个案追踪法在急性心肌梗死患者护理管理中的应用

夏 颖，王瑞红，朱欢欢，孙春艳，徐南娇

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008）

个案追踪法在急性心肌梗死患者护理管理中的应用

夏 颖，王瑞红，朱欢欢，孙春艳，徐南娇

（南京大学医学院附属鼓楼医院，南京 210008）

急性心肌梗死；护理质量控制；个案追踪法；护理管理

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）多是由冠状动脉病变基础上有血栓形成，管腔闭塞，引起心肌细胞缺血坏死，病死率达10%～13%，是导致心源性死亡的重要原因之一［1］。随着介入技术发展，早期处理和急诊经皮冠状动脉介入治疗（percutaneous coronary intervention，PCI）可最大限度地改善患者的预后。但心肌梗死后因心肌坏死导致的病理生理变化易发生心力衰竭、心脏破裂、室间隔穿孔、恶性心律失常等并发症，患者住院期间仍可能发生不良心血管事件，护理风险存在于各个护理环节。追踪方法学是国际医疗机构认证联合委员会（joint commission international，JCI）评鉴2006年导入的一种新的评价方法，强调以患者为中心的追踪概念，是一种具有科学性、先进性、实用性强的过程管理方法［2］。个案追踪法是指对患者在医疗系统内获得的诊疗护理经历进行追踪，是以“患者”的视角来评价医院的护理服务，使评价者以患者的角度“看”到护理全过程［3］。我科运用个案追踪法，对AMI行急诊PCI的患者所接受的诊疗护理服务过程进行检查。现报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 采用回顾分析的方法，选取2016年3月—2017年2月经急诊绿色通道收治入院的、符合纳入标准的AMI行急诊PCI的患者62例，调出患者的护理质量等相关数据进行回顾性数据调查。以2016年3—8月收治的患者32例为对照组；以2016年9月—2017年2月收治的患者30例为观察组，对患者所接受的诊疗护理服务过程进行个案追踪法检查，并对检查结果进行反馈，制定整改方案，进行质量持续改进。两组患者一般资料，见表1。

1.2 方法

1.2.1 成立个案追踪检查小组 由心脏科病区护士长、导管室护士长、心血管监护室护士长和心脏科工作年限10年及以上病区质控小组成员共6名，组成追踪检查小组，其中年资最高的护士长为组长，组织学习追踪方法学的相关知识，掌握追踪方法学的追踪内容及步骤，统一检查标准后按照追踪路径进行追踪检查。

表1 两组患者一般资料

1.2.2 确定追踪检查对象 纳入标准：AMI行急诊PCI的患者；年龄18～75岁；神志清楚，愿意配合。排除标准：合并心源性休克、恶性心律失常或心肺复苏术后患者。

1.2.3 确定追踪重点关注的内容 主要追踪项目包括：患者从心导管室术后转运至CCU过程中跨部门之间交接情况；在CCU急救过程中的护理安全隐患；CCU护理过程中的潜在问题和风险；患者的救治结局；患者和家属进行护理服务满意度调查等。

1.2.4 追踪方法 以《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》［4］为重要依据，追踪检查小组护理专家结合医院临床护理工作的实际情况，采用现场查看（专业理论和操作考核）、资料查阅、人员访谈等方法进行个案追踪［5］。追踪小组组长负责协调并随机抽查追踪过程，其他5名小组成员统一培训后负责追踪，观察组患者随机分配给5名追踪成员，在PCI术后第2天进行追踪并反馈检查结果。

1.2.4.1 第1站：护士站。追踪成员通过查阅病例，追踪患者的一般资料、症状、体征、病史、治疗和护理，尤其患者从出现症状到急诊PCI的时间、生命体征、用药、心电图改变、心肌酶学的相关指标、心脏超声心动图结果、冠脉造影结果、造影剂用量等，该过程用时需5 min。

