28 mg／L，凝血酶原时间（简称 PT）：11.0 s，活化的部分凝血酶时间（简称APTT）：31.7 s，纤维蛋白原（简称 Fg）：3.54 g／L，INR比值：0.93，怀疑下肢深静脉血栓形成，遵医嘱立即给予低分子肝素皮下注射，右下肢抬高30°制动，氧气2 L／min吸入，并监测生命体征的变化。次日行下肢彩色多普勒超声检查（简称彩超）示：右侧下肢深静脉血栓形成。联合血管外科给予抗凝治疗，禁止热敷、按摩及下肢活动。肺动脉CT血管造影术（简称肺动脉CTA）报告示：肺动脉部分分支栓塞。遵医嘱给予尿激酶25万单位＋生理盐水250 mL静脉滴注，前列地尔注射液20μg＋生理盐水20 mL静脉推注2次／d，低分子肝素0.4 mL皮下注射2次／d。1月25日复查血项，遵医嘱提升尿激酶的用量，给予尿激酶25万单位＋生理盐水250 mL静脉滴注2次／d，并予以鼻饲华法林5 mg／d。2月1日患者右下肢肿胀较前好转，腓肠肌松软，无不适主诉，复查血项，遵医嘱停止使用华法林。2月2日行右下肢彩超示右下肢深静脉血栓消失；肺动脉CTA示双侧肺动脉栓塞消失。

2 护理

2.1 病情观察

2.1.1 血栓 急性DVT常见于左下肢，原因是与左髂静脉受右髂动脉与第五腰椎之间的压迫造成的狭窄有关，即Cockett综合征［4］。肿瘤患者相对于其他疾病的患者血液呈高凝状态，极易出现血栓［2］。据报道，血栓的形成与手术、创伤及肿瘤有着密切的关联［5］。患者因病情需要移植自体右侧髂骨来修复缺损的部位，术中血管受损，手术时间较长（10 h），术后长期卧床，右侧髂骨取骨处给予沙袋及腹带加压包扎，故右侧下肢发生血栓的危险因素较左侧的大。还因术后没早期进行有效的干预措施，故右下肢发生了DVT。移植髂骨后的1～3 d，取骨处的大腿较对侧有少许肿胀，但不应累及小腿，这也是早期观察的重点，一旦发生小腿肿胀，轻按有疼痛感，应高度警惕DVT的发生。术后还应与医师沟通，及时使髂骨取骨处的伤口更换为弹力绷带腹带加压包扎，防止活动过程中由于压迫周围其他血管使血流不畅而引起DVT，也可增加患者活动时的灵敏度，使其愿意配合早期进行肢体活动，预防血栓的形成。

2.1.2 肺动脉栓塞 肺动脉栓塞是DVT严重的并发症。据郭丹杰等［6］报告未经治疗的 PE死亡率为30%，经过治疗的PE可以降低至2%～8%，故早期采取有效的措施可以减少致死率。患者出现DVT的当天自述咳嗽，当时未引起重视，仅以为是麻醉拔除鼻插管后的正常反应。对于此类患者因高度警惕合并PE的发生。日常的病情观察中应观察患者的心率、呼吸、氧饱和度的变化，倾听患者的主诉是否出现胸闷、气促等症状。一旦出现PE，应立即给予高流量的氧气吸入，绝对卧床休息，严密观察患者心率、呼吸、氧饱和度的变化。患者发生PE期间，心率稳定于72～98次／min，呼吸稳定于18～23次／min，氧饱和度稳定于96% ～100%。颌面肿瘤患者，还应观察伤口的肿胀程度，是否影响呼吸，如伤口较肿胀且自诉胸闷，即使氧饱和度在正常范围也要通知医师，给予患者预防性的气管切开，保证其呼吸道通畅。如患者主诉咳痰困难，应通知医师，给予糜蛋白酶口腔雾化，同时禁止翻身拍背，以防因体位改变而引起血栓脱落，阻塞其他血管。

2.2 患肢护理 一旦发现DVT，应立即给予患肢抬高30°制动，减轻下肢的疼痛及肿胀，禁止热敷及按摩，以防脱落的血栓堵塞其他血管而危及患者的生命。注意观察患肢皮肤的颜色、温度，如温度较低可以用柔软的干毛巾覆盖在患肢的表面，禁止使用热水袋，以防烫伤。

2.3 用药安全 使用低分子肝素、华法林等药物须警惕自发性出血的发生。注意有无皮肤粘膜、消化道出血及血尿等，定时监测患者的凝血机制。目前公认的华法林抗凝标准 INR比值为 2.0～3.0［7］，INR比值过大会增加出血的风险。2月1日患者复查 INR为3.24，遵医嘱停止华法林的服用。术后留置胃管的患者，因胃管的摩擦容易引消化道黏膜的损伤，再之患者服用抗凝药物，应更加仔细观察患者是否有消化道出血的情况，服药期间仔细询问患者大便颜色，发生呕吐时观察呕吐的颜色是否呈咖啡色，如发生上述症状，应及时通知医师。

