人工全膝关节置换术术前功能锻炼的研究进展

赵小宁，柴 恺

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

人工全膝关节置换术术前功能锻炼的研究进展

赵小宁，柴 恺

（上海交通大学医学院附属仁济医院，上海 200127）

人工全膝关节置换术；功能锻炼；术前；康复；综述

人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）主要用于治疗因骨性关节炎、创伤性关节炎、类风湿性关节炎等出现膝关节疼痛、畸形和功能障碍且经保守治疗无效或效果不佳的患者［1］。目前TKA被认为是治疗严重或终末期膝关节病变最有效的治疗方法之一［2］，其目的在于改善膝关节功能状态、矫正关节畸形、解除关节疼痛，进而使患者的日常生活能力及关节活动能力得到提高［3］。在过去的较长一段时间内，临床关注点多聚焦于TKA手术本身成功与否以及患者的术后功能锻炼［4-5］，而对于术前肢体功能锻炼关注较少。实际上，TKA术前肢体功能锻炼与术后同样重要，术前功能锻炼不仅能增加病变关节周围肌肉的力量，还可增强患者体质，使患者更容易适应术后功能锻炼，有利于促进其早日恢复行走功能［4］。文章就术前肢体功能锻炼对TKA患者康复的作用及影响进行综述。

1 术前肢体功能锻炼对行TKA患者的意义

1.1 增加膝关节稳定性 由于缺乏早期治疗，多数膝关节炎患者的膝关节周围软组织及骨质就诊时已受到侵犯，而出现较长时间的疼痛和不同程度的关节畸形、功能障碍以及肌肉萎缩［6-7］。膝周肌肉是膝关节最重要的动力性稳定因素，主要作用是稳定膝关节［8］。在不增加疼痛的前提下，通过增强肌力训练，可以加强膝周屈伸肌的肌力，同时也能提高患侧膝关节的稳定性、减少卧床并发症，尤其可减少下肢深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的发生［7，9］。但目前肌力训练程序尚无统一标准，又因不同患者的体质、病情、对疼痛的感受、主观功能要求、手术过程等不尽相同，所以术前功能锻炼应逐步加强，不应操之过急，以免发生不应有的损伤；原则上以循序渐进、个别对待和不引起疼痛为主［4，7］。

1.2 可在一定程度上预示术后患肢功能恢复情况在一定范围内，术前膝关节活动度越大，术后患肢关节功能恢复越好。影响术后膝关节活动度的因素包括：患者术前的膝关节活动度，关节内有无疤痕形成及患者对术后康复的依从性等。其中，患者手术前后的膝关节活动度呈正相关［10］。薛小华等［11］根据术前关节活动度（range ofmotion，ROM）将60例行单侧人工全膝关节置换术的患者分为两组（ROM＜90°者31例，ROM≥90°者29例），分别于手术前后评估两组患者的关节功能情况（包括膝关节ROM、最大屈膝度数及功能评分）；研究结果认为，在其他相关因素相同的条件下，术前膝关节活动度大的患者较术前活动度小的患者术后关节功能恢复效果更好。另有研究显示，患者术前通过适当关节活动度训练，可促进术后膝关节活动度满足日常生活和部分社会活动的需要［7］。

1.3 预防术后并发症的发生 通过术前膝关节主动、被动活动，可改善下肢或局部血液循环，能有效预防关节粘连或机化，降低术后一些早期并发症，如栓塞性事件（下肢静脉血栓、肺栓塞、脂肪栓塞和脑栓塞），假体相关性事件（脱位、假体不稳、伸膝装置异常等）以及感染性事件（浅表感染和深部感染）的发生率［7，12］。

1.4 减轻患者的心理应激 术前针对性地制定一套循序渐进的功能锻炼计划，并对患者进行肢体功能锻炼指导，可让患者预先了解整个康复锻炼过程，对术后要进行的强化功能锻炼有充分的心理准备，有助于减轻患者的不良心理情绪、增加对术后早日康复的信心；同时，早期了解并参与整个治疗过程，可提高患者对术后康复训练的主动性和依从性［8，13-15］。研究发现，如果患者术前积极主动地配合肢体功能锻炼对改善术后的康复效果有一定的帮助，可促进患者主动参与功能锻炼、提高其自我效能，从而可有效预防因懈怠、疼痛、焦虑等情绪导致的锻炼依从性差，不能尽早、长期的进行康复锻炼等情况［16-17］。