1.2.4.2 第2站：病房。①追踪成员按照标准，现场查看结合询问责任护士，追踪患者体位、基础护理、管道护理、专科护理、健康教育、心理护理、应急预案等。如经股动脉穿刺、主动脉球囊反搏及临时起搏导管置入等患者是否采取合适体位；急诊PCI术后预防并发症相关措施是否落实；健康教育是否结合患者的冠心病危险因素和患者知识水平；患者饮食、睡眠、排便、心电监护、基础生命体征、病情变化的关注情况。该过程用时需10 min；②追踪成员询问患者对护理服务的满意程度、感受和建议。了解患者和家属现存的心理问题，护士是否主动关注。该过程用时需5 min。

1.2.4.3 第3站：护士站。①追踪成员访谈责任护士资质、业务培训、考核、质量控制。包括护士的能级及所对应的能力要求、患者转运分级标准、AMI相关业务培训的掌握情况、病区是否设有质控本、病区护士是否人人参与质量控制，并知晓近3个月的质控问题。该过程用时需5 min；②追踪成员现场询问责任护士“病情九知道”，尤其是用药、心电图、心肌酶学的相关指标，心脏超声心动图结果、冠脉造影结果、术后生命体征、各项护理评分等；AMI患者的风险评估和防范，相应的应急预案掌握和落实情况；患者转运制度的掌握；AMI患者护理重点的落实；相关专科知识的了解情况，护理记录的及时和规范性。该过程用时需10 min；③追踪成员现场查看责任护士相关技能，包括电除颤和心肺复苏技术、各种专科仪器的使用、监护仪报警值的设置、监护导联的选择是否与病情相符、仪器异常情况的处理、保养、维护等。该过程用时需10 min。

1.2.4.4 第4站：治疗室。追踪成员按照标准查看常用药品配置方法、注意事项，高危药品及抢救药品、物品的保存、使用和管理，如高危药品、“音似”“听似”“形似”药品是否单独摆放并有醒目标识，是否有常用心血管急救药物的配置方法。该过程用时需5 min。

1.2.4.5 第5站：仪器室。追踪成员按照标准查看各种仪器的使用、保养、维护、报警值的设置、异常情况的处理和应急预案实施等，如病区是否设有仪器使用标准流程、仪器使用登记本、除颤仪每日检测登记本。该过程用时需5 min。

1.2.5 追踪结果反馈 追踪评价结果记录在护理质量督查表中，并现场反馈，能够现场整改的问题现场解决。对于存在严重安全隐患问题或反复出现问题，进行根因分析，提出整改措施。患者出院前检查其整改措施是否落实及改进效果。及时召开追踪检查小组会议，反馈检查结果，讨论、分析个案追踪法在应用过程中存在的问题，及时调整。

1.2.6 评价指标 ①护理质量督查表。采用尹洁［6］自行设计的《危重患者护理质量督查表》，该表由检查项目和存在问题、整改建议及再追踪评价等内容组成，以5个维度，24个条目对护理质量进行督查，包括AMI患者病情八知道8分（患者基本情况；患者医学诊断与既往史；患者饮食、睡眠和排泄；患者的阳性体征和检查结果，重点包括心导管室冠状动脉造影和治疗情况；患者护理要点；药物作用和不良反应；患者观察要点和常见并发症；患者的康复计划）、风险评估及防范15分（防跌倒坠床、防烫伤及冻伤、压疮管理、管路管理、查对落实）、基础护理30分、相关知识技能32分（AMI患者管理及护理常规，重点包括患者转运和跨部门交接落实；疾病相关知识，重点考核护士的临床思维能力，包括护理安全隐患和潜在问题及AMI并发症风险的认识和分析；仪器设备的使用）及护理文书15分（入院评估、护理计划、护理记录）。②住院天数。③桡动脉穿刺术后出血发生率。④患者满意度。科室对AMI患者进行满意度调查，调查内容包括对病房环境、护士技术操作、服务态度和护理质量的评价，满分100分。