2.4 心理护理 肿瘤患者术前因癌痛，术后因颜面部外形的改变，时常产生焦虑、烦躁、不安的情绪［8］。该患者及家属均来自农村，文化程度较低，生活负担重，在得知自己出现下肢深静脉血栓合并肺动脉栓塞时更加紧张焦虑。护理人员首先要积极鼓励患者及家属，树立正面的榜样，倾听主诉，给予诉说的空间，使其把心理的担忧诉说出来。其次要主动关心患者，询问病情的变化，给予适当的反馈，告知患者本病的特殊性及病情的变化、目前所用的药物及注意事项，让患者及家属对于本疾病有一定的了解。

2.5 基础护理 对于制动的患者，皮肤护理十分重要。每天给予温水擦浴，更换清洁的病衣病裤，整理床单位。做好骨隆突处的皮肤护理，每2 h鼓励患者用健康的肢体进行抬臀锻炼，以减少骶尾部压疮的发生。

2.6 饮食护理 告知患者及家属进食营养丰富、易消化、低脂的流质，如进食汤类，嘱家属过滤多余的油脂。多食新鲜蔬菜水果，保证摄入充分营养。鼓励患者多饮水，降低血液的黏稠度。多食高纤维食物或者食用润肠饮品，保证大便通畅。一旦发生排便不畅，切勿用力屏气，以免血栓脱落，应给予甘油灌肠剂。

2.7 早期功能锻炼 对于卧床制动的患者，早期的肢体锻炼可以有效预防血栓的形成［9］。指导患者腿伸直，脚背绷直，停留5 s后放松，如此进行10次为1组，1天3次，每次3组。本例患者为髂骨植入术后，常规植骨术后的患者是给予伤口处沙袋及腹带加压包扎，以防止死腔的形成。因患者术后主诉伤口疼痛，沙袋压迫伤口不易活动，故术后没有及时开展肢体活动。对于此类患者，在术后第1天应与医师沟通及时将沙袋更换为弹力绷带及腹带加压伤口包扎，有利于患者的活动。对于感到疼痛的患者，应教会患者运用对侧的肢体支撑，同侧的手掌可以扶住髂部的伤口，以减少运动带来的疼痛。也可教会家属从旁协助，以双手支撑患者的臀部以便于患者的肢体运动。

2.8 出院指导 指导患者充分休息，避免重体力的活动。对于同一个姿势不应持续太久，应及时调整，以防因血流不畅而引起血栓。禁烟、禁酒，宜食高蛋白易消化饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。按时复诊，出院一周后复查血项，服用抗凝药物应注意全身黏膜有无出血点，一旦出现立即停药并马上就诊，以防止大出血的发生。

3 小结

血栓的治疗在于及早发现、及时溶栓治疗，但往往早期症状不明显容易被忽视，护理人员应警惕血栓的发生，医师术后应密切关注患者凝血功能，卧床患者应及早下床活动，术后卧床制动患者应及早进行床上四肢活动。一旦血栓形成，应立即通知医师，并做好患者及家属的健康宣教，使其能积极地配合治疗，以取得良好的治疗效果。

［1］张艳.下肢深静脉血栓的护理 ［J］.中国医药指南，2015，13（32）：218，219.

［2］程艳，蔡欣，刘基魏.恶性肿瘤与血栓形成［J］.临床肿瘤杂志，2010，15（4）：376-379.

［3］陈润芝，姚艳敏，宋巧凤.急性肺动脉栓塞患者的临床观察与护理研究［J］.现代中西医结合杂志，2012，22（13）：1462-1464.

［4］李长海，张希全，董戈.髂静脉受压综合征合并左下肢深静脉血栓的综合介入治疗［J］.当代医学，2012，18（27）：61-62.

［5］万圣云，徐周纬，潘升权，等.下肢深静脉血栓形成的病因及诊断的研究进展［J］.当代医学，2009，15（34）：25-27.

［6］郭丹杰，胡大一，周伟荣，等，急性肺栓塞诊断治疗的临床分析及探讨［J］.中华心血管病杂志，2003，31（1）：49-51.

［7］衡奇霞.华法林治疗深静脉血栓形成的疗效观察［J］.中国伤残医学，2013，21（6）：288.

［8］李月莉，苏翠霞，高凤蕊，等.192例口腔颌面部肿瘤术后外形改变病人心理接受状况研究及护理［J］.护理研究，2011，25（5B）：1261-1262.

［9］李青凤.早期活动在脑出血患者术后下肢深静脉血栓形成中的应用［J］.中国民族民间医药，2015，24（21）：152.

R47

B

1009-8399（2017）06-0087-03

2016-03-18

马双骅（1990—），女，护士，本科，主要从事临床护理工作。

蒋莉莉（1986—），女，主管护师 ，硕士，主要从事临床护理管理工作。

（本文编辑：龚礼敏）