1.5 有效缩短患者卧床时间，促进早期获得患肢的功能独立 陈红云等［18］通过对60例膝关节骨关节炎患者的研究发现，TKA术前4周开始进行肢体功能锻炼，能减轻患者术前的痛苦和心理负担、增强膝关节周围肌肉的力量，同时可促进患者术后早期下地活动及肢体功能恢复。早期功能锻炼可促进代谢，而运动代谢所产生的乳酸和腺苷可使肌肉组织及血管得到扩张，加快膝关节周围肌肉的血液循环、促进肌力快速恢复，使患者在术后可以更早地下地活动、尽快恢复肢体功能［19］。刘玮等［4］通过对40例膝关节骨关节炎患者的前瞻性研究发现，TKA术前8周开始肢体功能锻炼可有效提高患者术后的运动能力。

2 术前肢体功能锻炼的方法

术前功能锻炼需把握好时机和锻炼方法，在评估患者膝关节活动度及肌力的基础上，针对性地制定相应的锻炼计划［20］。

2.1 把握好术前肢体功能锻炼的时间节点 对于术前何时开始肢体功能锻炼，目前尚缺乏统一的时间节点。刘玮等［4］发现，术前8周开始肢体功能锻炼可使患者术后在步频、步速、步幅等行走功能方面有所提高。陈红云等［18］将60例需行TKA的门诊患者随机分为观察组和对照组各30例，观察组患者门诊随访时即进行术前功能锻炼，持续4周后入院行手术治疗，对照组则常规入院治疗，未行术前功能锻炼。结果显示，术后4周两组患者膝关节HSS（hospital for special surgery）评分均较术前显著提高，观察组（72.03± 6.23）提高程度优于对照组（67.10±5.69），差异有显著性（P＜0.05）。陈婉婉等［21］认为，术前15 d开展由专业康复训练护士指导的肢体功能锻炼可使患者在长时间的锻炼过程中充分理解动作要领及作用，使肌力及关节囊的柔韧性在术前就得到改善，明显降低了术后锻炼的不适感，改善了患者依从性，取得满意效果。有学者认为，术前6～8周开始进行下肢力量和活动度的训练能明显改善关节置换术后患者近期的关节功能［22］。也有研究报道仅在术前1天指导患者做股四头肌静力收缩运动、踝泵运动等［19，23］。可见，术前肢体功能锻炼对促进TKA患者术后康复有积极作用，但目前对于术前功能锻炼的开始时间和持续时间等尚无统一标准，有待开展进一步更大样本的临床研究。

2.2 重点锻炼股四头肌与腘绳肌 股四头肌是膝关节最为重要的伸膝控制肌群，在膝关节病变中，股四头肌萎缩最早、恢复最晚［8］。因此，术前肌肉锻炼应主要针对股四头肌，指导患者进行股四头肌不负重的功能锻炼，渐进地进行强化训练［18］。腘绳肌则是膝关节重要的屈膝控制肌，术前可指导患者通过等长收缩运动来锻炼腘绳肌［4，24］。通过锻炼患者患肢的屈伸肌，可以增加膝关节周围肌群的肌力与稳定性。

3 影响患者进行术前肢体功能锻炼的相关因素

3.1 术前疼痛程度 患者术前往往由于疼痛而不配合功能锻炼，从而导致功能康复不理想［13］。研究表明，TKA患者术前的疼痛程度及患肢功能与手术后的效果相关。因此术前可通过实施合理的镇痛方案帮助患者缓解疼痛，以提高术前肢体功能锻炼的效果，并促进患者预后改善［17］。

