宫腔镜在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的应用

韩春英，郭维秀

（寿光市中医医院，山东 潍坊 262700）

宫腔镜在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的应用

韩春英，郭维秀

（寿光市中医医院，山东 潍坊 262700）

目的探讨宫腔镜在宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用价值。方法回顾分析2008年1月～2015年12月在我院应用宫腔镜治疗的宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠患者的病例资料，对其妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间、宫腔镜电切后血HCG降至100 mIU/mL的时间、用药前后血红蛋白水平比较、药物毒副作用、手术效果进行总结分析。结果9例宫颈妊娠手术全部成功，14例子宫瘢痕妊娠2例因术中出血较多，止血困难，转为开腹行病灶切除术。结论掌握适应症，术前进行杀胚预处理，宫腔镜在宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠治疗中安全、有效，值得推广应用。

宫腔镜；宫颈妊娠；子宫瘢痕妊娠

宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠均是临床上少见、危险性极大的异位妊娠，在临床上容易误诊、漏诊。可能导致子宫破裂以及难以控制的大出血而威胁妇女的生命与健康[1]。近几年宫腔镜广泛应用于妇科临床，其在宫颈妊娠及子宫瘢痕妊娠中的应用显示出强大优势。现选取我院2008年1月～2015年12月收入治疗的患者应用宫腔镜治疗的9例宫颈妊娠和14例子宫瘢痕妊娠病例进行总结分析，报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

2008年1月～2015年12月在我院应用宫腔镜治疗的子宫瘢痕妊娠患者14例，年龄25～42岁，平均31.5岁，妊娠次数2～6次，生产次数2～4次，停经天数6～10周，平均54天。发现子宫瘢痕妊娠距末次剖宫产时间间隔8个月～6年，皆为自然受孕。应用宫腔镜治疗宫颈妊娠的患者9例，年龄26～39岁，患者平均年龄34.2岁，患者妊娠次数3～6次，生产次数1～3次，停经天数42～68天，平均55天，既往剖宫产手术史者4例。

1.2 宫颈妊娠和子宫瘢痕妊娠的诊断

主要依据阴道超声检查确诊。宫颈妊娠的超声表现：宫腔内无孕囊，子宫颈异常增大，其内可见不均质实性或混合性低回声区或见孕囊组织回声，是本病的特征性超声图像表现，结合临床表现，超声检查可为临床提供可靠的诊断信息；子宫瘢痕妊娠超声表现主要有3种类型[2]。（1）瘢痕处肌层内孕囊型，宫腔和颈管内均无妊娠囊，妊囊生长在子宫峡部前壁；（2）瘢痕处及宫腔内孕囊型：孕囊部分伸入或附着于瘢痕处，瘢痕处肌层变薄。（3）混合回声包块型，子宫下段前壁瘢痕处见不均质的混合回声包块，内见无回声、低回声及中等回声区，子宫下段常见局部隆起，CDFI显示包块周边血流较丰富，低阻血流为主，一般伴有阴道流血。此两种妊娠诊断不明确时，均可以宫腔镜检查明确诊断，宫腔镜可以直视孕囊的准确位置。

1.3 方法预处理

经腹部超声引导下经阴道妊囊内注入甲氨蝶呤50 mg，术后5～10天复查血HCG及彩超，血HCG降至3000 miu/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后宫腔镜电切术。若血HCG小于3000 miu/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号，则无需进行预处理。手术方法：硬膜外麻醉或者静脉麻醉下，宫颈扩张器扩张宫颈至10.5号，使用5%甘露醇为膨宫介质，设定压力为100 mmHg，流量为400 ml/min，置入宫腔镜，首先观察宫腔形态及妊娠囊病灶部位大小，以环形电极轻柔剥离并切除病灶，滚球电极电凝出血创面，缩宫素20单位宫颈注射。必要时Foley尿管球囊压迫止血。

1.4 观察指标

妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间；宫腔镜电切后血HCG降至100 mIU/mL的时间；用药前后血红蛋白水平比较；药物毒副作用。

1.5 统计学方法

应用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析处理，计量资料以“±s”表示，采用t检验，计数资料以百分数（%）表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

