结缔组织病合并急性呼吸窘迫综合征高龄患者1例护理

季瑞芬，梁 娜，唐春玲，刘 洋，薛 鹃，边 瓯

（沈阳军区总医院，沈阳 110840）

结缔组织病合并急性呼吸窘迫综合征高龄患者1例护理

季瑞芬，梁 娜，唐春玲，刘 洋，薛 鹃，边 瓯

（沈阳军区总医院，沈阳 110840）

结缔组织病；急性呼吸窘迫综合征；高龄；患者；激素治疗；营养；护理

急性呼吸窘迫综合征（actue respiratory distress syndrome，ARDS）是指由肺内外各种致病因素引起的全身炎症反应，导致急性、进行性缺氧性呼吸衰竭。临床表现为呼吸窘迫、进行性低氧血症，严重者并发多脏器功能衰竭甚至死亡，在高龄患者中发病率及死亡率极高［1］。沈阳军区总院呼吸科于2013年5月收治1例结缔组织病合并ARDS的高龄患者，经积极治疗、精心护理及营养支持，康复出院。出院后长期服用激素，随访至今病情稳定，现报道如下。

1 临床资料

1.1 基本资料 患者女，89岁，主诉3 d前因着凉出现低热，体温最高达37.5℃，伴咳嗽、咳痰，服用感冒退热冲剂及莫西沙星片后体温降至正常，但咳嗽、咳痰症状无明显缓解，逐渐出现周身不适、乏力、厌食症状。于2013年5月22日急诊入院。入院体温36.5℃，脉搏90次／min，血压90／55 mmHg，呼吸28次／min。观察患者精神萎靡、嗜睡、喘息，口唇发绀，呈半卧位。既往史：慢性支气管炎、冠心病、高血压、结缔组织病、风湿性多肌痛、巨细胞动脉炎。住院前口服甲泼尼龙片12 mg／d近1年。查体：双肺呼吸音弱，肺底可闻及湿啰音。右下肢肿胀明显（左侧大腿围27 cm，右侧大腿围30 cm），双侧足背动脉搏动一致。血糖2.0 mmol／L，心电图示：窦性心律，偶发房早。予吸氧5 L／min，测得血气：pH 7.42、PCO2为35.8 mmHg、PO2为47.2 mmHg。血液分析：白细胞计数9.2×109／L、中性粒细胞绝对数6.1×109／L、中性粒细胞百分比66.5%、血沉2 mm／h。Pro-BNP 4 021 pg／mL，降钙素原0.173 ng／mL，D-二聚体0.7μg／mL、凝血酶原时间14.6 s。APACHEⅡ评分25分，死亡风险44.67%。立即给予50%葡萄糖注射液40 m L静脉推注，然后持续补液及吸氧，急诊行相关检查。心脏彩超示：射血分数（EF）64%；肺CT示：双肺弥漫性间质改变；双下肢静脉超声示：右下肢深静脉血栓形成（股总、股浅及腘静脉未见血流显示）。诊断：肺纤维化合并感染，ARDS；右下肢深静脉血栓形成。

1.2 治疗及预后 患者入院后给予抗凝、抗生素及规范激素治疗。急性期应用大剂量甲泼尼龙激素静脉冲击，10 d后患者病情明显好转，序贯甲泼尼龙激素口服治疗。2013年7月9日复查肺CT，提示肺部浸润性病灶仅局限在双肺下野。双下肢静脉超声示：部分血栓溶解。患者治疗78 d后出院，之后定期复查相关指标。2014年5月5日再次复查双下肢静脉超声示：血栓全部溶解，停抗凝药物治疗，患者发病至今近4年，其间10余次住院调整治疗，其中3次因呼吸道感染入院，未再合并ARDS，随访至今病情稳定，目前可下地自行活动。

2 一般护理

2.1 心理护理 患者是有文化的军队离休干部，刚入院时十分焦虑，明确诊断后担心能否治愈、担心激素应用疗程长会产生较大不良反应等［2］。医务人员经常与患者沟通，让患者及家属了解病情及治疗方案，讲明激素应用的必要性及注意事项，有针对性地进行心理疏导，提供有效心理支持，出院时向患者交代清楚激素服用的剂量，嘱定期随访和复诊。

