腹膜后巨大脂肪肉瘤切除术后并发膈下积液1例护理

陈 珉

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

·个案护理·

腹膜后巨大脂肪肉瘤切除术后并发膈下积液1例护理

陈 珉

（复旦大学附属肿瘤医院复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

腹膜后肉瘤；膈下积液；护理

原发性腹膜后肿瘤（primary retroperitoneal tumor，PRT）主要为来自腹膜后间隙的脂肪、疏松结缔组织、筋膜肌肉、血管神经、淋巴组织以及胚胎残留组织，临床少见，分良性和恶性两种。约80%的原发性腹膜后肿瘤为恶性，且肿瘤常累及周围重要脏器及大血管，尤其是巨大PRT给临床治疗带来较大的困难，手术难度大、术后并发症多、复发率及病死率高［1-2］。2014年2月科室收治1例原发性腹膜后巨大脂肪肉瘤患者，术后并发膈下积液，经积极治疗及护理后康复出院，现将护理经过报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 患者女，36岁，于2014年1月无意间扪及腹部肿块，于当地医院就诊，CT示腹部巨大肿块，为求进一步治疗，遂于2014年2月11日至复旦大学附属肿瘤医院。入院查体：体型消瘦，呈贫血貌，胃纳差；腹盆腔可及巨大肿块，质地偏软，边界不清；腹腔穿刺细胞学示：见少量肿瘤细胞，倾向间叶来源（软组织或神经来源）。

1.2 治疗经过 完善各项术前准备后，患者于2014年2月20日在全身麻醉联合硬膜外麻醉下行“腹膜后巨大肿瘤+脂肪肉瘤切除术+脾脏切除术+降结肠肠段切除术+复杂肠粘连松解术”。术中见左腹腔巨大肿块，30 cm×20 cm大小，分叶状，大部分为脂肪肉瘤，包膜尚完整，上界至膈顶，包绕脾脏上极，与胃后壁粘连紧密。术中置胃管一根，并于结肠旁沟及脾窝各放置引流管一根，术中出血约800 mL。患者术后病情基本稳定，但于第7天出现体温升高，至38.5℃。血常规示：白细胞19×109／L、中性粒细胞85%，患者主诉胸闷、左上腹不适，触诊有叩击痛。X线摄片检查示：左膈肌升高，与胃底距离增大，膈下积液可能。遂行CT进一步检查，提示：左侧膈下积液，伴左肺相邻肺叶膨胀不全可能。考虑积液较多，无法自行吸收，遂即在CT引导下使用中心静脉导管进行膈下穿刺置管引流术，并配合全身抗生素治疗。穿刺当日引流出膈下积液220 m L，患者主诉胸闷症状缓解。术后第9天体温38℃，白细胞14×109／L，膈下引流液90 mL，继续予抗感染治疗，并结合白蛋白支持治疗及小剂量利尿剂使用，以增加血浆胶体渗透压，提高免疫力，促进膈下积液吸收。术后第14天体温37.2℃，白细胞9×109／L，膈下引流液20 mL，体温趋于平稳，局部全身症状减轻，引流液逐渐减少。于术后第15天拔除膈下引流管。拔管后继续观察患者的体温、血象及其他伴随症状，连续多日体温正常，血常规指标均在正常范围，无肺部症状，考虑患者膈下积液已完全被引流及吸收，遂遵医嘱于2014年3月10日出院。

2 膈下积液的观察及护理

2.1 膈下积液产生的原因 膈下积液多由于脾切除术后肝功能损害、凝血机制障碍、血浆白蛋白低、免疫功能低下等导致。该例患者因巨大肿瘤切除，术后左隔下空出较大的腔隙，易发生渗血；加之手术创面较大，易造成膈肌损伤和刺激；同时术后膈肌运动减弱，使脾窝处引流不畅，从而增加了膈下积液发生的几率。

2.2 膈下积液的护理

2.2.1 膈下积液的观察要点及处理方法 发生膈下积液后，严密观察患者局部及全身的症状、体征。因患者主诉胸痛及上腹部不适，予行X摄片、B超及CT检查以确诊。同时配合医师进行膈下积液的穿刺引流，监测每日引流情况。监测患者体温、白细胞变化情况，遵医嘱予合理使用抗生素，进行营养支持治疗，促进积液吸收。连续3 d体温和白细胞正常、膈下引流液少于50 mL时予以拔除引流管。

2.2.2 膈下穿刺引流液的观察 在引流过程中严格掌握引流的速度，密切观察引流液的色、质、量。一般情况下引流量小于100 mL／h，若引流量突然增多，且颜色呈鲜红色或暗红色，性质黏稠、呈凝血状，应考虑有活动性出血，需立即通知医师行进一步处理。根据患者情况行缓慢持续引流，一般一次引流300～500 mL，避免一次引流过多，以免导致患者出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉搏细速、四肢发凉等症状。一旦发生上述症状，应立即停止引流，夹闭引流管，给予对症处理，并观察脉搏、血压及神志变化［3］。另外，穿刺后可引起局部疼痛，护士可教会患者腹式呼吸以减轻疼痛。