9例宫颈妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间4～14天，平均6.2天；宫腔镜电切后血HCG降至100 mIU/mL的时间 6～14天，平均8.8天；宫腔镜手术过程中出血量为10～80 mL，平均（42±4.5）mL；治疗前血红蛋白水平（95±5.8）g/L，治疗后血红蛋白水平（85±5.9）g/L；有1例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。14例子宫瘢痕妊娠：妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间6～17天，平均7.8天；宫腔镜电切后血HCG降至100 mIU/mL的时间7～14天，平均7.9天；宫腔镜手术过程中出血量为15～80 mL，平均（39±6.5）mL，2例因术中出血大于100 mL，术中止血困难，转为开腹行病灶切除术；治疗前血红蛋白水平（94±7.1）g/L，治疗后血红蛋白水平（86±6.2）g/L；有2例患者术前转氨酶轻微升高，口服保肝药物后恢复正常。两组患者比较术前妊囊内注入甲氨蝶呤后血HCG呈对数下降时间，无显著统计学意义，宫腔镜电切后血HCG降至100 mIU/mL的时间两组患者的无显著统计学意义；两组患者治疗前及治疗后血红蛋白水平分别比较，差异无统计学意义。

3 讨 论

剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠近几年有明显增加趋势，其病因尚不完全明确，可能与以下多个因素有关：[3]胚胎发育延迟或游走误入“歧途”，或者孕卵与子宫内膜发育不同步影响着床；子宫畸形、发育不良、内分泌失调造成子宫异形；多次进行剖宫产、刮宫导致宫腔内子宫内膜损伤，不利于孕卵种植；子宫剖宫产瘢痕处内膜发育缺陷，致使绒毛植入瘢痕，因此，选择合适的终止妊娠方式，早期发现、早期治疗非常必要。

近几年随着超声影像技术的发展，临床医生对该疾病的认识的提升，使得宫腔镜技术在妇科领域广泛关注和应用[4]。宫腔镜可以直视胚胎组织以及其种植部位的血管分布，可以准确的分离并切除胚胎组织而不伤及正常宫腔内膜，同时术中可以快速电凝止血，较其他手术方式有出血少、恢复快的优点。特别是针对子宫瘢痕内的妊娠组织，普通清宫术难以清除干净，交易发生术中宫缩不良大出血，宫腔镜则可以直视下定于搔刮组织。临床上在使用宫腔镜时应注意选择恰当病例，如B超下瘢痕妊娠病灶妊囊较大，凸向浆膜层，妊囊附着处肌层薄弱，血流丰富，术中有止血困难、子宫穿孔风险[5]。宫腔镜下仅电凝止血无法缝合止血，是不足之处。因此，选择宫腔镜电切时，一定要选择经甲氨蝶呤预处理血HCG降至5000 miu/mL且彩超提示妊囊周围无明显血流信号后方可进行，若一次甲氨蝶呤预处理血HCG下降不理想则进行第二次预处理或者加用米非司酮口服。本研究中9例宫颈妊娠手术全部成功，14例子宫瘢痕妊娠2例因术中出血较多，止血困难，转为开腹行病灶切除术，考虑这两例患者胚胎植入瘢痕组织过深可能。术前杀胚预处理非常重要，若术前血HCG已经较低考虑胚胎已经死亡，可以直接行宫腔镜手术，术中除血不多，手术效果良好。本研究还表明术前血HCG数值越低，宫腔镜术中出血越少。

综上所述，宫腔镜在宫颈妊娠和剖宫产瘢痕妊娠治疗中安全、有效，值得推广应用。

[1]袁 岩,戴 晴,蔡 胜,等.超声对剖宫产瘢痕妊娠的诊断价值[J].中华超声影像学杂志,2010,19(4):321.

[2]朱 楠,杨 清.宫腔镜电切术在剖宫产瘢痕妊娠治疗中的应用[J].中国内镜杂志,2009,15(9):940.

[3]刘玉昆,刘颖琳,等.宫腔镜在剖宫产瘢痕妊娠和宫颈妊娠治疗中的应用[J].中国妇幼保健,2014,29(1):146-148.

[4]Kim Js,Nam KH,Kim TH,et al .Hysteroscopic manage-ment of cervical pregnancy with intrauterine irrigation with H2O2[J].J Minim Inrasive Gynecol ,2008,15(5):627.

[5]祝洪澜,梁旭东,关 箐,等.子宫动脉栓塞术联合宫腔镜在宫颈妊娠中的应用[J].中国妇产科临床杂志,2011,12(1):35.

本文编辑：刘帅帅

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ISSN.2095-8803.2017.01.050.02