1.2.7 统计学方法 采用SPSS 20.0软件对追踪结果进行统计分析，计量资料采用均数±标准差表示，两组计量资料应用两独立样本t检验比较，3组计量资料应用单因素方差分析比较；计数资料应用卡方检验或Fisher确切概率法进行比较；采用多因素方差分析比较两组专科年限和学历的护理质量总差异。

2 结果

2.1 两组护理质量督查得分情况 见表2。

2.2 两组不同专科年限和学历护士护理质量比较见表3。

2.3 两组患者住院天数、桡动脉穿刺术后出血发生情况和患者满意度 见表4。

表2 两组护理质量督查得分情况（分，¯x±s）

表3 两组不同专科年限和学历护士护理质量得分比较（分，¯x±s）

表4 两组患者住院天数、桡动脉穿刺术后出血发生情况和患者满意度

3 讨论

3.1 实施个案追踪法进行护理质量控制的效果

3.1.1 提升 AMI患者护理质量 表2显示，通过对AMI行急诊PCI患者所接受的诊疗护理服务过程进行个案追踪法检查，并对检查结果进行反馈，制定整改方案，进行质量持续改进，提升了护理质量。在个案追踪过程中，通过现场查看、和护士访谈，发现年轻护士重视“背诵”书面病历资料，忽视对患者病情动态变化情况的掌握和分析，造成管床护士专科护理评估不到位、对患者潜在并发症观察欠缺、应变能力不足。根据个案追踪检查结果制定整改措施，通过加强疾病病理生理学习和讲解，采用布置作业、追踪指导的方法来强化护士知识点掌握；同时在护士操作培训中采用小组制分工场景模拟和实境考核培训的方式［7］；通过个案追踪法整改提升护士评判性思维能力以及解决问题的能力［8-9］；从而促进护理质量持续改进。表3显示，不同学历和不同专科年限护士护理质量比较，差异有统计学意义。追踪小组将检查中发现的问题进行反馈，在科内讨论分析，结合国家卫生和计划生育委员会年轻护士规范化培训要求，编制《新入职护士培训手册》和《轮转护士培训手册》，完善护士分层次培训和年轻护士素质培训。

3.1.2 改善患者的结局指标 随着护理安全管理理念的提升和患者自主意识的增强，如何尽快构建科学有效的护理安全管理体系、保障患者安全已成为护理管理者普遍关注的焦点问题［10］。表4显示，通过对患者所接受的诊疗护理服务过程进行个案追踪法检查，并根据检查结果进行制定和落实整改方案，可改善患者的护理结局指标。本研究应用个案追踪法针对患者PCI术后的护理过程进行追踪分析，以个案追踪法为依据，跟踪患者，看医疗护理服务情况是否一致；跟踪优先关注内容是否都落实；跟踪所发现的问题，了解医护人员存在的问题，制定最佳的治疗护理策略，尽早、迅速、准确、安全地实施最优整改，最大限度改善患者预后，缩短平均住院日，使患者获得更好的护理服务，使护患双方均受益。

3.2 个案追踪法的临床护理实践意义

3.2.1 转变护理质量评价理念 传统的护理质量检查仅关注结果指标，个案追踪检查法更注重于过程管理和细节管理。个案追踪法通过访查患者就医过程的每个细节，了解护理措施是否落实到位，能否满足患者的要求，是否存在安全隐患，各项工作制度、流程是否完善。如通过访谈部分患者对健康教育内容掌握欠佳，经过追踪发现，用于患者健康教育的资料为纯文字资料，患者阅读缺乏兴趣；健康教育缺乏计划，每次教育内容较多，患者难以掌握；健康教育缺乏评价和反馈。根据个案追踪法检查结果，通过与患者协商及查找文献，制定的整改措施包括：制作并使用专科健康教育路径表，结合图文并茂的健康教育资料对患者逐步实施健康教育，健康教育第2天对前1天的内容进行评价和巩固，取得了很好的效果［11］。个案追踪检查法对护理工作的评价由单一的具体指标转向对患者住院全过程的评价，避免了传统护理质量检查搞突击、应付检查的现象。