2.2 并发症观察及预防护理

2.2.1 病情观察及相关指标监测 给予持续心电监护及相关指标监测。急性期严密观察患者意识，监测生命体征、血氧饱和度、电解质、中心静脉压、尿量，监测心肺、肝肾功能及相关感染发生情况；定期进行相关检查，如血气分析、血液分析，监测血糖、血脂等。每周测量体重、监测血清蛋白和血红蛋白等营养指标。

2.2.2 胃肠道并发症预防及护理 注意观察患者消化系统不适症状，如有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻、胃潴留等。注意腹部保暖，保持营养液注入温度、速度适宜，严格手卫生。定期检查胃内残余量，如发生胃潴留，则暂停注食或延长注食间隔的时间；当患者体温升高时鼻饲液应酌情减量。如有腹泻，注意保护肛周皮肤，及时擦拭并涂赛肤润液体敷料保护。该例患者仅偶有上腹部不适，反酸、嗳气，给予胃黏膜保护剂、口服磷酸铝凝胶后，不适症状消失。且因急性期行大剂量激素冲击治疗，患者极易发生应激性溃疡，每次鼻饲前回抽胃液观察其颜色的变化，每周检查便潜血。治疗期间无应激性溃疡发生。

2.2.3 代谢并发症预防及护理 ①电解质紊乱。鼻饲患者易出现低钾。注意患者有无出现心率加快，表情疲倦、淡漠等低钾症状，定期监测电解质，给予长期口服枸橼酸钾。②血糖异常。激素治疗易引起糖代谢紊乱，引起高血糖等。急性期予合理应用胰岛素，保持患者血糖维持在理想水平。床旁监测血糖每周2次，患者应用激素至今已近4年，目前隔日口服甲泼尼龙12 mg，未发生高血糖。

2.2.4 胃管相关并发症预防及护理 ①胃管滑脱。使用透明贴膜固定胃管，粘贴防导管滑脱提示牌。患者鼻饲期间曾发生一次在睡眠状态下无意识拔出胃管，故在患者睡觉时为其带上防滑脱手套，通过采取有效措施，之后未再发生脱管情况。②堵管。保持胃管通畅，避免打折。保持鼻饲营养液粘度适宜，每次鼻饲后用30 m L温水冲洗胃管，应用佰通肠内营养输注泵持续泵入营养液时每隔4 h冲管1次，患者鼻饲48周末出现堵管现象。③感染。反流及误吸导致的吸入性肺炎是最严重的并发症，可危及患者生命，应加强照顾者的健康教育［3］。鼻饲管要固定牢并标记置入位置，翻身、吸痰等操作应在鼻饲前完成。每次鼻饲前检查胃管位置，观察是否有移位。鼻饲时及鼻饲后抬高床头45°，约30 min后可变换体位。腹胀者可应用西甲硅油及胃动力药物。经积极护理干预，患者未发生反流和误吸。

2.2.5 高血压预防及护理 每日监测血压变化，观察患者有无头晕、头痛等血压升高症状。因患者有高血压病史，每日遵医嘱予口服苯磺酸氨氯地平。治疗期间曾5次因情绪激动引起血压升高，应用短效降压药后血压恢复正常。

2.2.6 精神障碍预防及护理 提供良好睡眠环境，保证患者睡眠质量，及时处理精神异常情况。患者病重期间曾发生失眠、精神异常，如出现幻觉，遵医嘱给予右佐匹克隆1.5 mg、劳拉西泮0.5 mg，患者精神异常症状消失。

2.2.7 骨质疏松预防及护理 饮食方面注意钙的摄入，每日晒太阳半小时，适当活动。患者长期口服钙尔奇D及阿法骨化三醇。加强安全意识教育，防止跌倒后骨折。经积极防范，患者住院期间未发生跌倒及骨折。