2.2.3 膈下穿刺导管的固定 膈下穿刺成功后，将导管通过固定器用缝线缝于皮肤上；再使用无菌透明敷料粘贴于穿刺处，加固导管的同时又便于穿刺处皮肤情况的观察。护士应经常巡视、检查导管与引流器衔接处是否紧密，引流管在床边的固定是否妥当，避免患者活动过程中牵拉导致导管滑脱。观察患者是否出汗较多、无菌敷贴有无卷边等，必要时及时更换敷贴，以保持有效固定。

2.2.4 保持膈下引流通畅 经常观察引流管位置，防止引流管扭曲、打折、受压［4］。保持引流通畅，嘱患者适当变换体位，多采取患侧卧位，以利于积液的引流。由于深静脉导管的管腔较细小，膈下积液中含有胸腹腔脱落细胞和纤维蛋白，易引起导管的堵塞或引流不畅，可以适当旋转、定时挤压导管，同时每天使用无菌生理盐水20 mL正压冲管，防止导管堵塞。

2.2.5 防止局部感染 膈下积液往往为感染创造了机会。由于患者置管时间较长，且体质较差、机体抵抗力下降，膈下穿刺引流后有继发感染的危险。因此，应每日对穿刺部位皮肤进行消毒并更换无菌敷贴，严格无菌操作，保持患者皮肤清洁干燥；同时注意观察穿刺点局部有无红、肿、热、痛及渗血、渗液。引流器应每日更换，放置时要低于穿刺点平面，防止引流液倒流。保持病房环境整洁，定时通风，减少不必要的人员探访。若膈下积液引流不畅，也易发生左膈下感染、脓肿等。护士应观察患者有无头痛、食欲不振、易疲倦等中毒症状。此外，积液对膈肌产生刺激，还易引起渗出性的胸腔积液。因此，保持膈下引流管的通畅非常重要，护士应加强观察和巡视。

2.2.6 预防肺部感染 术后第2天起协助患者取半坐卧位，使膈肌下降、胸腔容积扩大、肺下降，以利于呼吸，同时减少致炎物质对膈肌的刺激［5］。予每日2次雾化吸入，化痰同时预防肺部感染。定时翻身拍背、教会患者有效咳嗽排痰；遵医嘱合理使用抗生素及化痰药物。

2.2.7 呃逆的处理 由于术后膈肌受刺激，易引起患者呃逆。膈下积液也可引起顽固性呃逆。早期可使用深吸气后屏气法、按压双眼球法或按压眶上神经法。顽固性呃逆可遵医嘱使用药物治疗、经穴治疗、封闭疗法及体外膈肌起搏器治疗等［6］。该患者于术后第6天出现呃逆症状，由于呃逆程度较轻、发现较早，护士指导患者使用深吸气后屏气法减轻了呃逆症状。该方法对早期呃逆较为有效，由于及时给予干预措施，2 d后患者症状逐渐减轻并消失。

3 出院指导

3.1 饮食指导 由于患者体质较差，伴有贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等，且PRT手术创伤大，因此，手术前后加强营养摄入非常关键，可促进伤口愈合、提高患者抵抗力，帮助其平稳渡过手术难关。患者禁食期间，进行全肠外营养，通过静脉补充增加机体免疫力的药物，如白蛋白、氨基酸、脂肪乳、电解质溶液等。肠道恢复通气后于术后第3天拔除胃管，从少量清淡流质逐步过渡至半流质、软食到全量普食，遵从高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化的饮食原则，按时进食，少量多餐。

3.2 活动指导 鼓励患者早期下床活动，让其意识到早期活动的好处：①有利于膈下积液的排出，拔管后也利于剩余少量积液的吸收；②能促进膈肌位置下降，增加肺活量，以利于肺复张，保持呼吸道通畅，增加舒适度；③有利于增强肠蠕动，减轻肠胀气。嘱患者出院后安排适量的活动，3个月内避免重体力劳动。

3.3 其他 指导患者和家属合理安排生活，保持乐观情绪，增强康复信心［7］。术后3个月、6个月、1年各复查1次，出院后1～5年每半年随访1次，5年后每年随访1次。

4 小结

腹膜后巨大脂肪肉瘤的手术难度大、风险高，术后易合并多种并发症，加强对病情的观察，同时做好并发症的护理，对于患者整个疾病治疗和康复过程尤为重要。

［1］李荣，郑伟.腹膜后肿瘤术中大出血的预防及对策［J］.中国实用外科杂志，2002，22（8）：457-459.

［2］刘鹰，朱立元，吴坤胜，罗承耀.腹膜后肿瘤28例临床诊治分析［J］.中国实用外科杂志，2002，22（12）：732-733.

［3］雷阳阳，廖培娇，陈利芬，朱志英.肝切除术后胸腔积液、膈下积液的发生原因及护理［J］.2006，12（17）：1612-1613.

［4］赵俐玲.中心静脉导管在大量心包积液病人中的应用［J］.实用护理杂志，2000，16（1）：37-38.

［5］马开兰.90例脾切除术的护理干预［J］.创伤外科杂志，2013，15（5）：461-462.

［6］刘效娟.针刺联合穴位注射在中风后呃逆治疗中应用的疗效观察［J］.中国医药导刊，2015，17（1）：42-43.

［7］戈寒冰，李春荣.肿瘤患者心理特点及护理［J］.国际护理学杂志，2006，25（12）：1018-1019.

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1009-8399（2017）02-0087-03

2015-01-09

陈 珉（1983—），女，护师，本科，主要从事肿瘤临床护理。