3.2.2 增强全局意识，树立团队服务理念 AMI患者在就医过程中，涉及医疗、护理、医技、后勤等多个部门，个案追踪法从患者的角度感受诊疗护理服务的经历，追踪检查各个部门和科室护理人员服务规范的执行情况，有利于促进各个岗位的护理人员自觉履行岗位职责，树立全局意识；有利于各部门间的协调配合，为患者提供满意的服务。

3.3 个案追踪法的局限性 实施个案追踪法要求实施者具有丰富的专科护理和护理管理等方面的知识经验。实施者在实施个案追踪时，可能会出现追踪要点遗漏或不当等现象；因此，实施者在实施前，必须经过培训，参与人员需要反复组织学习与讨论，方能保障个案追踪的实施效果。个案追踪花费时间、精力较多，应用于大样本研究时费时费力，应慎重选择基于个案追踪整改的研究方案［12］。个案追踪并非限于某一个专科或部门，而是全院各部门人员联动的过程，如何正确引导和把控有效的追踪，如何选择合理的主导人员，是提高护理质量的关键，有待进一步研究［13］。

［1］霍新华.急性心肌梗死早期观察与护理体会［J］.河南中药学刊，2002，7（3）：75.

［2］王苹.追踪方法学在护理质量评价中的应用［J］.中国护理管理，2011，11（12）：68-69.

［3］张辛国，刘庭芳，杨泉森，等.追踪方法学在医院评价及质量持续改进中的应用［J］.中华医院管理杂志，2011，27（9）：691-694.

［4］国家卫生计生委医政医管局.卫生部办公厅关于印发《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》的通知（卫办医管发｛2011｝148号）［EB／OL］.［2011-11-25］.http：／／www.moh.gov.cn／yzygj／s3585u／201112／06f754a213d8413787904e9e6439d88b.shtml

［5］赵燕，韩雪，王雪霞.追踪方法学在临床护理质量评价中的应用［J］.护理学杂志，2014，29（14）：61-63.

［6］尹洁.追踪方法学在危重病人护理质量管理中的应用探讨［D］.太原：山西医科大学，2014：1.

［7］匡晓红，李丽娟，蒋玉华.实境考核培训法提高年轻护士临床护理能力探讨［J］.护理学杂志，2013，28（21）：7-9.

［8］汤莉，俞玲娜，周丽华，等.个案追踪应用于护理质量评价的实践与思考［J］.中国实用护理杂志，2015，31（18）：1394-1397.

［9］李国宏.个案追踪法在医院护理评审中的应用［J］.中国护理管理，2014，14（2）：124-126.

［10］冼少眉，陈丽斐，张艳红，等.个案追踪法在急性心肌梗死患者救护中的应用［J］.护理学报，2016，23（9）：12-16.

［11］贺胜男，钮美娥，倪静玉.健康教育路径在慢性阻塞性肺疾病住院病人健康教育中的应用［J］.护理研究，2015，29（2B）：552-555.

［12］姜玲玲，李燕，丁冠云.追踪方法学在静脉治疗护理质量管理中的应用［J］.护理学杂志，2015，30（17）：48-50.

［13］沈翠华，叶春萍，陈盈盈，等.追踪方法学用于预防人工髋关节置换术后深静脉血栓［J］.护理学杂志，2015，30（4）：17-21.

R473.54

B

1009-8399（2017）06-0074-04

2017-05-22

夏 颖（1976—），女，主管护师，本科，主要从事心血管护理和护理管理。

王瑞红（1963—），女，副主任护师，本科，主要从事心脏科护理。

国家卫生部临床专科重点建设项目（卫办医政函［2011］872号）。

（本文编辑：张梦佳）