3 营养护理

3.1 营养评估

由表3可知，西江桂、防城桂、印尼桂和越南桂同为Cassia型肉桂，它们的精油香气成分中桂皮醛含量占比均超过55%，香气感官以桂皮特征气味为主，有辣感。其中，西江桂和防城桂的原植物同为中国肉桂，两者的感官品质和香气成分非常接近，最主要的成分是桂皮醛和α-可巴烯。在西江桂精油中，桂皮醛和α-可巴烯的百分含量分别是56.584%和16.024%；而防城桂中分别是60.890%和12.451%。桂皮醛的香气偏辛辣，而α-可巴烯赋予的是木香和甜香。故两者均为典型的桂皮甜辣香气，而西江桂更偏甜，防城桂更偏辣。

3.1.1 营养状态评估 遵循先筛查后应用的原则，该患者入院时营养风险筛查NRS2002量表评分7分，包括疾病状态评分3分（APACHEⅡ评分＞10）、营养状态评分3分（BMI＜18.5）及年龄评分1分（≥70岁）。经评估认为该患者存在营养风险，需给予营养支持。

3.1.2 身体状况评估 患者女性、高龄，长期活动量少，消瘦；同时合并慢性心血管疾病、呼吸系统疾病、慢性心功能不全等，需限制液体入量。且患者处于危重症急性期，胃肠道处于应激反应状态，需要较高的热量。

3.1.3 胃肠道功能评估 评估患者有无恶心、呕吐、腹胀、消化道出血等症状，观察胃液颜色、性状、胃残留量，听诊肠鸣音、观察大便性状等。该例患者偶有反酸嗳气，无恶心呕吐、无腹胀、无消化道出血、肠鸣音无减弱。

3.1.4 吞咽功能评估 行洼田饮水试验：让患者饮30 m L常温水，观察全部饮完的情况及时间，判断患者吞咽功能。该例患者吞咽功能为Ⅳ级。

3.1.5 实验室检查指标 根据相关检查结果，患者入院时前白蛋白95 mg／dL，白蛋白29.5 g／L，血红蛋白102 g／L，血糖2.0 mmol／L。

3.2 营养干预

3.2.2 肠内营养与肠外营养的选择 患者入院时为危重症的急性期，根据病情选择肠外营养（parenteral nutrition，PN）联合肠内营养（enteral nutrition，EN），征得患者同意并签署知情同意书，给予中心静脉置管补液联合鼻饲肠内营养（tube feeding，TF）。

3.2.4 肠内营养配方的选择 患者无消化吸收功能障碍、无肠道动力障碍、无糖尿病史或应激性高血糖等，且心功能不全需要限制液体入量，因此遵医嘱选择具有高能配方的安素。安素肠内营养粉含有31种营养素，包括蛋白质、脂肪、碳水化合物及多种维生素矿物质，可满足患者全身每日所需，香草口味，患者欣然接受。

3.2.5 肠内营养时机的选择 危重患者APACHEⅡ评分＞10分，提示存在重度营养不良风险，需要营养支持。早期营养支持有助于危重患者的临床康复，一般在入院后24～72 h开始。危重患者的营养支持应在生命体征稳定的基础上进行。该例患者APACHEⅡ评分25分，入院后给予留置鼻胃管实施营养支持。

3.2.6 制定营养计划 老年人由于基础代谢率下降，加之活动量减少、机体功能减弱，对能量的需要量也相应减少。该例患者每日入量控制在2 000～2 500 m L，采用允许性低热量喂养原则，按20 kCal／（kg·d）开始给予，热量控制在1 500～1 800 kCal（40～50 kCal／kg，患者体重35 kg、BMI：15.6）（1 kCal＝4.185kJ）。根据患者心功能状况，制定个体化营养支持计划，每天设定合理的总入量，并监测24 h出入量。

3.2.7 营养计划的具体实施 采取肠外营养+肠内营养，给予鼻饲加肠内营养粉剂400 g。饮食原则：给予高热量、高维生素、清淡易消化营养丰富食物，多吃新鲜水果、蔬菜，少吃卷心菜和菠菜等，少喝咖啡，以防食物和饮品对抗凝药物浓度产生不利影响［2］。