3.2 术前心理状态 患者术前不良的心理状态会降低肢体功能锻炼的依从性和配合度。很多患者对关节置换手术存在一定的疑虑和恐惧，对术后康复效果感到迷茫［8］。患者往往有手术意愿，但又因担心手术创伤过大、术后疼痛等而产生恐惧心理，从而不能很好地配合功能锻炼［7］。而术前合理的健康指导（包括术前肢体功能锻炼指导）可以有效降低TKA患者的焦虑情绪、减轻其心理负担，促进疾病康复［25］。

3.3 术前知识水平的差异 由于患者文化程度不同、对知识的需求不同，接受知识的能力也存在较大差异［26］。在肌力锻炼过程中，部分老年患者理解能力相对较差，对一些动作要领不能掌握。另外，由于肌肉等长收缩锻炼时，动作难以直接观察到，部分患者容易质疑其效果，甚至质疑锻炼方法的正确性［27］。术前应向患者普及功能锻炼相关知识，使患者能更好地配合治疗。

3.4 术前住院时间短 限于医疗资源有限、床位周转快等原因，功能锻炼往往仅限于住院期间开展；而患者一般在接受手术前1～2 d才安排入院，不仅锻炼时间短，而且患者掌握程度不一，容易造成锻炼效果欠佳［18］。因此对慢性病程患者应尽早介入，可将术前肢体功能锻炼提前到入院前。

4 术前肢体功能锻炼的效果评价

4.1 术后膝关节活动度 术后膝关节活动度对于评价膝关节功能有重要意义。关节术前活动度被认为是影响术后关节功能尤其是术后活动度的一个重要因素［28］。膝关节术前屈伸活动范围在一定程度上可以预测术后屈伸度［29］。研究显示，术前膝关节屈伸活动范围＞90°的患者较术前活动范围＜90°的患者术后康复效果更好［30］。汤舜銮等［20］基于60例AKT患者的随机对照研究显示，术后3个月时，早期康复干预组的膝关节功能评分（HSS）、膝关节活动度（ROM）均优于常规组［HSS评分：（14.9±2.2）vs（12.8±2.3），ROM：（119.2±4.5）vs（102.4±3.7）］。可见，通过有效的术前肢体功能锻炼，可以使患者膝关节的术前活动度增加，从而增加术后膝关节的屈伸范围，提高膝关节术后功能［30］。

4.2 患者满意度 指导患者开展功能锻炼的过程中强调医护患沟通、人性化服务，能体现护理队伍的良好职业形象和素质，增强患者的整体信任感［31］。当护士与患者达到有效沟通，协助患者逐步实现康复计划时，患者的满意度自然会得到提升［17］。术前对患者进行肌力增强和关节活动的锻炼，可建立共同参与型的护患关系模式，使医、护、患之间能进行有效沟通、建立信任感，促进患者积极参与康复锻炼，树立其信心，从而更好地配合治疗和锻炼，加快术后恢复进程［32］。有研究显示，在随访指导下进行4周患肢功能锻炼后再行手术治疗的患者，其满意度明显高于常规入院手术治疗的患者［18］。究其原因，可能由于前者更易于接受术后的康复锻炼方案，能更有效地掌握术后肢体功能锻炼的方法，从而确保了康复进程的顺利进展，促进患者膝关节功能得到最大限度的恢复，利于患者尽快生活自理、早日出院重返社会［33］。

5 小结

人工全膝关节置换术是目前治疗膝关节病变的最常用手术方式，可帮助患者缓解疼痛、改善关节功能、提高生活自理能力，是骨科领域最为成功的手术方法之一。在行TKA术患者的整个治疗过程中，有效、合理、恰当地开展功能锻炼是通往康复的必经之路。术前选择合适的时机和方法指导患者进行肢体功能锻炼，对术后患者肢体功能的早日恢复、生活质量的提高有积极促进作用。在临床实践中，还需进一步增强医护人员及患者对TKA术前肢体功能锻炼重要性的认识，同时仍需开展大规模随机对照研究，探索更加规范化、系统化、个性化的TKA术前肢体功能锻炼模式，以促进患者术后功能康复。

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R473.6

A

1009-8399（2017）02-0068-04

2016-05-03

赵小宁（1989—），女，本科，护士，主要从事临床护理。