3.2.7.1 急性期（第1周） 入院第1～3天：入量1 500 mL／d，PN（复方氨基酸+糖盐水+其他≈1 000 mL）+TF（米汤+肠内营养粉≈150 kCal分5次摄入，两餐间进水共约500 m L）。第4～7天：入量1 500 mL，PN（糖盐水+其他≈800 mL）+TF（家庭自制食糜+肠内营养粉≈300 kCal分5次摄入，两餐间进水共约700 mL）。患者进食后3 d出现轻微胃潴留，给予口服枸橼酸莫沙必利5 mg，3次／d。住院期间未出现高血糖反应。

3.2.7.2 稳定期（第2～4周） 每日入量控制在1 500 mL，按25～30 kCal／kg·d补充热量。摄入家庭自制膳食+肠内营养粉。监测白蛋白、氮平衡、血糖波动情况等；观察患者有无误吸、脱水或水肿、腹泻或便秘。观察皮肤弹性，每天听诊肠鸣音，测量胃残留量。

3.2.7.3 慢性期（第5周～2017年2月） 每日入量控制在1 200～1 500mL，按25～30 kCal／kg·d补充热量。摄入家庭自制膳食+肠内营养粉，监测前白蛋白、白蛋白、血糖波动情况等，观察项目与稳定期同。第48周患者吞咽功能恢复，予拔胃管，协助其自行经口进食，每日入量在1 200 m L左右至今（2017年2月）。目前患者每周摄入雅培肠内营养粉800 g，每天20勺，分4次摄入。近4年时间患者3次因呼吸道感染而入院，未再合并急性呼吸衰竭，营养支持1年后患者干体重39 kg，BMI达到并保持在17.3左右。

4 体会

营养状态是影响感染患者预后的重要因素［4-5］。营养支持的目的是纠正营养不良、改善肺功能，减少并发症，提高生存率、促进疾病康复。高龄患者往往合并多种慢性疾病，器官储备功能低下，危重时病情变化快，可相继引起多器官功能衰竭，增加病死率。该例患者原发疾病为结缔组织病，即已存在免疫功能失调，一旦发生感染，机体迅速处于致炎及高凝状态。且治疗中使用大量激素，亦会抑制炎症反应和免疫反应，降低机体防御功能，容易引起病毒、细菌等感染，或使体内隐性感染病灶扩散和播散［6］。因此，营养支持在疾病治疗及康复中起着至关重要的作用。同时要注意肠内营养及激素应用并发症的预防。

［1］RanieriVM，Rubenfeld GD，Thompson BT，etal.Acute respiratory distress syndrome：the Berlin Definition［J］.JAMA，2012，307（23）：2526-2533.

［2］黄健芳.肾病综合症患者糖皮质激素治疗的心理护理［J］.激光杂志，2013，33（6）：85.

［3］王兆琴.照顾者与老年人误吸发生的相关因素调查分析［J］.中华现代护理杂志，2008，14（11）：1278-1279.

［4］邓青南，王灿敏，孙杰，等.肠内和肠外营养支持在老年重症肺炎病人中的应用［J］.实用老年医学，2008，22（5）：371-373.

［5］汪志明，李国立，王震龙，等.肠内营养支持在胃癌伴幽门梗阻患者的应用［J］.医学研究生学报，2010，23（11）：1182-l183.

［6］Sathasivam S.Steroids and immunosuppressant drugs in myasthenia gravis［J］.Nat Clin Pract Neurol，2008，4（6）：317-327.

R473.56

B

1009-8399（2017）02-0089-03

2015-09-16

季瑞芬（1962—），女，副主任护师，本科，主要从事老年临床护理研究。

边 瓯（1971—），女，副主任医师，博士，主要从事老年疾病诊疗工作。

中国人民解放军总后勤部卫生部保健专项科研课题（编号：14bjz22）。